郭 曲,毛玉榮,林亞英,熊 暢,董若凡*,張振宇,莊永菊,許希中*

(1.江南大學附屬醫(yī)院婦科，無錫 214063；2.無錫市疾病預防控制中心，無錫 214000)

隨著2018年LACC臨床試驗結果的公布，經腹根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術被認為是不需保留生育功能的早期宮頸癌患者手術的首選術式，其中盆腔淋巴結切除術是手術的重要組成部分。系統(tǒng)淋巴結清掃能切除更多的淋巴結，但是易造成淋巴組織及淋巴回路的損傷，導致淋巴液滲漏積聚，從而引發(fā)盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫，增加患者的痛苦與治療負擔。宮頸癌盆腔淋巴結轉移有規(guī)律，宮旁閉孔淋巴結最易受累，髂血管周圍的淋巴結次之，腹股溝淋巴結轉移率較低[1],其中髂外末端淋巴結(以往稱之為腹股溝深淋巴結、旋髂節(jié)點淋巴結)的轉移率約占1%～2.4%，且孤立性轉移率極低(<1%)，極少發(fā)生跳躍式轉移[2]。因此，對于擬行手術治療的宮頸癌患者，選擇合適的病例保留髂外末端淋巴結是可行的。銅綠假單胞菌(PA-MSHA)注射液已在臨床上廣泛用于惡性腫瘤的輔助治療。已有研究表明，單獨使用PA-MSHA可減少宮頸癌[3]、乳腺癌[4]、甲狀腺癌[5]術后淋巴液生成，縮短置管引流時間。本文旨在探討保留髂外末端淋巴結聯合使用PA-MSHA對宮頸癌術后淋巴液引流、盆腔淋巴囊腫形成及下肢水腫發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取江南大學附屬醫(yī)院婦科2015年1月至2020年12月收治的160例宮頸癌患者?；颊呔懈涡宰訉m切除+盆腔淋巴清掃術，并由同一手術團隊完成。納入標準：(1)病理確診為宮頸浸潤癌；(2)FIGO 2018術前臨床分期Ⅰb～Ⅱa期；(3)患者均為初次治療，行QM-C型根治性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術+/-雙側輸卵管卵巢切除術。排除術前影像學檢查明確存在盆腔淋巴結轉移者、術中可疑盆腔淋巴結轉移或經快速冰凍病理明確存在盆腔淋巴結轉移者。

1.2 研究方法 將患者按有無使用PA-MSHA及不同盆腔淋巴結切除方式區(qū)組隨機分為四組，每組40例：觀察組1(保留髂外末端淋巴結)、對照組1(系統(tǒng)盆腔淋巴清掃術)、觀察組2(PA-MSHA+保留髂外末端淋巴結)、對照組2(PA-MSHA+系統(tǒng)盆腔淋巴清掃術)。未使用PA-MSHA組患者：手術操作完成后直接關腹；使用PA-MSHA組患者：手術操作完成后于閉孔窩、雙側髂血管區(qū)、盆底陰道殘端部位噴灑PA-MSHA注射液(商品名：萬特普安)10mL后再關腹。對照組行系統(tǒng)盆腔淋巴清掃術，切除圍繞髂血管分布的髂總、髂內和閉孔、髂外及髂外末端淋巴結，觀察組則保留髂外末端淋巴結。記錄各組術后1～7天引流量及引流時間，若盆腔引流量連續(xù)兩天<100mL，即可拔除引流管。

1.3 觀察指標 比較4組患者術后1～7天的引流量和置管時間，以及術后7天拔管率。分別在術后4周、8周行盆腔超聲或CT評價有疼痛、腫脹癥狀的盆腔淋巴囊腫形成情況(對于有中高危因素需補充放療的患者，在放療開始前進行)，并采用婦科癌癥淋巴水腫問卷(GCLQ)[6]調查問卷下肢水腫形成情況,以GCLQ總分4分為界區(qū)分患者是否患有下肢淋巴水腫。

2 結 果

2.1 患者的一般資料 4組患者的年齡、病理類型、術前臨床分期、術后病理分期、圍手術期血漿白蛋白水平等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 各組患者基線情況[n(%)]

2.2 四組患者淋巴引流量比較 與對照組比較，各觀察組術后第2～7天淋巴液引流量均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組2的淋巴引流量較觀察組1減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者淋巴液引流量比較

2.3 患者的宮頸癌術后引流時間、術后7天拔管率、盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫形成比較 觀察組1術后引流時間短于對照組1，術后7天拔管率高于對照組1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組2術后引流時間顯著短于對照組2，術后7天拔管率顯著高于對照組2，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。觀察組2術后引流時間較觀察組1縮短，術后7天拔管率高于觀察組1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。對照組2術后7天拔管率高于對照組1，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組的術后盆腔囊腫形成率均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，下肢水腫發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組2與觀察組1比較，盆腔囊腫形成率及下肢水腫發(fā)生率有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩對照組的盆腔囊腫形成率及下肢水腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

3 討 論

盆腔淋巴結清掃術是宮頸癌根治術中極其重要的組成部分，對于評價宮頸癌淋巴結轉移及評價預后有重要意義。根據LACC試驗結果，經腹入路被認為是宮頸癌手術的首選手術途徑，但因術中廣泛使用電刀等能量器械導致淋巴管閉合不完全，從而產生較多的淋巴引流液，引發(fā)盆腔淋巴囊腫及下肢水腫的形成。

宮頸癌根治術后淋巴囊腫的形成及下肢水腫的產生與手術造成淋巴循環(huán)系統(tǒng)的毀損密切相關。Todo等[7]研究均顯示，淋巴囊腫及下肢水腫的發(fā)生率均隨著盆腔淋巴結切除數目增多而升高(P<0.05)。髂外末端淋巴結為旋髂深靜脈至腹股溝韌帶之間沿髂外動靜脈分布的一組淋巴結，一般為2～6個，是盆腔淋巴結清掃術中最遠端最外側的淋巴結，因解剖位置特殊，切除過程中易損傷神經血管，費時費力。研究表明，切除此組淋巴結可增加宮頸癌[8]、子宮內膜癌[7]、卵巢癌[9]手術患者的下肢淋巴水腫和淋巴囊腫發(fā)生率。本研究發(fā)現，宮頸癌患者保留髂外血管末端淋巴結，術后淋巴液有所減少，置管引流時間縮短，術后7天拔管率升高(P<0.05)，且盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫發(fā)生率有所降低(P<0.05)。由此可見，早期宮頸癌患者行根治性子宮切除+盆腔淋巴清掃術中，保留髂外血管末端淋巴結可能將有助于減少術后盆腔淋巴囊腫和下肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

PA-MSHA通過增加免疫細胞在腫瘤微環(huán)境浸潤[10],逆轉腫瘤免疫逃逸[11],靶向性抑制表皮生長因子受體(epidermal growthfactor receptor,EGFR)信號通路[12],逆轉分子靶向藥物耐藥[13],提高化療藥物敏感性[14]等機制發(fā)揮抗腫瘤作用。研究表明，單獨使用PA-MSHA注射液可減少宮頸癌患者術后淋巴液生成[3]，這與本研究結果一致。對于早期宮頸癌患者，保留髂外血管末端淋巴結聯合使用PA-MSHA在減少淋巴液、縮短引流時間上效果更加顯著，其與化療藥物聯合應用還能控制腹水及胸水的產生[15-16]。本研究發(fā)現，使用PA-MSHA有降低下肢淋巴囊腫及下肢淋巴水腫的發(fā)生率的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能與兩者的作用機制有關：保留髂外末端淋巴結能減少淋巴結切除數，從而保護了淋巴回流的相對完整性，使淋巴液參與更有效的淋巴循環(huán)，相對增加了淋巴液的“去路”，是從源頭上減少淋巴液漏出，減輕局部淋巴循環(huán)的壓力，所以有利于控制下肢水腫和盆腔淋巴囊腫的形成。而PA-MSHA全身密布甘露糖敏感血凝菌毛，通過黏附作用[17]使創(chuàng)面與漿膜腔之間形成纖維化[18]，并通過刺激機體中性粒細胞、淋巴細胞的聚集以及促進大量內源性干擾素及生長因子的產生，加快小淋巴管的閉合,達到減少淋巴漏的目的[19]。循環(huán)產生的淋巴液只能被“堵”在原地，無路可走，加重了局部淋巴循環(huán)的壓力，因此PA-MSHA減少淋巴囊腫及下肢水腫的作用并不顯著。

綜上所述，保留髂外末端淋巴結聯合盆腔內注射PA-MSHA，可明顯減少早期宮頸癌患者術后盆腔引流量，縮短置管時間，還可減少盆腔淋巴囊腫及下肢淋巴水腫發(fā)生率。但本研究中PA-MSHA僅僅在術中一過性噴灑使用，關于其皮下注射方式能否改善患者淋巴液引流量及時間未進行探討。此外本研究樣本偏少，隨訪時間不長，且研究病種單一，有待擴大樣本量、延長隨訪時間，進一步研究保留髂外末端淋巴結聯合PA-MSHA液對其它婦癌手術(如子宮內膜癌及卵巢癌)患者清掃盆腔淋巴結術后盆腔淋巴囊腫及下肢水腫的影響。