張曉琪，尚希福，朱晨，李國遠(yuǎn)，程鵬，倪喆，陳敏

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001)

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)手術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛并且最為成功的骨科手術(shù)方式之一[1]，廣泛用于治療各種髖關(guān)節(jié)疾患(股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等)。而直接前方入路(direct anterior approach，DAA)全髖關(guān)節(jié)置換具有經(jīng)肌肉間隙、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)[2-6]，同時常規(guī)不需要放置引流管[7]。但DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍是一種骨性手術(shù)，存在血液丟失及貧血的風(fēng)險。術(shù)后貧血依據(jù)情況需要進(jìn)行輸血糾正貧血，但輸血會帶來許多并發(fā)癥(例如發(fā)熱等輸血反應(yīng)、疾病傳播、感染等)[8]。減少或者避免輸血能夠減少或者阻止輸血并發(fā)癥的發(fā)生，同時能夠減少相關(guān)住院費(fèi)用、促進(jìn)患者快速康復(fù)、減少住院時間。目前有多種方法減少THA術(shù)后貧血和輸血事件的發(fā)生，術(shù)前預(yù)防使用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑，術(shù)中減少出血包括使用抗纖溶藥物以及維持灌注的低血壓狀態(tài)。氨甲環(huán)酸(tranexamicacid，TXA)作為一種人工合成的抗纖溶藥物，抑制纖溶酶和纖溶酶原同纖維蛋白結(jié)合，從而抑制纖維蛋白溶解，減少出血[9-11]。并且TXA在THA手術(shù)中能有效減少出血量及輸血比率，同時不會增加圍手術(shù)期靜脈血栓形成風(fēng)險[12]。本研究的目的就是對DAA入路的THA手術(shù)局部用藥和靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸兩種給藥方式的效果及安全性進(jìn)行分析和比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月到2021年1月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科行初次單側(cè)THA的患者共計(jì)50例，其中單純局部關(guān)節(jié)腔保留注射組25例，靜脈滴注+關(guān)節(jié)腔保留注射組25例。所有患者在入院后完成術(shù)前評估，完善凝血功能檢查及雙下肢動靜脈B超檢查，排除凝血功能異常及術(shù)前血栓病患。納入標(biāo)準(zhǔn)為：第一診斷為股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(dysplasia developmental of hip，DDH)等行初次單側(cè)生物型THA患者；術(shù)前凝血指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ期雙側(cè)THA患者；既往有嚴(yán)重心臟疾患、慢性腎功能不全、術(shù)前凝血功能異常、下肢深靜脈血栓或血管手術(shù)病史；因骨質(zhì)疏松使用骨水泥固定假體。

1.2 治療方法 所有納入研究的患者均接受全身麻醉的側(cè)臥位DAA入路單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，均使用生物型全髖關(guān)節(jié)假體，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。手術(shù)切口起自髂前上棘外下各2 cm，指向腓骨小頭做縱行切口，止于大轉(zhuǎn)子下緣斜坡處。逐層切開皮膚和皮下組織，在闊筋膜張肌表面切開筋膜層，將闊筋膜張肌向外牽拉并經(jīng)其與縫匠肌間隙進(jìn)入，將旋股外側(cè)動脈升支結(jié)扎，顯露關(guān)節(jié)囊并予切開；處理髖臼周圍的盂唇和增生骨贅，打磨髖臼后安裝合適大小髖臼假體；股骨側(cè)適當(dāng)松解部分外旋肌群并顯露股骨近端，開口并擴(kuò)髓，植入合適大小股骨柄假體，安裝股骨頭；復(fù)位髖關(guān)節(jié)并且大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查無明顯活動性出血的情況下關(guān)閉切口。關(guān)節(jié)腔保留注射組氨甲環(huán)酸的用量為1 g(10 mL)；術(shù)前靜滴+局部聯(lián)合組氨甲環(huán)酸的使用劑量為切開皮膚前靜脈滴注完1 g(10 mL)，而后在關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)保留注射1 g(10 mL)。所有患者在手術(shù)后常規(guī)不放置切口引流管，并且在術(shù)后6 h開始使用低分子肝素或者利伐沙班抗凝預(yù)防血栓治療，術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒之后就可以開始在床邊進(jìn)行站立訓(xùn)練和如廁。

1.3 數(shù)據(jù)收集 本研究回顧性收集了兩組患者的性別、年齡、術(shù)前凝血功能、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、術(shù)前紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)，以及術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞比容(術(shù)后第1天及第3天)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、切口愈合情況，并對所有患者進(jìn)行隨訪記錄并對術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評分。

2 結(jié) 果

所有患者的術(shù)后切口均一期愈合，無感染形成(淺表或深部)、無明顯滲出及局部腫脹形成。兩組患者的一般資料及術(shù)前凝血時間、活化部分凝血時間、D二聚體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，術(shù)中出血量、術(shù)后1 d和3 d的血紅蛋白量以及紅細(xì)胞比容、術(shù)后VAS評分、術(shù)后6個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。兩組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達(dá)到100%(Harris評分80分以上為優(yōu)良)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料及凝血功能指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料

3 討 論

THA手術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛并且最為成功的骨科手術(shù)方式之一，廣泛應(yīng)用于治療各種髖關(guān)節(jié)疾患。在通過手術(shù)治療解決患者疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能的同時，圍手術(shù)期顯性及隱性失血是其必須要面對的主要問題之一，并且該問題同時會影響到THA術(shù)后患者的疼痛、康復(fù)及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，最終會影響患者的滿意度。DAA入路的THA具有經(jīng)肌肉間隙不損傷肌肉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，同時有文獻(xiàn)報(bào)道在有效結(jié)扎旋股外側(cè)動脈的升支、軟組織創(chuàng)面止血的情況下不放置引流管不會增加術(shù)后血腫的風(fēng)險[7]，但是仍然存在髖臼磨挫成形、截骨及清理骨贅等過程中骨性以及軟組織創(chuàng)面滲血、抗凝藥物的應(yīng)用造成隱性失血的問題。

TXA能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位強(qiáng)烈吸附，抑制纖溶酶和纖溶酶原同纖維蛋白結(jié)合，強(qiáng)烈抑制纖溶酶作用的纖維蛋白溶解，減少出血。因其能有效減少關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期失血、尤其是隱性失血，已經(jīng)作為首選藥物在臨床廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期血液管理和快速康復(fù)。因此，在臨床實(shí)際工作中仍然參照使用TXA作為減少圍手術(shù)期出血及進(jìn)一步減少輸血并發(fā)癥的首選藥物。在目前的文獻(xiàn)中已經(jīng)有相關(guān)研究報(bào)道TXA的不同使用途徑和使用時間在后外側(cè)入路的THA手術(shù)患者中對圍手術(shù)期失血量的影響，其有效性及安全性已經(jīng)得到充分證實(shí)，但是沒有相關(guān)的文獻(xiàn)研究表明在側(cè)臥位DAA入路的THA手術(shù)患者中是否需要靜脈+關(guān)節(jié)腔保留注射的方式來減少手術(shù)患者的圍手術(shù)期出血，從而減少或者避免輸血風(fēng)險，同時是否會因?yàn)榘奔篆h(huán)酸的疊加應(yīng)用增加圍手術(shù)期靜脈血栓形成的風(fēng)險。

本組病例中，兩組數(shù)據(jù)在術(shù)前的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均排除出/凝血疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析。兩組數(shù)據(jù)在術(shù)前Hb和Hct差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)上，在術(shù)后第1天和術(shù)后第3天的動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)兩組的Hb和Hct差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說兩組患者在單純局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸和聯(lián)合靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸方面無臨床差異。并且，兩組數(shù)據(jù)顯示在術(shù)前和術(shù)后VAS評分和Harris評分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明是否聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸無臨床差異，但值得一提的是在同一組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后的VAS評分和Harris評分進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，局部應(yīng)用組術(shù)前VAS評分(2.1±0.6)分、術(shù)后VAS評分(1.8±0.7)分，術(shù)前Harris評分(55.4±15.3)分、術(shù)后Harris評分(93.1±2.7)分；聯(lián)合組術(shù)前VAS評分(2.0±0.6)分、術(shù)后VAS評分(1.9±0.7)分，術(shù)前Harris評分(50.2±15.6)分、術(shù)后Harris評分(92.8±3.6)分，說明在改善患者疼痛和髖關(guān)節(jié)功能等方面，良好的圍手術(shù)期管理(鎮(zhèn)痛、減少失血、微創(chuàng)、康復(fù))不可或缺，其中包括氨甲環(huán)酸安全有效的應(yīng)用，這一觀點(diǎn)也在多篇文章中證實(shí)。同時，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后血腫形成或者深部感染的情況，表明氨甲環(huán)酸是否聯(lián)合應(yīng)用對于術(shù)后失血量無明顯相關(guān)性，這與DAA入路的優(yōu)點(diǎn)密不可分，該手術(shù)入路為真正微創(chuàng)的肌間隙入路，術(shù)中及術(shù)后出血量較少。

綜上所述，DAA入路的THA是一種真正意義上的微創(chuàng)入路，軟組織損傷小、術(shù)中及術(shù)后失血量少，同時結(jié)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸即可達(dá)到減少術(shù)后出血、改善術(shù)后疼痛以及減少血腫所致的感染風(fēng)險。本研究仍存在許多不足之處：(1)采取回顧性分析的方式，所獲得結(jié)果的證據(jù)等級要低于前瞻性隨機(jī)對照研究，這是本研究所存在的局限性因素之一；(2)沒有設(shè)立多劑量的對照組，后期的研究可以考慮采取大樣本、多劑量控制的對比性研究，從而獲得最佳使用劑量。