鐘小芳，王霞紅，楊悅旻，張 琳，徐先明

(1.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院,上海 201800;2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080;3.上海市普陀區(qū)婦幼保健院，上海 200060)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)在我國的發(fā)病率約為17%，導致孕婦體重快速增加，剖宮產(chǎn)風險增加，并增加了巨大兒和新生兒低血糖發(fā)病率。經(jīng)醫(yī)學營養(yǎng)治療后，90%以上的GDM孕婦能有效控制血糖，保證胎兒的正常發(fā)育，達到胎兒適宜的出生體重，分娩效果良好。然而，在GDM的醫(yī)學營養(yǎng)治療中，很大一部分孕婦，尤其是妊娠后期，存在明顯的饑餓感，導致食物攝入量和熱能攝入增加，導致醫(yī)學營養(yǎng)治療失敗。本研究通過評估高纖復合膳食纖維在GDM醫(yī)學營養(yǎng)治療中的作用，了解高纖復合膳食纖維的臨床安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年1月上海三家醫(yī)院的GDM患者進行開放性隨機對照臨床觀察。入選標準：年齡25～35歲(單胎、頭胎)，孕24～28周診斷為GDM。排除標準：(1)糖尿病合并妊娠者。妊娠前空腹血糖≥7.0mmol/L，75g OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/L[1]；(2)因藥物濫用或精神因素導致觀察不能依從者；(3)未按研究方案服用藥者，漏服率≥20%；(4)用藥后無任何記錄者；(5)觀察期間因腹脹等原因不能堅持者,失訪者；(6)因各種原因妊娠終止者。按納入與排除標準，最終納入GDM患者120例。GDM的診斷標準參考IADPSG標準：采用75g口服葡萄糖耐量試驗，對孕24～28周的孕婦(至少空腹8h)進行GDM篩查，若有一個或多個血糖值達到或超過診斷標準：空腹血糖值(FBG)5.1mmol/L,餐后1h血糖值10mmol/L,餐后2h血糖值(PBG)8.5mmol/L,則診斷為GDM。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 高纖復合膳食纖維粉(商品名：瑞康能,珠海市愛邁德生物)，18g/包(玉米纖維38.9%、小麥纖維19.4%，燕麥纖維38.9%、大豆纖維5.5%)，10包/盒。保質(zhì)期24個月，陰涼干燥避光儲存。

1.2.1 治療方案 對照組(60例)：嚴格按MNT標準餐調(diào)節(jié)飲食(由專業(yè)團隊統(tǒng)一制定)并記錄，調(diào)整生活方式，不使用任何影響血糖、血脂指標的藥物、保健食品。研究組(60例)：按MNT標準餐調(diào)節(jié)飲食，調(diào)整生活方式，使用高纖復合膳食纖維粉瑞康能，1包/次，每天2次，早晚餐前半小時服用，連續(xù)服用8周。服藥方法：加150mL開水攪拌均勻后服用，每次服用后再補充100mL以上液體。無合并用藥。

1.2.2 觀察項目與檢測時點 采用血糖儀(北京樂普診斷科技公司，型號：Poctor 900)檢測血糖(清晨未進食進水時空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血紅蛋白)，血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，高密度脂蛋白)、體重、飽腹感、排便情況，餐后血糖測算時間以第一口飯為起始點。檢測時點：基線期1周后入組；治療后第1、2、3、4、5、6、7、8周。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦的一般資料 研究組和對照組的干預前、干預4周、干預8周的HbA1c水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較

2.2 血糖變化情況 兩組孕婦干預前FBG比較，差異無統(tǒng)計學意義。干預后第1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周，研究組孕婦的空腹血糖均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組孕婦的初始2h血糖稍高于對照組，在干預第1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周,研究組餐后2h血糖值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組孕婦的血糖值比較

2.3 血脂變化情況 兩組孕婦干預前、干預4周、干預8周時，研究組的TC值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預前，研究組的TG值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預8周時研究組的TG值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組干預前HDL-C值比較差異無統(tǒng)計學意義，干預4周、8周時研究組孕婦的HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組干預前LDL水平高于對照組，干預4周、8周時LDL水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦干預前后血酯變化情況

2.4 孕期體重控制情況及新生兒結(jié)局 兩組孕婦的干預前體重及BMI無明顯差異，干預4周、8周時，研究組孕婦的體重、BMI均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組孕婦孕期體重控制情況以及新生兒結(jié)局對比

2.5 肝腎功能指標對比 兩組干預前AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預8周時，研究組的AST水平低于對照組，均位于正常參考范圍內(nèi)；研究組干預前、干預8周的ALT及SCr水平均低于對照組，干預至8周時，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均位于正常生理范圍內(nèi)。見表5。

表5 兩組孕婦肝腎功能指標對比

2.6 飽腹感情況及排便情況 干預1周、2周、3周后，研究組的適度飽腹感分別為81.67%、83.33%、90.00%，均高于80%，符合實驗預期；通過對研究組孕婦各個周期的糞便性狀的調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)4型(似臘腸或蛇，光滑柔軟)、5型(軟團邊緣清楚)糞便占比最多。

3 討 論

膳食纖維是“第七營養(yǎng)素”，與人體健康關(guān)系密切，添加高膳食纖維是治療GDM的基礎,也是有效的飲食控制手段。膳食纖維分為不溶性纖維素與可溶性纖維素，其共同點是都具有吸水、膨脹、包裹的作用，都是益生菌生長與發(fā)酵的基質(zhì)，不溶性纖維促進腸蠕動作用較強，可溶性纖維黏附作用較強，可延緩糖的吸收[1]。研究證實，膳食纖維是維持人體組織細胞對胰島素正常敏感性的重要因素之一[2-3]。攝入不足可導致糖尿病高發(fā)[4-5]。研究表明，增加膳食纖維攝入可降低糖尿病患者空腹血糖和糖化血紅蛋白水平[6]，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[7-8]。在藥物治療的基礎上，長期補充足量的膳食纖維可使部分T2DM患者對胰島素的敏感性恢復至正常水平，進而糾正糖代謝紊亂。燕麥中含有可溶性膳食纖維-β-葡聚糖，可溶性的燕麥纖維可降低26%GDM的發(fā)病危險。研究表明，攝入可溶性膳食纖維5～10g/d，可使血清膽固醇降低(5～10)%；每增加10g/d膳食纖維，或每日增加10g谷物中不溶性膳食纖維可使冠心病和2型糖尿病發(fā)病危險下降30%?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南》明確提出，糖尿病患者的膳食纖維攝入量應達到并超過健康人群的推薦攝入量，推薦量為25～30g/d。有資料顯示，我國糖代謝異常的孕婦膳食纖維量僅為正常需求的60%。

瑞康能(高纖復合膳食纖維粉)含膳食纖維高達9.5g/袋，每天1～2袋即可有效補充膳食纖維缺乏量。瑞康能中可溶性膳食纖維和不溶性膳食纖維按6∶4進行配比，更符合糖脂代謝異常、肥胖患者的需求。瑞康能由燕麥纖維、小麥纖維、大豆纖維、玉米纖維這四種谷、豆類膳食纖維按6∶4進行配比組成，比單一的膳食纖維素產(chǎn)品更能全面地滿足人體對不同膳食纖維的需求，符合《中國居民膳食指南2016》推薦食物多樣、谷類為主的膳食攝入原則。

既往研究表明,膳食纖維可改善糖尿病患者的血糖、血脂[9]。本研究結(jié)果顯示，高纖復合膳食纖維的干預可顯著改善GDM孕婦的血糖水平[10]，包括空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白。膳食纖維可延遲并減少碳水化合物在小腸部位的吸收，使得人體充分分泌胰島素；此外膳食纖維能在大腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，改善腸道菌群平衡，而且短鏈脂肪酸可增加胰島素的分泌[11]。攝入更多的總膳食纖維和不溶性膳食纖維可降低炎癥標志物水平從而降低糖尿病發(fā)生風險[12]?？扇苄陨攀忱w維通過延緩胃排空和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善葡萄糖和胰島素反應，并且可抑制胰島素分泌受限患者的餐后血糖升高[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組的TG、TC、LDL、HDL等血脂指標比較差異有統(tǒng)計學意義，表明高纖復合膳食纖維可改善孕婦的妊娠期血脂水平；膳食纖維組孕婦的孕期體重控制增重水平低于對照組，這與既往研究一致[14]。本研究結(jié)果提示，瑞康能增強孕婦的飽腹感，可能與以下因素有關(guān):(1)可溶性纖維在大腸中發(fā)酵產(chǎn)生胰高血糖素樣肽(GLP-1)和胃腸激素肽YY(PYY)，這兩種腸道激素在誘導飽腹感方面發(fā)揮作用。(2)膳食纖維可顯著降低能量攝入，攝入更多纖維的女性往往攝入更少的膳食脂肪。(3)膳食纖維可能降低膳食代謝能(ME)，即總能量減去糞便、尿液和可燃氣體損失的能量，隨著膳食纖維的增加，脂肪消化率減少，簡單碳水化合物的攝入量往往會減少。雖然膳食纖維是飲食中總熱量的一部分，但它對小腸的消化有很大的抵抗力，甚至在大腸中也有一定的抵抗力，從而潤滑大便，這也可解釋瑞康能組孕婦的大便性狀更軟滑的現(xiàn)象[15]。

高纖維飲食是GDM管理的一個重要組成部分，可改善血糖、血脂、體重等，并減少巨大兒發(fā)生率，并能提高GDM孕婦的飽腹感，改善糞便性狀。本研究只是局限于孕期GDM有或無添加膳食纖維，對于膳食纖維的添加時機以及添加數(shù)需更多的研究加以確定。