譚 丹，徐 偉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，重慶 400037)

多發(fā)性骨創(chuàng)傷是骨創(chuàng)傷常見類型，具有病情嚴(yán)重、復(fù)雜及進(jìn)展迅速等特點，大部分患者需要接受手術(shù)治療才能痊愈[1]。行手術(shù)治療時需要進(jìn)行有效麻醉，常用的麻醉藥物(如丙泊酚)在麻醉過程中容易導(dǎo)致心率、血壓異常等不良反應(yīng)的發(fā)生，因此在手術(shù)過程中需要增加一定的輔助用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以起到快速鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，并降低心率、血壓異常等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。有研究表明，多發(fā)性骨創(chuàng)傷患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不理想不僅會影響手術(shù)順利進(jìn)行，還會造成部分患者術(shù)后發(fā)生慢性疼痛，甚至影響患者日?；顒覽2]。因此，在多發(fā)性骨創(chuàng)傷患者圍術(shù)期選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對其術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。地佐辛屬于阿片受體混合激動—拮抗劑，作用類似于嗎啡，具有較強的鎮(zhèn)痛效果，較少出現(xiàn)藥物依賴及呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。右美托咪定是特異性α2腎上腺素能受體激動劑，通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及催眠等作用，不會引起呼吸抑制[4]。地佐辛作為鎮(zhèn)痛藥物在各類手術(shù)中已廣泛運用，前期工作發(fā)現(xiàn)對于多發(fā)性骨創(chuàng)傷患者單獨使用地佐辛輔助鎮(zhèn)痛可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但藥效持續(xù)時間短，需反復(fù)給藥，不僅增加患者的經(jīng)濟及精神負(fù)擔(dān)，加大用量會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。研究顯示，右美托咪定聯(lián)合地佐辛應(yīng)用于宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)中可取得長期穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果[5-6]。目前尚未見在多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合地佐辛的報道，其應(yīng)用研究仍有待更多實踐論證，基于此，本研究將右美托咪定與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用于多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，旨在探究右美托咪定在多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，以期為該類患者提供更優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5～11月我院收治的多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)患者36例納入對照組，選取2019年12月至2020年5月我院收治的多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)患者38例納入觀察組。對照組36例，男23例，女13例，年齡33～61歲，平均(52.41±4.79)歲；觀察組38例，男22例，女16例，年齡32～62歲，平均(52.68±4.52)歲。2組患者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為多發(fā)性骨創(chuàng)傷；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級，且符合手術(shù)與麻醉指征；③無呼吸系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；②意識模糊且存在認(rèn)知功能障礙；③對本研究藥物存在禁忌證。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者術(shù)前6 h均常規(guī)禁食禁飲，手術(shù)時開放靜脈通路，觀察患者血壓、心率等。對照組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈滴注5 mg地佐辛(1 mL∶5 mg，批號：18112631)。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定，于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈滴注1 μg·kg-1·h-1鹽酸右美托咪定注射液(2 mL∶200 μg，批號：18092031)，麻醉10 min后，減少劑量至0.2～0.3 μg·kg-1·h-1，手術(shù)結(jié)束后停藥。

麻醉誘導(dǎo)方案：0.1%丙泊酚注射液(20 mL∶200 mg，批號：19104292-1)靜脈滴注，速率為2 mg·kg-1·h-1，加羅庫溴銨注射液(5 mL∶50 mg，批號：EA1908)靜脈滴注,速率為0.6 mg·kg-1·h-1，加枸櫞酸舒芬太尼注射液(1 mL∶50 μg，批號：1171102)靜脈緩慢推注，速率為0.15 μg·kg-1·h-1。麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管，根據(jù)手術(shù)需要可間斷性追加0.4～1.0 mg·kg-1丙泊酚持續(xù)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時的血壓與心率。記錄2組患者蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間。觀察2組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]評估2組患者的鎮(zhèn)靜情況：手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24 h由2名研究組成員在不知具體分組的情況下對患者進(jìn)行評估，清醒、躁動不安記1分；安靜、定向力良好記2分；進(jìn)入睡眠記3分；睡眠、刺激聽覺反應(yīng)敏感記4分；睡眠、刺激聽覺反應(yīng)遲緩記5分；深度睡眠、對呼叫無反應(yīng)記6分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分應(yīng)維持在2～4分，超過5分應(yīng)減少鎮(zhèn)靜藥物劑量或停藥。采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)[7]評估2組患者的鎮(zhèn)痛情況：手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24 h由2名研究組成員在不知具體分組的情況下對患者進(jìn)行評估，共10分，得分越高表示疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血壓與心率比較

麻醉前、手術(shù)結(jié)束時2組患者血壓及心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組血壓及心率比較

2.2 術(shù)后相關(guān)恢復(fù)時間比較

2組患者在蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后相關(guān)恢復(fù)時間比較

2.3 術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、NRS評分比較

與手術(shù)結(jié)束時比較，2組患者術(shù)后24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、NRS評分均降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高，NRS評分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、NRS 評分比較分)

2.4 不良反應(yīng)比較

2組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、心動過緩、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，但2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

多發(fā)性骨創(chuàng)傷主要采用手術(shù)治療，可以有效改善肢體功能障礙，而手術(shù)療效及安全性與麻醉效果密切相關(guān)[8-9]。麻醉鎮(zhèn)痛可以通過不同策略促使機體中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)可逆性功能性抑制，繼而達(dá)到短暫性痛覺喪失，確保無痛手術(shù)實施。而麻醉過程中不僅會產(chǎn)生無痛效應(yīng)，還會由于神經(jīng)系統(tǒng)抑制而影響機體生命體征，增加呼吸抑制等風(fēng)險。如全身麻醉方式中氣管插管策略對于患者呼吸道暢通、血流動力學(xué)管理及重要臟器灌注具有重要意義，然而氣管插管全身麻醉方式在進(jìn)行肌肉松弛、疼痛阻滯的操作過程中容易造成心率、血壓異常，嚴(yán)重者會導(dǎo)致心腦血管不良事件的發(fā)生[10-12]。因此，采用安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對穩(wěn)定患者全身麻醉期間的血壓、心率，避免患者出現(xiàn)躁動，降低麻醉風(fēng)險，保障圍術(shù)期患者生命安全等具有重要臨床意義。

目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物有舒芬太尼、嗎啡等阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果明顯，但不良反應(yīng)較多，容易造成呼吸抑制、血壓降低，在低血容量休克或嚴(yán)重創(chuàng)傷時表現(xiàn)更突出[13]。地佐辛屬于新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，也是一種混合激動—拮抗劑，其作用與嗎啡類似，但地佐辛無成癮性及呼吸抑制作用，因此臨床常用于圍術(shù)期或術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛[14-15]。但在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)麻醉加用地佐辛鎮(zhèn)痛停藥后患者疼痛復(fù)發(fā)情況較為常見，需要反復(fù)多次使用地佐辛予以鎮(zhèn)痛，這不但增加了醫(yī)療費用，且不良反應(yīng)發(fā)生率也一定程度上增高，因此需探索更優(yōu)的用藥方案。右美托咪定能夠減少麻醉劑量，降低呼吸抑制發(fā)生率，且具有較強的選擇性和內(nèi)在活性，起效快，半衰期短，代謝快，還能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，從而發(fā)揮穩(wěn)定血壓及心率的作用[16]。且有研究顯示，在腔鏡手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合地佐辛不僅能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且能減少術(shù)后地佐辛的使用頻率[17]。本研究使用右美托咪定聯(lián)合地佐辛，旨在藥物合理配伍，在保證減少麻醉劑量的同時提高安全性，幫助患者順利度過圍術(shù)期。有研究表示，右美托咪定與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用有利于保障患者平穩(wěn)蘇醒，縮短術(shù)后意識恢復(fù)時間[18]。本研究結(jié)果顯示，麻醉前、手術(shù)結(jié)束時2組患者血壓及心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定聯(lián)合地佐辛具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可以有效降低麻醉誘導(dǎo)期間心率、血壓，且術(shù)后心率、血壓可以逐漸恢復(fù)正常，對患者術(shù)后生命體征影響較?。?組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定聯(lián)合地佐辛對多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)后蘇醒時間、拔管時間及自主呼吸恢復(fù)時間影響較小，與上述研究結(jié)果一致。右美托咪定又稱為清醒鎮(zhèn)靜藥，患者可被外界刺激喚醒，服從指令操作，在刺激結(jié)束后進(jìn)入睡眠狀態(tài)，是理想的圍術(shù)期輔助鎮(zhèn)靜藥物[19-20]。本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)結(jié)束時比較，2組患者術(shù)后24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、NRS評分均降低；與對照組比較，觀察組患者手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高，NRS評分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定聯(lián)合地佐辛對多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好。右美托咪定聯(lián)合地佐辛的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好可能是由于右美托咪定可直接作用于藍(lán)斑α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)興奮性，起到催眠、鎮(zhèn)靜作用，與地佐辛配伍可發(fā)揮較強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。另外，本研究結(jié)果表示，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定聯(lián)合地佐辛在多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)后引起的不良反應(yīng)較小。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于多發(fā)性骨創(chuàng)傷手術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，對患者術(shù)后血壓及心率影響較小，不易產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后遺癥，可作為理想用藥配伍。