王偉 劉豐芹 賈方蘭

膿毒癥為一種由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，具有病死率高、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，且近年來(lái)其發(fā)病人數(shù)逐漸上升［1］。相關(guān)研究結(jié)果表明［2］，早期膿毒癥患者病死率隨確診時(shí)間延長(zhǎng)而提高。因此，臨床應(yīng)盡早對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)治療方案，以改善預(yù)后。以往臨床常采用細(xì)菌培養(yǎng)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行早期診斷評(píng)估，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，易延誤最佳治療時(shí)機(jī)［3］。相關(guān)研究表明［4］，血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）等指標(biāo)與膿毒癥病情具有密切關(guān)系，可用于評(píng)估預(yù)后情況。高敏心肌肌鈣蛋白T（High Sensitivity Troponin T，hs-TnT）為第五代心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，可有效反映膿毒癥患者心肌損傷程度［5］。本研究選取本院膿毒癥患者，旨在探討血清PCT、IL6、NT-proBNP 聯(lián)合hs-TnT 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取88 例2018年5月至2021年5月就診于東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院的膿毒癥患者作為研究組，其中男55例，女33 例，平均年齡（42.36±3.94）歲；體質(zhì)量指數(shù)平均（22.85±0.72）kg/m2；選取53 例同期健康體檢者為對(duì)照組，其中男32 例，女21 例，平均年齡（42.85±4.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)平均（23.08±0.76）kg/m2；另選取38 例同期內(nèi)毒素血癥患者作為非膿毒癥組，其中男23 例，女15 例，平均年齡（41.85±3.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)平均（22.78±0.64）kg/m2；根據(jù)快速器官衰竭（Quick sequential organ failure assessment，qSOFA）評(píng)分［6］對(duì)研究組患者病情程度進(jìn)行評(píng)估，其中qSOFA≥2 分為重癥組（n=36），qSOFA＜2 分為輕癥組（n=52）；三組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組均經(jīng)《2008 國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南）》［7］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；非膿毒癥組均經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診內(nèi)毒素血癥；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞24 h；發(fā)病至入ICU 時(shí)間＜24 h；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他免疫缺陷疾?。蝗朐呵伴L(zhǎng)期使用抗凝、激素類藥物；合并心血管、腎、肝及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。缓喜盒阅[瘤者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

研究組均給予美羅培南及痰熱清治療。美羅培南2 g+ 0.9%無(wú)菌生理鹽水100 mL 靜脈滴注，2 次/d；每次間隔8 小時(shí)。痰熱清20 mL+0.9%無(wú)菌生理鹽水250 mL 靜脈滴注，每日1 次；所有患者均連續(xù)治療2 周，根據(jù)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》［8］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

1.3.2 檢查方法

研究組采集入院24 h 內(nèi)外周靜脈血5 mL，非膿毒癥組、對(duì)照組采集空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心半徑10 cm、3 000 r/min 離心12 min后收集血清，-20℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組血清PCT、IL6 水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由九強(qiáng)及諾爾曼公司提供；采用電化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)兩組血清NT-proBNP 水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由德國(guó)產(chǎn)貝克曼公司提供；采用日本東芝產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)兩組血清hs-TnT 水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較入院時(shí)研究組、非膿毒癥組、對(duì)照組血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平。②比較入院時(shí)不同病情程度患者血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平及急性生理與慢性健康評(píng)分狀況Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分［9］，其中APACHEⅡ總分71 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重；序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）［10］評(píng)分總分24 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重。③分析上述血清指標(biāo)水平與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分相關(guān)性及對(duì)早期急診膿毒癥患者的診斷價(jià)值。④隨訪28 d 后，根據(jù)ROC 最佳截?cái)嘀捣譃楦呶！⒌臀＝M，統(tǒng)計(jì)PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT高危、低危組病死例數(shù)，并比較生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，采用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）評(píng)估診斷價(jià)值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平比較

3 組血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平研究組＞非膿毒癥組＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum PCT，IL6，NT proBNP and HS TNT levels between 2 groups（±s）

表1 三組血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum PCT，IL6，NT proBNP and HS TNT levels between 2 groups（±s）

組別研究組非膿毒癥組對(duì)照組F 值P 值n 88 38 53 PCT（ng/mL）5.23±1.14 1.86±0.38 0.67±0.15 566.581＜0.001 IL6（ng/mL）37.28±3.27 12.75±1.38 3.15±0.85 3612.954＜0.001 NT-proBNP（pg/mL）423.26±35.48 274.52±28.63 225.36±23.74 760.048＜0.001 hs-TnT（mg/L）28.35±3.86 10.16±1.73 3.28±0.64 1422.619＜0.001

2.2 不同病情程度血清指標(biāo)水平及相關(guān)評(píng)分比較

重癥組血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平及APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分較輕癥組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同病情程度血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum PCT，IL6，NT proBNP and HS TNT levels in different disease degrees（±s）

表2 不同病情程度血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum PCT，IL6，NT proBNP and HS TNT levels in different disease degrees（±s）

組別重癥組輕癥組t 值P 值n 36 52 PCT（ng/mL）8.35±1.56 3.07±1.12 18.492＜0.001 IL6（ng/mL）42.58±5.36 33.61±2.95 10.078＜0.001 NT-proBNP（pg/mL）492.74±38.53 375.16±20.15 18.656＜0.001 hs-TnT（mg/L）34.26±4.23 24.26±3.37 12.319＜0.001 APACHEⅡ（分）21.58±2.59 11.37±1.96 21.043＜0.001 SOFA（分）8.67±1.85 3.96±1.46 13.327＜0.001

2.3 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分相關(guān)性分析Table 3 Correlation Analysis between serum PCT，IL6，NT proBNP，HS TNT and Apache Ⅱand sofa scores

2.4 診斷價(jià)值分析

PCT、IL-6、NT-proBNP、hs-TnT 聯(lián)合診斷敏感度為84.09%，特異度為86.79%，AUC 值為0.930，優(yōu)于單一診斷。見(jiàn)表4、圖1。

表4 血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 的ROC 曲線分析Table 4 ROC curve analysis of serum PCT，IL6，NT proBNP and HS TNT

圖1 血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 的ROC 曲線分析Figure 1 ROC curve analysis of serum PCT，IL6，NT proBNP and HS TNT

2.5 血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系

隨訪28 d 后，88 例患者共病死29 例。根據(jù)ROC 曲線分析得到血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 的最佳截?cái)嘀担匀朐簳r(shí)PCT、IL6、NTproBNP、hs-TnT 分別＞5.36 ng/mL（n=34）、＞39.54 ng/mL（n=39）、＞431.29 pg/mL（n=35）、＞30.16 mg/L（n=32）為高危組，分別病死19 例、22 例、23 例、20 例，低危組分別病死10 例、7 例、6 例、9 例。與PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 高危組病死率相比，低危組病死率較低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 高危、低危組病死率比較Table 5 Comparison of mortality between high-risk and lowrisk groups of PCT，IL6，NT proBNP and HS TNT

3 討論

膿毒癥為一種全身感染性疾病，其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行診斷，但細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間大多數(shù)需要48 h以上，而聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)分析技術(shù)操作過(guò)程較為復(fù)雜，從而延誤最佳診治時(shí)間，影響預(yù)后效果。

近年來(lái)SOFA 評(píng)分被用于膿毒癥病情評(píng)估，通過(guò)對(duì)患者收縮壓、精神狀態(tài)等參數(shù)進(jìn)行測(cè)定，可在臨床無(wú)血液檢查結(jié)果情況下對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。相關(guān)研究結(jié)果表明［11］，SOFA 評(píng)分可用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，但單獨(dú)采用SOFA 評(píng)分敏感度較低，無(wú)法用于早期膿毒癥的篩查中。本研究結(jié)果提示血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 水平與膿毒癥病情具有一定聯(lián)系，分析其原因可能在于，當(dāng)出現(xiàn)全身性感染時(shí)，內(nèi)毒素刺激組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，機(jī)體激活免疫反應(yīng)，粘附的單核細(xì)胞與脂肪細(xì)胞直接接觸，致使器官功能出現(xiàn)障礙，誘導(dǎo)全身多種組織細(xì)胞分泌釋放PCT，促使PCT 水平升高；膿毒癥患者存在較為嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷，機(jī)體T、B 淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)紊亂，致使血液中存在較高的循環(huán)免疫復(fù)合物，且當(dāng)巨噬細(xì)胞吞噬抗原時(shí)，IL-6 可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起病理性損傷，促進(jìn)疾病發(fā)展；膿毒癥患者可同時(shí)存在心臟舒張、收縮功能障礙，致使NT-proBNP 水平升高，且當(dāng)血清IL-6 水平升高時(shí)，可刺激心肌細(xì)胞BNP 表達(dá)，促使NT-proBNP 分泌釋放，此外，膿毒癥患者存在不同程度器官功能障礙引發(fā)炎癥，而炎性因子可損傷腎功能，從而致使NT-proBNP 水平提高；膿毒癥患者機(jī)體存在大量炎性因子及活性氧自由基，可直接對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷，當(dāng)受到細(xì)菌感染時(shí)內(nèi)毒素可對(duì)心肌細(xì)胞造成毒性作用，此外，膿毒癥可引起微循環(huán)障礙，而微循環(huán)障礙可致使心肌細(xì)胞缺血及再灌注損傷，從而引起hs-TnT 水平提高［12-13］。宋振舉等［14］研究結(jié)果顯示，血清IL-1、IL6等炎癥指標(biāo)水平與膿毒癥患者病情具有相關(guān)性。王婷婷等［15］研究結(jié)果顯示，hs-TnT 可有效反映膿毒癥患者病情程度，與預(yù)后具有一定相關(guān)性。本研究經(jīng)相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT 與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分呈顯著正相關(guān)，表明上述指標(biāo)水平隨膿毒癥病情嚴(yán)重而提高。

本研究進(jìn)一步對(duì)膿毒癥患者預(yù)后生存情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT高危組、低危組間病死率比較具有顯著差異，提示上述指標(biāo)可作為評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)，臨床應(yīng)結(jié)合患者血清指標(biāo)水平盡早給予相應(yīng)干預(yù)措施，以改善預(yù)后。

綜上所述，血清PCT、IL6、NT-proBNP、hs-TnT水平變化與膿毒癥患者病情程度密切相關(guān)，臨床可根據(jù)其高水平進(jìn)行診斷及病情評(píng)估，可作為膿毒癥預(yù)后預(yù)測(cè)因子。