李亞麗，劉潔

西安高新醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710000

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，女性群體生活壓力增加，婦科疾病患病率增長(zhǎng)，使得不孕癥這種“現(xiàn)代病”的發(fā)生比例增加，不僅較大程度上影響婦女心理健康，還給家庭帶來經(jīng)濟(jì)和心理上的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。有研究顯示，女性不孕癥發(fā)生率為8%～17%，其中輸卵管導(dǎo)致的不孕因素占首位，發(fā)生率為所有不孕癥婦女的30%～35%，準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢性對(duì)于確定不孕原因有重要意義[2]。三維編碼對(duì)比增強(qiáng)子宮輸卵管超聲造影(3D-CCI-HyCoSy)作為一種新興的造影技術(shù)，可通過對(duì)比劑增強(qiáng)顯示輸卵管病變狀態(tài)，具有較高的可行性[3]。目前臨床將腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)作為評(píng)估輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能引起患者不適[4]。3D-CCI-HyCoSy通過將三維超聲與編碼對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)相結(jié)合，使得輸卵管腔呈現(xiàn)清晰的三維顯像，從而了解輸卵管畸形和病變情況，具有安全無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)[5]。本研究旨在探討3D-CCI-HyCoSy技術(shù)在不孕癥患者輸卵管病變?cè)\斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年10月在西安高新醫(yī)院接受治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的120例不孕癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被確診為不孕癥；(2)23～34歲；(3)不孕年限＞2年；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有急性性傳播疾病或生殖系統(tǒng)炎癥；(2)男方生育能力存在異常或性生活不和諧；(3)合并惡性腫瘤；(4)心、肺、腎功能存在明顯異常；(5)對(duì)本研究所用藥劑存在明顯禁忌證；(6)患者因精神疾病或其他原因無(wú)法配合本次研究。120例不孕癥患者年齡23～34歲，平均(27.19±3.16)歲；原發(fā)性不孕78例，繼發(fā)性不孕42例；所有患者在治療前均接受3D-CCI-HyCoSy檢查及腹腔鏡通液術(shù)檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行。

1.2 檢查方法(1)3D-CCI-HyCoSy檢查：通常于月經(jīng)干凈后3～5 d進(jìn)行3D-CCI-HyCoSy檢查，白帶清潔度[7]為Ⅱ度及以下，且參與檢查前3 d未發(fā)生性生活，檢查前30 min通過肌肉注射阿托品來緩解痙攣?；颊吲趴瞻螂啄蛞汉笥诖采掀教桑扇“螂捉厥?，將2～5 mL生理鹽水加熱后注射入氣囊內(nèi)，充盈宮腔后采用陰道超聲對(duì)宮腔內(nèi)黏連病變情況進(jìn)行觀察，使得宮角最佳暴露切面得以固定。抽回已注入宮腔的生理鹽水并切換至3D造影狀態(tài)，啟動(dòng)編碼對(duì)比增強(qiáng)模式，將3D-CCI-HyCoSy圖像調(diào)整至組織背景抑制狀態(tài)，通過造影管往宮腔內(nèi)推注15～20 mL造影劑，根據(jù)推注壓力調(diào)整推注速度，并實(shí)時(shí)關(guān)注輸卵管近遠(yuǎn)端和卵巢周邊移動(dòng)溢出狀況；對(duì)造影劑進(jìn)行推注的同時(shí)啟動(dòng)診斷儀內(nèi)計(jì)時(shí)器和圖像捕獲按鈕，對(duì)動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)保存，密切關(guān)注輸卵管及卵巢內(nèi)游離積液范圍和變化情況。造影檢查結(jié)束后需進(jìn)行30～60 min的觀察，必要時(shí)口服抗生素以防止感染。儀器為奧地利GE醫(yī)療公司生產(chǎn)的Voluson E8型多功能彩色多普勒超聲診斷儀及配套R(shí)IC5-9D寬頻D型腔內(nèi)三維容積造影探頭。(2)腹腔鏡通液術(shù)：一般在患者檢查后兩周內(nèi)進(jìn)行，需要給予患者全身麻醉并置入腹腔鏡對(duì)其盆腹腔進(jìn)行探查，觀察其雙側(cè)輸卵管形態(tài)、卵巢大小及盆腹腔積液狀況，并經(jīng)雙腔輸卵管造影導(dǎo)管注入10～20 mL亞甲藍(lán)，根據(jù)通染液對(duì)輸卵管通暢情況進(jìn)行判斷，腹腔鏡為德國(guó)Storz型內(nèi)鏡。

1.3 觀察指標(biāo)(1)輸卵管病變情況：通過腹腔鏡通液術(shù)檢測(cè)結(jié)果分析不孕癥患者輸卵管病變情況，主要包括通暢、通而不暢及阻塞。輸卵管通暢患者在注入亞甲藍(lán)后可在傘端大量溢出；輸卵管通而不暢患者在推注亞甲藍(lán)時(shí)有輕微阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部并加壓可見少量亞甲藍(lán)從傘端溢出；輸卵管阻塞患者可在推注亞甲藍(lán)時(shí)出現(xiàn)阻力增大甚至反流的情況，子宮張力較高，可見部分輸卵管膨大，傘端無(wú)亞甲藍(lán)溢出[8]。(2)采用Kappa檢驗(yàn)分析3D-CCI-HyCoSy檢查診斷不孕癥患者輸卵管病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率：根據(jù)3D-CCI-HyCoSy圖像顯示結(jié)果將輸卵管病變分為通暢、通而不暢及阻塞。輸卵管通暢患者宮腔光潔平整，在注入造影劑后可見輸卵管全程顯影，行走自然、管徑平滑，造影劑至傘端呈反射狀溢入盆腔，隨后均勻彌散，卵巢周邊可見造影劑環(huán)繞；通而不暢患者在造影劑注入后在宮腔內(nèi)流動(dòng)較為緩慢，輸卵管顯影可觀察到不連續(xù)且呈結(jié)節(jié)狀增粗或局部纖細(xì)，行走呈明顯迂曲，傘端部分造影劑溢出，盆腔內(nèi)有少量造影劑彌散；阻塞患者注入造影劑后宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管未見顯影或僅有某段顯影，有顯影部分呈僵硬、盤曲狀態(tài)，管壁不光整，造影劑未從輸卵管傘端溢出，卵巢周邊無(wú)造影劑回聲[9]。(3)兩種方式檢測(cè)后患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：將患者不良反應(yīng)分為無(wú)反應(yīng)、輕度反應(yīng)(下腹墜痛伴有惡心)、中度反應(yīng)(明顯疼痛，但尚在耐受范圍，伴有惡心、嘔吐)、重度反應(yīng)(痛感較重、臉色蒼白、脈搏減慢、血壓下降并伴有惡心嘔吐)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，一致性采取Kappa檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥患者輸卵管病變情況120例患者共240條輸卵管，經(jīng)腹腔鏡通液術(shù)檢查后發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢、通而不暢、阻塞發(fā)生率分別為18.33%(22/120)、41.67%(50/120)、40.00%(48/120)，其中通而不暢及阻塞發(fā)生位置主要以傘部為主，發(fā)生率分別為50.00%(25/50)、56.25%(27/48)，見表1。

表1 不孕癥患者輸卵管病變情況

2.2 3D-CCI-HyCoSy診斷不孕癥患者輸卵管病變的一致性3D-CCI-HyCoSy診斷不孕癥患者輸卵管通而不暢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為92.00%、95.71%、94.17%，與腹腔鏡通液術(shù)檢測(cè)結(jié)果的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.880；3D-CCI-HyCoSy診斷不孕癥患者輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為93.75%、97.22%、95.83%，與腹腔鏡通液術(shù)檢測(cè)結(jié)果的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.913，見表2、表3。3D-CCI-HyCoSy顯示患者輸卵管通而不暢及阻塞圖像見圖1、圖2。

表3 3D-CCI-HyCoSy診斷不孕癥患者輸卵管病變的效能

圖1 輸卵管單側(cè)通而不暢3D-CCI-HyCoSy顯示圖像

圖2 輸卵管傘部雙側(cè)阻塞3D-CCI-HyCoSy顯示圖像

表2 3D-CCI-HyCoSy診斷不孕癥患者輸卵管病變的一致性(例)

2.3 兩種方式檢查患者后的不良反應(yīng)嚴(yán)重情況比較3D-CCI-HyCoSy檢測(cè)方式不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.83%，明顯低于腹腔鏡通液術(shù)的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.747，P=0.029＜0.05)，見表4。

表4 兩種方式應(yīng)檢查患者后不良反應(yīng)嚴(yán)重情況比較(例)

3 討論

輸卵管作為受精卵進(jìn)入子宮的關(guān)鍵部位，其通暢程度將直接影響期受孕的成功率，因此不孕婦女病情診斷的最初步驟是評(píng)估輸卵管通暢度[11]。自20世紀(jì)80年代開始，RICHIMAN等[12]首次將葡萄糖和右旋糖酐混合注入子宮腔及輸卵管腔內(nèi)，超聲造影技術(shù)逐漸應(yīng)用于輸卵管病變的評(píng)估。3D-CCI-HyCoSy可通過獲得微泡信息來觀察造影劑途經(jīng)宮腔、輸卵管及傘端溢出彌散至盆腔的全過程，使得信息量顯著增加，是一種具有發(fā)展前景的篩查手段，但在臨床應(yīng)用尚還缺少相關(guān)研究來證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，120例患者共240條輸卵管，經(jīng)腹腔鏡通液術(shù)檢查后發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢、通而不暢、阻塞發(fā)生率分別為18.33%、41.67%、40.00%，其中通而不暢及阻塞發(fā)生位置主要以傘部為主，發(fā)生率分別為50.00%、56.25%，提示不孕癥患者中有較高的輸卵管病變發(fā)生率。輸卵管在拾撿、運(yùn)送精子、精子獲能、受精和受精卵早期發(fā)育等過程中均發(fā)揮關(guān)鍵效能，一旦輸卵管發(fā)生功能障礙或者阻塞，便有可能導(dǎo)致患者不孕。而輸卵管各部位中傘部黏膜較為薄弱，因?yàn)槠鋬?nèi)膜組織被破壞從而引起輸卵管僵硬或管腔變窄，進(jìn)而導(dǎo)致傘端黏連，拾卵功能異常造成患者不孕[13]。輸卵管通液術(shù)是多數(shù)基層醫(yī)院評(píng)價(jià)不孕癥患者輸卵管通暢性的首選方法，具有安全、簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低等特點(diǎn)，但吳尚青等[14]的研究認(rèn)為該方法作為有創(chuàng)操作，不僅會(huì)給患者帶來傷害，還會(huì)因?yàn)橹饔^性過高而帶來誤診。

3D-CCI-HyCoSy診斷不孕癥患者輸卵管通而不暢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為92.00%、95.71%、94.17%，與腹腔鏡通液術(shù)檢測(cè)結(jié)果的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.880；3D-CCI-HyCoSy診斷不孕癥患者輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為93.75%、97.22%、95.83%，與腹腔鏡通液術(shù)檢測(cè)結(jié)果的一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.913，提示3D-CCI-HyCoSy對(duì)于診斷輸卵管通病變發(fā)生情況具有較高效能。三維超聲造影技術(shù)可通過獲得大量微泡信息來進(jìn)行多角度多平面旋轉(zhuǎn)圖像，進(jìn)而全方位對(duì)輸卵管進(jìn)行顯示，其觀察造影劑途經(jīng)宮腔、輸卵管并從傘端溢出彌散至盆腔的全過程，通而不暢側(cè)輸卵管因?yàn)榫植坷w細(xì)、狹窄、有黏液栓堵塞等原因使得溢出時(shí)間延長(zhǎng)[15]。且與常規(guī)二維超聲相比，可通過結(jié)合編碼對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)將對(duì)比劑回聲同周圍組織回聲區(qū)進(jìn)行區(qū)分，進(jìn)一步優(yōu)化超聲造影的應(yīng)用，避免受檢組織和造影劑對(duì)比效應(yīng)間的重疊現(xiàn)象，屏蔽周圍組織的寬帶超聲信號(hào)，僅顯示基于超聲造影劑微泡的諧波信號(hào)，通過獲取容積圖像以便在3D空間中評(píng)估輸卵管，從而為輸卵管走行、宮腔及管腔形狀的觀察提供便利[16]。

3D-CCI-HyCoSy檢測(cè)方式不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.83%，顯著低于腹腔鏡通液術(shù)的33.33%，提示3D-CCI-HyCoSy檢測(cè)方式不會(huì)明顯增加患者不良反應(yīng)。全麻狀態(tài)下置鏡全面探查盆腔的腹腔鏡通液術(shù)，可能因?yàn)橛袆?chuàng)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)而引起相關(guān)并發(fā)癥[17]。而李偲琦等[18]的研究認(rèn)為，3D-CCI-HyCoSy只用注入造影劑而對(duì)患者輸卵管情況進(jìn)行探查，具有較高的安全性，不良反應(yīng)多為輕微，一般患者可耐受，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，不孕癥患者輸卵管傘端部位多發(fā)生通而不暢、阻塞等病變，通過3D-CCI-HyCoSy對(duì)其輸卵管病變情況進(jìn)行評(píng)估可獲得較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，值得臨床推廣。