楊 帆，王 琛

(1.徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 徐州 221000；2.徐州市中心醫(yī)院CT室，江蘇 徐州 221000)

肺癌是導(dǎo)致人類死亡的重要惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2020年全球肺癌新發(fā)病例1 929萬，死亡996萬，且發(fā)病率和病死率急劇上升[1]。肺癌根據(jù)組織學(xué)分類可分為肺鱗癌、肺腺癌、肺腺鱗癌、小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞肺癌等，不同組織學(xué)類型的肺癌生物學(xué)行為有明顯差異，治療前明確其組織學(xué)類型對(duì)制定治療方案及評(píng)估預(yù)后有重要指導(dǎo)意義[2]。能譜計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)是一種臨床常用的肺癌診斷技術(shù)，對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)高度敏感，能客觀反映腫瘤的組織學(xué)特征[3-4]，可對(duì)0～140 kV不同參數(shù)產(chǎn)生的圖像進(jìn)行定量分析，能比常規(guī)CT提供更多參數(shù)，可為腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、腫瘤分級(jí)、良惡性腫瘤鑒別提供更多信息。螺旋CT具有多排探測(cè)器結(jié)構(gòu)，可在一次曝光后獲得多個(gè)層面的影像，便于了解疾病信息，在早期肺癌篩查中有一定的價(jià)值[5]。但能譜CT與螺旋CT對(duì)老年肺癌組織病理類型的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討?；诖?，本研究對(duì)89例老年肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床肺癌的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2020年4月徐州市第一人民醫(yī)院收治的89例老年肺癌患者的臨床資料，其中男56例，女33例；年齡為60～88歲，平均(68.15±6.76)歲，BMI為16.7～27.9 kg/m2，平均(22.53±2.61)kg/m2；腫瘤直徑為0.5～3 cm，平均(1.52±0.40)cm；吸煙史62例，其中吸煙指數(shù)(單日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))[6]≥400有40例，被動(dòng)吸煙暴露[7](累積接觸時(shí)間>1年)29例；哮喘41例，肺炎史23例，肺氣腫或慢性阻塞性肺疾病史42例，石棉暴露史20例，肺癌家族史18例，高血壓41例，冠心病22例，糖尿病36例。本研究經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202005-001)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②確診為肺癌[8]；③ 5年內(nèi)無腫瘤疾病史；④實(shí)施能譜CT和螺旋CT檢查，且2項(xiàng)檢查間隔時(shí)間在1周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺炎等肺部疾??；②檢查前已接受治療；③嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙；④對(duì)碘造影劑過敏；⑤妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 能譜CT檢查方法 采用西門子Siemens Somatom Definition Flash能譜CT進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，先對(duì)整個(gè)胸部進(jìn)行常規(guī)CT平掃，掃描范圍由胸廓入口至腎上極水平，掃描前指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練，囑患者屏住呼吸一次性完成常規(guī)CT平掃。增強(qiáng)掃描：掃描前采用2060-Touch自動(dòng)高壓注射器經(jīng)肘或者手背靜脈注射75 mL碘海醇對(duì)比劑(300 mgI/mL)，注射速度3.5 mL/s，再常規(guī)注射生理鹽水30 mL。參數(shù)設(shè)置：球管A，100 kV、89 mA；球管B，100 kV、76 mA；掃描時(shí)間8.87 s、路由時(shí)間0.28 s、延遲7 s、層厚5.0 mm、螺距0.55 mm。將掃描數(shù)據(jù)分別傳入專用雙能掃描軟件，選擇Lung Nodules模式處理，得到點(diǎn)分布圖像后選取病灶橫斷面的最大層面及上下鄰近層面，注意避開血管、鈣化部位、空洞及壞死組織等；若病灶過小則需放大測(cè)量。測(cè)量病灶碘濃度(iodine concentration,IC)及同層主動(dòng)脈IC，定義為標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)，獲得動(dòng)脈期Overlay值、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normalized iodine concentration,NIC)、主動(dòng)脈IC，靜脈期Overlay值、主動(dòng)脈IC、NIC，兩期測(cè)量位置應(yīng)盡量保持在同一個(gè)平面上。

1.2.2 螺旋CT檢查方法 患者采用美國通用GE Light Speed 16排螺旋CT機(jī)檢查，參數(shù)設(shè)置：電流25 mA、電壓120 kV、層厚7.5 mm、螺距1.374∶1，強(qiáng)化掃描參數(shù)：電流220 mA、電壓120 kV、層厚5.0mm、螺距1.374∶1。將掃描檢查獲取的圖像傳至系統(tǒng)工作站采用多平面重組等技術(shù)進(jìn)行后處理。

1.2.3 影像分析 影像圖片分別由2名具有10年工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片、分析，能譜CT和螺旋CT診斷醫(yī)師僅觀察一種影像圖片，聯(lián)合診斷同時(shí)分析能譜CT、螺旋CT兩種影像圖片，根據(jù)兩種影像綜合評(píng)判作出最終診斷結(jié)果，若有爭(zhēng)議則共同討論后處理。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并記錄所有患者肺癌穿刺組織或手術(shù)切除組織病理學(xué)診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)患者的肺癌組織學(xué)類型(小細(xì)胞肺癌、肺鱗癌、肺腺癌、大細(xì)胞肺癌)。統(tǒng)計(jì)肺腺癌和肺鱗癌患者的能譜CT參數(shù)和螺旋CT征象，比較能譜CT和螺旋CT對(duì)老年肺癌病理類型的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷結(jié)果

病理學(xué)診斷結(jié)果顯示，10例為肺鱗癌，78例為肺腺癌，1例為小細(xì)胞肺癌。

2.2 不同病理類型肺癌能譜CT參數(shù)比較

肺腺癌患者動(dòng)脈期Overlay值、靜脈期NIC均低于肺鱗癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肺腺癌患者動(dòng)脈期主動(dòng)脈IC、NIC及靜脈期Overlay值、主動(dòng)脈IC與肺鱗癌患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 肺腺癌與肺鱗癌患者能譜CT參數(shù)比較

2.3 不同病理類型肺癌螺旋CT征象比較

小細(xì)胞肺癌經(jīng)螺旋CT檢查顯示有分葉征、毛刺/棘突，邊緣光滑；肺鱗癌和肺腺癌經(jīng)螺旋CT檢查均顯示有分葉征、毛刺/棘突、胸膜凹陷征、血管連接征、空泡/空洞征。肺腺癌患者毛刺/棘突、胸膜凹陷征、血管連接征占比均高于肺鱗癌患者(P<0.05)，見表2。

表2 肺腺癌和肺鱗癌螺旋CT征象比較[例(%)]

2.4 能譜CT、螺旋CT診斷肺腺癌的效能

能譜CT診斷肺腺癌的靈敏度與螺旋CT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其特異度、準(zhǔn)確度、AUC均高于螺旋CT(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 能譜CT和螺旋CT診斷肺腺癌的效能分析

圖1 能譜CT和螺旋CT診斷肺腺癌的ROC曲線

2.5 典型病例

患者，男，73歲，2020年1月因“胸痛、咳痰、低熱4 d”入院，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主，無陣發(fā)性加劇，起初未引起重視，癥狀未見好轉(zhuǎn)，入院胸部常規(guī)CT示左肺團(tuán)塊狀影，性質(zhì)待查；能譜CT查體見左上肺病灶區(qū)動(dòng)脈期強(qiáng)化，增強(qiáng)可見左肺尖后段類圓形結(jié)節(jié)，直徑為1.18 cm，碘基圖示碘含量為1.3 mg/mL；螺旋CT查體示左肺尖支氣管腔內(nèi)不均勻結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后可見異常血管征、邊緣淺分葉毛刺征、胸膜凹陷征，病理證實(shí)為浸潤肺腺癌，見圖2。

a:能譜CT碘濃度值動(dòng)脈期；b:螺旋CT增強(qiáng)動(dòng)脈期

3 討論

肺癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍未完全闡述清楚。目前研究已證實(shí)，高齡、主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙史、肺部疾病史、石棉暴露史及腫瘤家族史等均是導(dǎo)致肺癌發(fā)病的高危因素[9]。病理學(xué)診斷是準(zhǔn)確評(píng)估肺癌組織類型的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢測(cè)[10]。影像學(xué)檢查是肺癌診斷的重要輔助手段，可為疾病診治提供重要的信息[11]。能譜CT和螺旋CT均是近年來用于輔助病理診斷的新型設(shè)備，且在肺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷方面的成效已得到認(rèn)可[12-13]，但是二者對(duì)老年肺癌患者病理類型的鑒別診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌患者能譜CT動(dòng)脈期Overlay值、靜脈期NIC均低于肺鱗癌患者，提示不同病理類型的患者能譜CT表現(xiàn)具有顯著差異。此外，能譜CT和螺旋CT鑒別診斷肺癌病理類型均有典型的影像學(xué)表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，肺腺癌患者毛刺/棘突、胸膜凹陷征、血管連接征占比均高于肺鱗癌患者，表明不同病理類型的老年肺癌患者螺旋CT檢查的主要表現(xiàn)不同，推測(cè)是由于肺癌的病理性質(zhì)可能會(huì)影響病灶的特征。能譜CT利用不同病灶密度對(duì)應(yīng)能量的衰減值不同，特異性反映不同組織的形態(tài)、密度、病灶邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，如毛刺、內(nèi)部通氣支氣管、邊緣磨玻璃密度影等肺癌典型表現(xiàn)，且能譜CT掃描能較好地顯示直徑較小的結(jié)節(jié)，在顯示微小鈣化病灶中有較大優(yōu)勢(shì)，可為臨床診斷肺癌提供可靠的依據(jù)[14]。螺旋CT可實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)掃描，還可利用工作站處理圖像，并根據(jù)圖像特征判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及肺癌的定位。Iyikesici等[15]研究顯示，行螺旋CT診斷肺癌高?；颊邥r(shí)可利用磨玻璃影、空泡征、小空洞征等典型表現(xiàn)判斷肺癌的發(fā)生情況，本研究結(jié)果與之一致，證實(shí)了螺旋CT征象在肺癌診斷中具有重要參考價(jià)值。因此，能譜CT和螺旋CT檢查均可應(yīng)用于肺癌的篩查診斷中。

本研究發(fā)現(xiàn)，能譜CT診斷肺腺癌的靈敏度與螺旋CT相當(dāng)，但其特異度、準(zhǔn)確度、AUC均高于螺旋CT，提示能譜CT對(duì)肺癌病理類型的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于螺旋CT。分析其原因可能為能譜CT對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊均有較高的診斷能力[16]，且本研究將CT增強(qiáng)掃描與能譜CT掃描相結(jié)合，更能準(zhǔn)確地鑒別不同病理性質(zhì)的肺小結(jié)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，螺旋CT診斷不同病理類型肺癌的部分征象差異不顯著，如分葉征、空洞等[17]。因此，采用能譜CT對(duì)肺癌病理類型進(jìn)行鑒別診斷更為理想。

綜上所述，不同病理類型肺癌的患者能譜CT及螺旋CT表現(xiàn)均有差異，且動(dòng)脈期Overlay值、靜脈期NIC也有明顯差異；但與螺旋CT相比，能譜CT對(duì)肺腺癌的診斷效能更高，優(yōu)勢(shì)更明顯。