嚴志勇，樊倩楠，蘇小虎，吳 浩，許 旭，陸 璇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223800)

目前肥胖已成為全球關(guān)注的嚴重公共衛(wèi)生問題，肥胖的發(fā)生率逐年提高，尤其是在中老年人及女性中，其發(fā)生率更高，預(yù)計到2025年，女性的肥胖率將超過21%[1]。相較于非肥胖患者，肥胖患者由于自身的生理特點與解剖特征，膈肌上抬，肺的順應(yīng)性下降，增加了腹腔鏡下子宮切除術(shù)中麻醉管理的難度[2-4]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，目前腹腔鏡下子宮切除術(shù)在臨床上廣泛開展，術(shù)中患者需保持頭低足高位，患者的腹腔內(nèi)需保持一定的CO2氣腹壓力(常選11～15 mmHg)，然而較高的CO2氣腹壓力會進一步造成膈肌上抬，使肺的順應(yīng)性下降[5-6]。目前，對于不同CO2氣腹壓力對老年肥胖患者全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)中生命體征及術(shù)后不良反應(yīng)的影響尚不明確[5-6]。因此，本研究選取108例行腹腔鏡下子宮切除的老年肥胖患者為研究對象，旨在尋找對老年肥胖患者腹腔鏡下子宮切除術(shù)中生命體征影響小及術(shù)后不良反應(yīng)少的CO2氣腹壓力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月至2021年10月于我院行腹腔鏡下子宮切除的老年肥胖患者108例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為L組和H組，每組54例。2組患者年齡、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級以及BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核后開展(倫19128)，患者或其授權(quán)委托人知情同意并自愿參加本研究。

表1 2組患者一般資料比較(n=54)

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡>60歲；②全身麻醉行腹腔鏡下子宮切除；③BMI為28～35 kg·m-2[5]；④手術(shù)時間>60 min。排除標準：①ASA分級>Ⅲ級；②對術(shù)中使用的麻醉藥物過敏；③術(shù)中大出血或中轉(zhuǎn)開腹；④術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療；⑤相關(guān)臨床資料不全。

1.3 麻醉方法

所有患者進入手術(shù)間后，使用Mindray BeneView T5型監(jiān)護儀(深圳邁瑞公司)常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈氧飽和度及呼氣末二氧化碳濃度等生命體征。所有患者的麻醉誘導(dǎo)方案：依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：YT191021)0.3 mg/kg+順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：191002BL)0.2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：11A05241)0.4 μg/kg，達到肌松條件后經(jīng)喉鏡引導(dǎo)行氣管導(dǎo)管插管(7#氣管導(dǎo)管)，插管深度為21 cm，固定導(dǎo)管后連接呼吸機，使用容量控制通氣方式通氣，潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率14次/分，吸呼比1∶2。麻醉維持藥物：1%丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：16QD1053)5.0 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：10A07131)0.01 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注+順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：191002BL)0.2 mg/kg持續(xù)靜脈泵注+七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：19100331)1%持續(xù)吸入，結(jié)合患者的生命體征變化情況和麻醉深度，調(diào)整麻醉維持藥物的用量。L組患者術(shù)中的CO2氣腹壓力為11 mmHg，H組患者術(shù)中的CO2氣腹壓力為15 mmHg。手術(shù)結(jié)束后送麻醉術(shù)后恢復(fù)室復(fù)蘇和拔除氣管導(dǎo)管，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后，由麻醉醫(yī)師護送返回病房。

1.4 觀察指標

比較2組患者在麻醉前(T1)、手術(shù)1 h(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)等時間點的酸堿值(pondus hydrogenii，pH)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)等數(shù)值；比較2組患者在氣管插管后氣腹建立前(T2)、T3以及T4等時間點的氣道峰壓(peak airway pressure，Ppeak)、氣道平臺壓(plateau airway pressure，Pplat)以及肺動態(tài)順應(yīng)性(pulmonary dynamic compliance，Cdyn)等指標。pH、PaO2及PaCO2根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果得出，Ppeak、Pplat及Cdyn等呼吸學(xué)指標根據(jù)呼吸機的相關(guān)監(jiān)測結(jié)果得出。比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、意識恢復(fù)時間、拔管時間以及蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包含蘇醒延遲(停用麻醉藥物2 h后患者的意識仍未恢復(fù))、低氧血癥、惡心嘔吐以及蘇醒期躁動等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間點血氣分析情況比較

2組患者在T1時間點的pH、PaO2以及PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在T3及T4時間點，L組患者的pH及PaO2高于H組，PaCO2低于H組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時間點血氣分析情況比較

2.2 2組患者不同時間點呼吸學(xué)指標比較

2組患者在T2及T4時間點的Ppeak、Pplat以及Cdyn比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在T3時間點，L組患者的Ppeak及Pplat低于H組，Cdyn高于H組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不同時間點呼吸學(xué)指標比較

2.3 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、意識恢復(fù)時間及拔管時間比較

2組患者的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；L組患者的意識恢復(fù)時間以及拔管時間均短于H組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、意識恢復(fù)時間及拔管時間比較

2.4 2組患者蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

L組患者蘇醒延遲及蘇醒期躁動的發(fā)生率低于H組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組患者低氧血癥及惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組患者蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=54，例(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)體位為Trendelenburg體位，有利于盆腔器官的暴露，國內(nèi)外的一系列研究表明，患者處于頭低足高位時，腹腔內(nèi)的壓力向上傳遞，使胸腔內(nèi)的壓力增高，氣腹壓力增高可壓迫膈肌向胸腔內(nèi)移位，引起肺泡無效腔增多、功能殘氣量降低、肺容量減少、肺的順應(yīng)性下降、呼吸道內(nèi)壓上升、呼吸道阻力增高，從而導(dǎo)致機體低氧和高碳酸血癥的發(fā)生[7-9]。肥胖是一種慢性的全身代謝性疾病，肥胖患者存在體脂增多及體脂分布異常的病理性改變。有研究指出，相較于非肥胖患者，肥胖患者在手術(shù)麻醉過程中更容易發(fā)生呼吸機急性肺損傷、氧合功能不良、肺不張、肺萎陷等不良反應(yīng)[10-13]。劉彬彬等[14]通過對全身麻醉下機械通氣建立人工氣腹后手術(shù)的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的肺不張程度較年輕患者重，這可能與膈肌受抑制的程度不同有關(guān)。因此，如何降低全身麻醉腹腔鏡下子宮切除老年肥胖患者低氧和高碳酸血癥的發(fā)生率，是麻醉醫(yī)生在全身麻醉過程中需重點關(guān)注的問題。氣管插管后機械通氣是全身麻醉過程中給患者提供呼吸支持的重要手段，良好的術(shù)中呼吸管理可降低患者低氧和高碳酸血癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，2組患者麻醉前的PH、PaO2及PaCO2無顯著差異，而在手術(shù)1 h以及手術(shù)結(jié)束時H組患者的pH及PaO2低于L組，PaCO2高于L組，表明隨著手術(shù)時間的延長，較高的CO2氣腹壓力會對患者的肺通氣和換氣功能造成不良影響。本研究結(jié)果還顯示，2組患者在氣管插管后氣腹建立前以及手術(shù)結(jié)束時的Ppeak、Pplat以及Cdyn無顯著差異，而在手術(shù)1 h時，H組患者Ppeak、Pplat明顯高于L組，Cdyn顯著低于L組，表明較高的CO2氣腹壓力可明顯增加呼吸道阻力和肺的做功，其不僅給術(shù)中呼吸道的麻醉管理帶來挑戰(zhàn)，還容易引發(fā)急性肺損傷。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時間以及術(shù)中出血量無顯著差異，表明較低的CO2氣腹壓力同樣可以滿足老年肥胖患者腹腔鏡下子宮切除的手術(shù)需求，不會增加手術(shù)操作難度。H組使用較高的CO2氣腹壓力，患者的意識恢復(fù)時間及氣管導(dǎo)管拔管時間較長，蘇醒延遲以及蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯增加，可能原因為較高的CO2氣腹壓力更容易導(dǎo)致CO2吸收入血，造成高碳酸血癥甚至是CO2麻醉，患者的意識未完全清醒而容易煩躁，影響其意識恢復(fù)、蘇醒與拔管時間[15]。

綜上，較低的CO2氣腹壓力(11 mmHg)同樣可以滿足老年肥胖患者腹腔鏡下子宮切除的手術(shù)需求，且患者術(shù)中的氧合能力及肺的順應(yīng)性更好，蘇醒期不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣。