成 杰，蔡 萍，劉 晨，羅浩然，曾 杰，程伊蓮，李曉明

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，重慶 400038)

胃癌的發(fā)病率和致死率占所有惡性腫瘤的第5位和第3位[1]，早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確分期、早治療對患者的預(yù)后有重要意義。CT作為胃癌主要的影像學(xué)檢查手段[2]，掃描前胃腔需充分?jǐn)U張以利于發(fā)現(xiàn)病灶及精準(zhǔn)分期。水作為常規(guī)陰性對比劑，可充分?jǐn)U張胃腔，但仍有部分患者配合差，且受重力的影響，仰臥位掃描時可能造成遠(yuǎn)端胃充盈不充分[3]，導(dǎo)致CT成像質(zhì)量差，因此亟需尋找一種患者接受度高、且能滿足檢查需求的對比劑。產(chǎn)氣粉在胃腸氣鋇雙重造影中可使胃腔充分伸展，副作用少[4]，且不受重力影響，仰臥位掃描可使胃各部充盈均勻[5]。目前，采用低張法對胃癌胃充盈的價值及術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性進(jìn)行評估已有報道[6-7]，然而關(guān)于水充盈與氣充盈對胃癌CT成像質(zhì)量的對照研究較少，還需進(jìn)一步探討。本研究通過比較水和氣體對比劑的CT成像質(zhì)量，探討產(chǎn)氣粉在胃癌中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入我院2018年1月至2019年10月行CT檢查的胃癌患者，按照使用的對比劑將患者分為水充盈組和氣充盈組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)切除后經(jīng)病理或胃鏡下活檢證實(shí)為胃癌；②無胃部放化療、全胃或胃大部切除等胃部治療史；③無青光眼、前列腺肥大、胃腸道梗阻、心動過速等CT掃描絕對禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮革胃、淋巴瘤以及其他炎癥導(dǎo)致的胃壁彌漫性增厚疾??；②胃潴留；③因呼吸運(yùn)動導(dǎo)致CT圖像偽影大，成像質(zhì)量差。最終納入303例胃癌患者，氣充盈組143例，水充盈組160例，其中男214例，女89例；年齡23～84歲。2組患者臨床資料見表1。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY2021087)。

表1 患者臨床資料比較[例(%)]

1.2 檢查方法

掃描前禁食6～8 h，肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg，觀察患者是否有口干、心跳加快、面色潮紅等不良反應(yīng)。氣充盈組：患者坐掃描床上，一次性口服產(chǎn)氣粉2包(6 g)，并給予10 mL純靜水；患者立即轉(zhuǎn)為仰臥位，減少氣體對賁門口的壓力，囑患者勿打嗝，并立即掃描腹部定位像，觀察胃腔充盈情況，若充盈不充分，則停止掃描，并在患者可耐受的情況下適當(dāng)補(bǔ)服產(chǎn)氣粉，使胃腔充分?jǐn)U張。水充盈組：掃描前10～15 min給予患者純凈水1 000 mL，然后進(jìn)行掃描。

采用西門子雙源CT行常規(guī)仰臥位掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，三維重建層厚1.5 mm。經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型碘對比劑(碘海醇)，根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整注射量(2 mL/kg)，濃度為300 mgI/mL，注射速率為3.5 mL/s，于注射后40 s、70 s行動脈期及靜脈期掃描。

1.3 胃壁厚度測量

由2名分別具有5年和8年腹部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評價，并比較2組患者圖像質(zhì)量評級。圖像質(zhì)量分級(圖1)：1級(好)，胃腔形態(tài)固定，胃壁伸展充分，無蠕動波；2級(較好)，胃腔形態(tài)較固定，胃壁伸展可，可見部分蠕動波；3級(差)，胃腔形態(tài)不固定，胃壁伸展差，蠕動波較多[6]。分別在靜脈期CT圖像上測量胃底、胃體及胃竇正常胃壁厚度(以5 mm為截斷值)，見圖2，并統(tǒng)計患者正常胃壁厚度(<5 mm)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；有序分類變量組間比較采用秩和檢驗(yàn)。2名醫(yī)師對CT圖像質(zhì)量評級的一致性評價采用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圖像質(zhì)量評級對比

2名醫(yī)師對水充盈組CT圖像質(zhì)量評級的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.71，氣充盈組為0.78。氣充盈組圖像質(zhì)量評級明顯優(yōu)于水充盈組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.979，P<0.001)，見表2。

表2 患者圖像質(zhì)量評級對比[例(%)]

2.2 患者正常胃壁厚度對比

通過對胃壁各部位正常胃壁厚度進(jìn)行測量發(fā)現(xiàn)，氣充盈組和水充盈組胃底、胃體及胃竇正常胃壁厚度(<5 mm)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

a：胃竇癌患者，氣充盈圖像質(zhì)量1級；b:胃竇癌患者，氣充盈圖像質(zhì)量2級；c:胃體癌患者，氣充盈圖像質(zhì)量3級

圖2 胃癌患者CT測量圖像

表3 患者正常胃壁厚度(<5 mm)對比[例(%)]

3 討論

胃是一個空腔臟器并有生理性蠕動，其形態(tài)和胃壁的厚度與胃充盈狀態(tài)有關(guān)。若胃擴(kuò)張不充分，則會造成胃壁假性增厚，與胃癌辨別較為困難[8]。因此，胃癌患者行CT檢查前，除肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿降低胃張力外，還可使用陰性對比劑(脂肪、水和氣體等)充分?jǐn)U張胃腔，使胃腔充盈以便觀察病灶，還可增強(qiáng)病變與正常胃壁之間的厚度對比。目前常用的對比劑是水，其操作方便且價格低廉，但存在以下弊端：①由于水快速通過上消化道，使胃腔充盈不佳；②中老年胃癌患者多伴有納差、惡心、嘔吐等癥狀，短時間內(nèi)難以口服足量水[9]；③當(dāng)病灶位于胃竇部時，胃竇擴(kuò)張受限，病灶與正常胃壁的圖像灰度相似，肉眼難以區(qū)分。因此，臨床亟需一種能夠替代水的對比劑。

產(chǎn)氣粉常用于消化道X射線檢查，溶于水后能產(chǎn)生大量的CO2使胃腔充分?jǐn)U張，且具有廉價、易排出等優(yōu)勢[10]。國內(nèi)外關(guān)于水和氣體對比劑對胃腔充盈程度的對比已有文獻(xiàn)報道。Park等[3]認(rèn)為CT檢查利用氣體對比劑充盈胃腔對胃癌T分期的評估優(yōu)于水對比劑。虛擬胃鏡是一種無創(chuàng)性檢查，經(jīng)過重建可生成高質(zhì)量3D圖像，清晰顯示胃黏膜褶皺等情況，與光學(xué)胃鏡圖像相似。有研究發(fā)現(xiàn)，利用氣體對比劑重建的虛擬胃鏡診斷早期胃癌可取得與光學(xué)胃鏡相似的效果，且虛擬胃鏡對胃癌的檢出率高達(dá)91.04%[7]。付佳等[6]研究發(fā)現(xiàn)，90%的胃癌患者口服產(chǎn)氣粉后圖像質(zhì)量均在2級及以上，表明氣體對比劑可以使胃腔充分?jǐn)U張，且成像質(zhì)量高，但該研究僅探討了胃癌氣充盈CT檢查的效果，并未與水充盈CT檢查進(jìn)行對比分析。

本研究按照圖像質(zhì)量主觀評價法，分別從胃腔形態(tài)、胃壁伸展及蠕動波3個方面來評價胃腔充盈程度，結(jié)果顯示，氣充盈組圖像質(zhì)量評級明顯優(yōu)于水充盈組。這可能是由于水的重力作用，水充盈組患者有大量水聚集在胃底，導(dǎo)致胃竇充盈不佳；且部分患者依從性差，未攝入足量水，導(dǎo)致胃充盈不充分，因而圖像質(zhì)量評級較差；而氣充盈組在CT掃描過程中能夠監(jiān)測患者的胃腔充盈狀態(tài)，且利用定位相可以直觀評估胃腔的充盈狀態(tài)，易被患者接受，為術(shù)前胃癌準(zhǔn)確分期奠定了基礎(chǔ)[11-12]。

本研究通過測量胃底、胃體、胃竇的正常胃壁厚度發(fā)現(xiàn)，氣充盈組患者胃底、胃體及胃竇正常胃壁厚度(<5 mm)比例均高于水充盈組，尤其是胃竇，氣充盈組患者胃竇正常胃壁厚度(<5 mm)占比顯著高于水充盈組，表明相對于水對比劑，氣體對比劑對胃底、胃體、胃竇的充分?jǐn)U張均有明顯優(yōu)勢，尤其是胃竇。這是由于行CT檢查時患者處于仰臥位，水因重力作用集中于胃內(nèi)解剖學(xué)較低位置，主要位于胃底、胃體，而胃竇處于相對較高的位置，水無法完全充盈，導(dǎo)致其擴(kuò)張不良；有研究建議胃癌患者采用右側(cè)臥位或者俯臥位行CT掃描[10]，可使胃竇處于低位，水可以充分?jǐn)U張胃竇。而氣體對比劑不受重力影響，可以彌漫且均勻地充盈整個胃腔，不受解剖學(xué)位置的影響。對于胃竇癌患者，胃竇充盈程度直接影響其分期的準(zhǔn)確性，胃竇充盈不佳則導(dǎo)致正常胃壁與腫瘤分界不清，從而影響臨床診斷及分期。對于早期胃癌患者，病變僅發(fā)生于胃黏膜及黏膜下層[13]，CT圖像上僅表現(xiàn)為胃壁輕度增厚，黏膜或黏膜下層可能出現(xiàn)異常強(qiáng)化[14]，若胃腔充盈較差，難以分辨病灶與正常胃壁，嚴(yán)重影響胃癌診斷的準(zhǔn)確性。因此，對于胃竇癌和早期胃癌患者，采用氣充盈能更好地區(qū)分病灶與正常胃壁。

本文存在以下局限性：①納入的病例來自單中心，未來將與其他中心進(jìn)行合作，搜集更多的病例資料以驗(yàn)證氣體對比劑對胃腔擴(kuò)張充盈的優(yōu)勢；②胃腔內(nèi)可能會產(chǎn)生氣液面?zhèn)斡?，主要是由于較大的密度差常會產(chǎn)生條狀偽影，但偽影的存在對胃癌的觀察并不一定有影響，有待后續(xù)進(jìn)一步研究；③未深入探討胃癌術(shù)前T分期是否與病理分期一致。

綜上所述，氣體對比劑CT成像簡單便捷，成像質(zhì)量高，可使胃壁充分?jǐn)U張，尤其是氣體對比劑對胃竇的充盈擴(kuò)張明顯優(yōu)于水對比劑，為胃癌術(shù)前準(zhǔn)確分期奠定了基礎(chǔ)。