胡 陽，陳 皓，鄧美超，張紅軍，屈一鳴，邵高海

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院脊柱外科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 402160)

青壯年脊柱骨折大多發(fā)生在胸腰椎區(qū)域，然而目前對于青壯年穩(wěn)定性胸腰椎壓縮性骨折的最佳治療方案仍存在爭議[1]。根據(jù)AO脊柱胸腰椎損傷分類系統(tǒng)，胸腰椎骨折可分為A型(壓縮損傷)、B型(張力帶損傷)和C型(移位損傷)。對于沒有神經(jīng)癥狀及后韌帶復(fù)合體完全損傷的A型壓縮性骨折，以常規(guī)保守治療為主，包括臥床休息、體位復(fù)位和佩戴支具[2-3]，但保守治療具有制動(dòng)時(shí)間長、護(hù)理難度大、疼痛緩解慢、功能改善差、生活質(zhì)量差等缺點(diǎn)[4]，給患者和家屬帶來諸多不便。且患者長期臥床易出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成甚至抑郁等并發(fā)癥[5-6]。有研究顯示，胸腰椎壓縮性骨折需要額外的手術(shù)來緩解持續(xù)性疼痛及避免脊柱后凸的進(jìn)展[3,7-8]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療脊柱骨折的安全性和有效性已被證實(shí)[9-11]，術(shù)中最常用的骨水泥填充材料是聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)。然而，PMMA有一定毒性，其放熱會對組織造成損傷，強(qiáng)度過高易致鄰近椎體骨折，并且其生物活性差、不可降解，可能與周圍骨結(jié)合不良，甚至出現(xiàn)骨水泥與骨界面松動(dòng)[12-13]。近年來，磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement,CPC)作為一種替代骨填充材料，克服了PMMA在臨床應(yīng)用中的部分缺點(diǎn)，其可在體內(nèi)逐漸硬化，具有一定的生物強(qiáng)度、良好的生物相容性和可降解性、低毒以及可刺激骨生長等特點(diǎn)[13-16]；此外，CPC聚合不會損傷周圍組織，也不易引起炎癥反應(yīng)。目前，已有相關(guān)研究證實(shí)了CPC強(qiáng)化治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的安全性和有效性[17-18]。然而，CPC強(qiáng)化治療青壯年胸腰椎壓縮性骨折的有效性尚不明確，仍需要進(jìn)一步探索[19-20]。因此，本研究前瞻性探討CPC強(qiáng)化治療青壯年胸腰椎壓縮性骨折的安全性和有效性，以期為臨床該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月至2020年10月我院收治的青壯年胸腰椎壓縮性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～50歲；②骨密度T值>-2.5；③經(jīng)X射線片、CT、MRI確定為胸腰椎單一節(jié)段新鮮壓縮性骨折；④椎體壓縮程度<1/2椎體高度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)脊髓損傷癥狀；②骨質(zhì)疏松性椎體骨折；③病理性骨折；④存在出血性疾病等凝血功能障礙或服用抗凝劑等；⑤患者拒絕本研究的治療方式。根據(jù)患者意愿分為觀察組38例和對照組40例，觀察組采用CPC強(qiáng)化治療，對照組采用傳統(tǒng)保守治療。2組患者在年齡、性別、骨密度T值、骨折節(jié)段、骨折AO分型、病程以及隨訪時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2019年科倫審115號)，所有患者均知情同意。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

觀察組：患者取俯臥位，胸前置枕墊保持過伸位，C型臂X射線下定位后常規(guī)消毒、鋪巾；于骨折椎體單側(cè)或雙側(cè)椎弓根附近予以1%利多卡因局部浸潤麻醉；C型臂X射線透視下經(jīng)皮穿刺，穿刺針頭進(jìn)入椎體前中1/3位置，正、側(cè)位透視確認(rèn)位置合適后建立椎弓根、椎體通道，導(dǎo)鉆擴(kuò)大手術(shù)通道。CPC的配制：將自固化CPC(上海瑞邦生物材料有限公司)與固化液混合(粉液比約為3∶1)，并注入少量非離子型碘造影劑碘海醇注射液，攪拌均勻，使其黏稠呈牙膏狀，推入加壓注射器。C型臂X射線透視下將CPC緩慢加壓注入骨折椎體內(nèi)，注意觀察CPC的擴(kuò)散和充填情況，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的生命體征(包括心率、血壓、呼吸、氧飽和度等)，并觀察疼痛程度；待骨水泥凝固后拔出工作通道，切口予以碘伏消毒，外蓋無菌敷料。術(shù)后患者改為腰背部墊枕仰臥，5～7 d后佩戴胸腰部矯形支具下床活動(dòng)。所有操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施。

對照組：患者需絕對臥硬板床休息6～8周，依據(jù)骨折節(jié)段墊合適的軟枕，給予適當(dāng)?shù)南祖?zhèn)痛及局部敷貼膏藥活血止痛，必要時(shí)予以復(fù)方氯唑沙宗片、鹽酸乙哌立松片松弛肌肉。腰背部疼痛好轉(zhuǎn)后患者可在床上進(jìn)行軸線翻身、4點(diǎn)支撐拱腰法鍛煉，以漸進(jìn)佩戴胸腰椎后伸型支具的腰背肌功能鍛煉為主，在助行器輔助下下床進(jìn)行恢復(fù)性活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院后通過電話或門診復(fù)查等方式隨訪12個(gè)月，觀察組出院后6個(gè)月有6例失訪，對照組有9例失訪。

比較2組患者治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)，比較2組患者治療前及治療后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月傷椎中線高度、傷椎后凸角(圖1),比較2組患者住院時(shí)間、返崗時(shí)間及治療后下肢靜脈血栓形成、便秘、抑郁癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。參照《中國精神疾病分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版修訂本的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評估2組患者治療前及治療后1個(gè)月抑郁程度，HAMD總分低于7分為無抑郁癥狀，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，高于24分為重度抑郁。

a:椎體前緣高度；b：椎體后緣高度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者住院時(shí)間、返崗時(shí)間、并發(fā)癥情況比較

觀察組住院時(shí)間、返崗時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組下肢靜脈血栓形成、便秘、抑郁癥等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。2組患者治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后1個(gè)月HAMD評分較對照組低(P<0.05)；觀察組治療后1個(gè)月HAMD評分較治療前降低(P<0.05)，而對照組治療后1個(gè)月HAMD評分較治療前升高(P<0.05)，見表4。

表2 患者住院時(shí)間、返崗時(shí)間比較

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表4 患者治療前后HAMD評分比較分)

2.2 患者VAS評分及ODI比較

2組患者治療前VAS評分及ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的VAS評分和ODI均較治療前降低，且觀察組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分及ODI均低于對照組，治療后12個(gè)月ODI低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5、6。

表5 患者治療前后VAS評分比較分)

表6 患者治療前后ODI比較

2.3 患者傷椎中線高度和傷椎后凸角比較

2組患者治療前及治療后1周、3個(gè)月傷椎中線高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組治療后6個(gè)月、12個(gè)月傷椎中線高度高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后12個(gè)月傷椎中線高度高于治療前，對照組治療后12個(gè)月傷椎中線高度低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。2組患者治療前、治療后1周傷椎后凸角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月傷椎后凸角均小于對照組(P<0.05)；觀察組治療后12個(gè)月傷椎后凸角小于治療前，對照組治療后12個(gè)月傷椎后凸角大于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表7 患者傷椎中線高度比較

表8 患者傷椎后凸角比較

2.4 典型病例

典型病例1:患者，女，43歲，因高墜傷致L1椎體壓縮性骨折(A1型)，采用CPC強(qiáng)化治療，術(shù)后1周X射線及CT平掃顯示，骨折椎體內(nèi)CPC填充效果滿意，與周圍骨組織相容性良好，未見滲漏；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，部分CPC明顯被周圍骨組織吸收、替代，并伴骨形成，傷椎骨折愈合良好(圖2)，隨訪期間未出現(xiàn)CPC滲漏、椎體再骨折、相鄰椎體骨折或后凸畸形加重等。

a、b:術(shù)后1周正側(cè)位X射線片；c、d：術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X射線片；e、f：術(shù)后1周橫斷位CT平掃；g、h：術(shù)后12個(gè)月橫斷位CT平掃

典型病例2:患者，男，29歲,車禍傷，術(shù)前X射線片、MRI、CT提示T11椎體壓縮性骨折(A1型)；骨折線主要累及椎體上終板，形成上緣楔形嵌壓骨折，前壁和側(cè)壁破損，采用CPC強(qiáng)化治療。術(shù)后3個(gè)月X射線、CT顯示：椎體內(nèi)CPC填充良好、穩(wěn)定存在，與周圍骨組織相容性良好；術(shù)后12個(gè)月CT示椎體前壁和側(cè)壁有明顯的骨形成(圖3)。

a、b：術(shù)前正側(cè)位X射線片；c：術(shù)前矢狀位MRI；d：術(shù)前矢狀位CT；e：術(shù)前橫斷位CT；f、g：術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X射線片；h、i：術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月橫斷位CT

3 討論

本研究結(jié)果表明，CPC強(qiáng)化治療青壯年胸腰椎壓縮性骨折患者在緩解疼痛和改善功能狀態(tài)方面比保守治療更有效，效果在治療后1周已經(jīng)優(yōu)于保守治療，在治療后3個(gè)月也明顯優(yōu)于保守治療。椎體壓縮性骨折引起的疼痛主要是由于力學(xué)改變后骨折的微動(dòng)[21-22]，在椎體骨折處注射CPC不僅可以增加一定的生物強(qiáng)度，減少組織受壓，而且可以通過穩(wěn)定椎體來減少微骨折的相對運(yùn)動(dòng)，因而可早期緩解疼痛。雖然注射的CPC在早期機(jī)械強(qiáng)度和抗剪切力較低，但其在椎體內(nèi)完全硬化后可以提供介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間的抗壓強(qiáng)度，滿足椎體的承重需求，改善椎體高度和形狀，使其在患者站立位或坐位生理壓縮負(fù)荷下保持不變[23-34]。下一步我們將深入CPC的生物力學(xué)研究，探索患者術(shù)后最理想的下床時(shí)間。

CPC強(qiáng)化椎體對于矯正和防止傷椎繼發(fā)性后凸畸形十分重要[22]。研究發(fā)現(xiàn)，骨折椎體經(jīng)CPC強(qiáng)化治療后，椎體高度及傷椎后凸角在后期隨訪過程中相對穩(wěn)定[19,25-26]。本研究中觀察組患者經(jīng)CPC強(qiáng)化治療后12個(gè)月，傷椎未出現(xiàn)繼發(fā)的椎體塌陷及后凸畸形加重；而對照組治療后12個(gè)月，傷椎高度減小，傷椎后凸角增大。研究顯示，胸腰椎壓縮性骨折保守治療遠(yuǎn)期易出現(xiàn)繼發(fā)性椎體高度丟失、后凸畸形加重，甚至遲發(fā)性神經(jīng)脊髓損傷等，從而增加了患者治療失敗和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此早期進(jìn)行CPC強(qiáng)化干預(yù)很有必要。本研究中觀察組僅有7例患者出現(xiàn)CPC滲漏(滲漏率為18.4%)，遠(yuǎn)低于其他研究[18-19,27]，這可能是本研究建立的注射通道較好，且把握了骨水泥推注的最佳時(shí)機(jī)、方法和速度，從而減少了骨水泥的滲漏。

本研究中觀察組患者住院時(shí)間明顯短于對照組，對照組患者住院時(shí)間過長有多方面因素，除了保守治療疼痛緩解慢而延長了住院時(shí)間外，還有部分患者以家屬護(hù)理和康復(fù)鍛煉不便等原因拒絕盡早出院或者轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步行康復(fù)理療。本研究中觀察組患者的返崗時(shí)間早于對照組，與以往研究結(jié)果一致[19-20]。原因可能為患者行CPC強(qiáng)化治療后，疼痛緩解和功能改善相比于保守治療更加迅速、有效，從而可實(shí)現(xiàn)早期下床和返崗。因此，在減輕家庭負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失方面，CPC強(qiáng)化可能是一種更理想的治療方法。

胸腰椎壓縮性骨折患者受腰背部疼痛以及長期臥床制動(dòng)的影響，易出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成、便秘、抑郁癥等并發(fā)癥[6,28-29]。本研究中觀察組下肢靜脈血栓形成、便秘和抑郁癥的發(fā)生率均低于對照組。保守治療并發(fā)癥發(fā)生率高不僅與患者長期臥床有關(guān)，還可能與患者在出院后未積極行下肢肌肉功能鍛煉和家屬護(hù)理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。長期臥床可致下肢肌肉缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致循環(huán)血容量減少、血液黏度增加、靜脈血流障礙，從而增加了下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；此外，長期臥床還會引起胃腸蠕動(dòng)緩慢，從而導(dǎo)致便秘。本研究中2組患者治療前抑郁程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接受CPC強(qiáng)化治療的患者抑郁程度在治療后1個(gè)月有明顯改善，且明顯優(yōu)于接受保守治療的患者，接受保守治療的患者抑郁程度在治療后1個(gè)月并未得到緩解，反而顯著加重。這可能是由于青壯年作為家庭和社會的主要?jiǎng)趧?dòng)力，胸腰椎壓縮性骨折后選擇保守治療可能面臨長期臥床和活動(dòng)受限的窘境，患者不僅要長期忍受身體上的痛苦，而且還面臨著巨大的精神壓力，再加上社交活動(dòng)減少，極易產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒，從而導(dǎo)致抑郁癥等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。因此，CPC強(qiáng)化治療青壯年胸腰椎壓縮性骨折對患者的社會功能和正常生活的快速恢復(fù)及減少傷后抑郁癥的發(fā)生具有重要意義。

CPC與骨組織具有良好的生物相容性，能在體內(nèi)降解，還具有骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)作用[14,30-31]。有研究指出，CPC具有納米/微米級大小的微孔結(jié)構(gòu)，其孔隙度為30%～50%，較高的孔隙度有利于生物液體的浸入，有助于骨對CPC的吸收和替代[13]。一項(xiàng)基于兔橈骨或股骨頭缺損模型的研究也表明，CPC能顯著促進(jìn)新骨的形成[32-33]。在Nakano等[18]和鄧美超等[27]的研究中均觀察到CPC被骨組織吸收、替代的跡象。本研究觀察組患者在治療后12個(gè)月行CT掃描發(fā)現(xiàn)，部分CPC被周圍骨組織吸收替代，轉(zhuǎn)化為新骨。因此，我們下一步計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將CT測量與組織形態(tài)計(jì)量學(xué)相關(guān)聯(lián)，研究骨-CPC界面的骨整合過程。

由于本研究是一項(xiàng)前瞻性的非隨機(jī)分組研究，患者的經(jīng)濟(jì)狀況、疼痛水平和疼痛耐受性可能會存在分組偏倚，影響研究結(jié)果；且本研究納入的是青壯年患者，樣本量較小，且有失訪患者，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此本研究尚存在一定的局限性。

綜上所述，CPC強(qiáng)化治療青壯年胸腰椎壓縮性骨折安全、有效，在緩解疼痛、改善功能、防止椎體高度丟失及后凸畸形加重的同時(shí)還能減少下肢靜脈血栓形成、便秘、抑郁癥等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間和返崗時(shí)間。本研究也觀察到椎體內(nèi)部分CPC被降解吸收、被新骨替代的現(xiàn)象，但仍需要長期隨訪、多中心和大樣本的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。