高璐璐 曾莉 吳艷婷

子宮內(nèi)膜病變?yōu)閶D科常見病，病變類型包括子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎以及早期子宮內(nèi)膜癌等［1］。目前，評(píng)估子宮內(nèi)膜病變的檢查方法包括診斷性刮宮、經(jīng)陰道超聲檢查（Transvaginal ultrasound，TVS）、CT 檢查、宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜活檢、子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢測(cè)等［2］。TVS、CT 檢查對(duì)判斷病變浸潤(rùn)深度、宮頸是否受累及有無淋巴轉(zhuǎn)移方面有一定優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格相對(duì)偏高，一般只作為對(duì)已確診子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前檢查及分期依據(jù)。而診斷性刮宮、宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜活檢、子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢測(cè)均為侵入性或半侵入性操作，常伴隨疼痛及內(nèi)膜損傷，不能反復(fù)取材，且一定程度上增加宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。因此，有必要尋找一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)子宮內(nèi)膜獲取方式用于子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷。本研究通過一種無創(chuàng)、無痛、非侵入性方式獲取子宮內(nèi)膜，即月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜，探討其在子宮內(nèi)膜病變中的診斷價(jià)值及應(yīng)用前景，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月間南通市婦幼保健院收治的100 例因異常子宮出血就診患者的臨床資料。年齡平均（33.61±8.59）歲，體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）平均（22.63±2.63）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因異常子宮出血就診，TVS 檢查提示子宮內(nèi)膜異?；芈暬蛟龊?；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道活動(dòng)性大出血；②合并急性生殖道感染；③就診前已確診子宮內(nèi)膜癌；④合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；⑤妊娠、哺乳期以及絕經(jīng)期婦女；⑥臨床資料不完整。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 采集標(biāo)本

采集標(biāo)本前行TVS 檢查評(píng)估患者子宮內(nèi)膜厚度，先用月經(jīng)杯留取月經(jīng)血提取子宮內(nèi)膜，送病理及免疫組化檢驗(yàn)。當(dāng)天隨后行宮腔鏡診刮術(shù)，術(shù)前口服卡前列甲酯栓，留取子宮內(nèi)膜獲取組織學(xué)標(biāo)本，送病理檢驗(yàn)。

留取月經(jīng)血：置月經(jīng)杯于陰道內(nèi)，膀胱截石位平臥檢查床，消毒外陰，窺陰器暴露宮頸，血管鉗將消毒硅膠月經(jīng)杯卷曲成C 型放置陰道內(nèi)，將杯口放置宮頸外口下緣，松開血管鉗，杯口自然彈開，血管鉗固定，上推月經(jīng)杯下緣，至杯口貼近穹窿，血管鉗固定月經(jīng)杯另一手退出松開并退出窺陰器，自由活動(dòng)后4 小時(shí)取出月經(jīng)杯：平臥檢查床，消毒外陰，帶消毒手套，手指沿陰道后壁摸至杯口，稍擠壓杯口致松動(dòng)，消除負(fù)壓，緩慢牽出月經(jīng)杯，取出過程中杯口向上以防月經(jīng)血翻撤，月經(jīng)血倒入50 mL 消毒離心管，蓋緊離心管蓋，4℃保存待檢。提取月經(jīng)血子宮內(nèi)膜：向裝有月經(jīng)血的離心管中加入1∶1 PBS 液混勻，月經(jīng)血倒入100 目金屬濾網(wǎng)，濾掉月經(jīng)血，留取疏松、呈網(wǎng)狀、半透明的內(nèi)膜碎片，濾紙吸去游離的水分及血液，稱重后置入凍存管中，迅速放入液氮，30 min 后轉(zhuǎn)移至-80℃冰箱長(zhǎng)期存放。

1.2.2 免疫組化

采用免疫組化SP 法檢測(cè)月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜獲得組織標(biāo)本及因非“子宮內(nèi)膜原因”、子宮肌瘤行子宮切除者子宮內(nèi)膜標(biāo)本中的Ki67、PCNA 蛋白情況。①取組織石蠟包塊，常規(guī)切片（4 μm）、脫蠟處理→②高壓修復(fù)抗原→③阻斷滅活內(nèi)源性過氧化物酶→④滴加羊血清封閉→⑤滴加采用PBS 稀釋兔抗人Ki67 一抗（稀釋比為1∶50）/兔抗人PCNA 一抗（稀釋比為1∶100），PBS 沖洗→⑥滴加經(jīng)辣根過氧化物酶（HRP）標(biāo)記的二抗→⑦滴加鏈霉素抗生素蛋白-過氧化物酶（SP）→⑧DAB 顯色→⑨蘇木素復(fù)染→⑩脫水、透明、封片、鏡檢。設(shè)置PBS 代替一抗為陰性對(duì)照。Ki67、PCNA 蛋白陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核染色呈棕黃色即為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩種方法取材滿意度情況，以診刮為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜在子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值，并分析Ki67、PCNA 蛋白在子宮內(nèi)膜病變組織中表達(dá)情況。

診斷價(jià)值：靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）*100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）*100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）*100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）*100%；診斷符合率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。

取材滿意度［5］：同時(shí)符合以下條件則為滿意，反之為不滿意。①宮腔鏡檢查可見宮腔四壁、宮底及雙側(cè)輸卵管開口處均出現(xiàn)明顯擦痕；②腺上皮細(xì)胞量夠、保存完好，且包含5 堆及以上子宮內(nèi)膜細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。取材滿意度采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種取材方法的取材滿意度比較

診刮取材滿意度明顯優(yōu)于月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種取材方法的取材滿意度比較［n（%）］Table 1 Comparison of material satisfaction between the two material taking methods［n（%）］

2.2 月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷效能

診刮共檢出81 例子宮內(nèi)膜病變，檢出率為81.0%，月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜共檢出23 例子宮內(nèi)膜病變，檢出率為23.0%。見表2。

表2 月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜與診刮結(jié)果比較Table 2 Comparison of endometrial and diagnostic cureff results for menstrual cup

2.3 Ki67 蛋白和PCNA 蛋白在子宮內(nèi)膜病變組織中的表達(dá)

子宮內(nèi)膜病變組織中的Ki67 蛋白和PCNA蛋白陽(yáng)性表達(dá)率均明顯高于正常子宮內(nèi)膜組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3及圖1。

圖1 Ki67 蛋白和PCNA 蛋白在子宮內(nèi)膜病變組織中的表達(dá)（SP，×100）Figure 1 Expression of Ki67 protein and PCNA protein in endometrial lesion tissue（SP，×100）

表3 Ki67 蛋白和PCNA 蛋白在子宮內(nèi)膜病變組織中的表達(dá)［n（%）］Table 3 Expression of Ki67 protein and PCNA protein in endometrial lesion tissue［n（%）］

3 討論

目前，可用于子宮內(nèi)膜病變檢查方法眾多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)［6］。宮腔鏡下診斷性刮宮被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但宮腔鏡下診刮費(fèi)用高、操作繁瑣、創(chuàng)傷大，且有出血、感染、粘連、穿孔等相關(guān)并發(fā)癥［7］。舒珊等［8］通過無創(chuàng)收集月經(jīng)血、過濾獲取子宮內(nèi)膜的取材方式，研究子宮內(nèi)膜異位癥差異蛋白的表達(dá)及其功能，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)血子宮內(nèi)膜免疫組化與診刮獲得子宮內(nèi)膜組織免疫組化結(jié)果一致，為月經(jīng)血用于子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜病變的研究提供了理論基礎(chǔ)。

本研究中所采用的月經(jīng)杯留取月經(jīng)血獲取子宮內(nèi)膜是一種無創(chuàng)、無痛、非侵入性的子宮內(nèi)膜獲取方法，取材方便，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，患者可自行控制，更易被患者接受［9］。本研究結(jié)果表明，月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜相較診刮取材滿意度較低，提示此方法在取材效果方面仍有待提高。診斷結(jié)果比較，診刮共檢出81 例子宮內(nèi)膜病變，以子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉為主，與大多數(shù)研究結(jié)果一致；月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜共檢出23 例子宮內(nèi)膜病變，其中，10 例子宮內(nèi)膜增生、10 例子宮內(nèi)膜息肉、2 例子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌1 例，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉檢出高可能與息肉有細(xì)小根蒂，容易脫落有關(guān)，而對(duì)3 例子宮內(nèi)膜癌可檢出1 例，說明月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜也是一種可早期篩查子宮內(nèi)膜癌的方法［10］。月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜診斷子宮內(nèi)膜病變敏感度均較低，分析可能與其留取子宮內(nèi)膜量不足有關(guān)，而特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均尚可，說明月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜為一種敏感度適中，特異性較強(qiáng)的取材方法，后續(xù)如何提高該方法診斷敏感度為該方法應(yīng)用至臨床急需解決問題［11］。

Ki67 和PCNA 都是腫瘤細(xì)胞增殖因子。Ki67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，其陽(yáng)性率越高，腫瘤生長(zhǎng)越快，能判斷腫瘤細(xì)胞活躍程度。大量研究表明，Ki67 在多種惡性腫瘤細(xì)胞中均有顯著性改變，如胃癌、甲狀腺癌、胰腺癌、卵巢癌、腎上腺皮質(zhì)癌及宮頸癌等［12］。王彥秋等［13］研究了Ki67 在正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)趨勢(shì)，結(jié)果顯示Ki67 與內(nèi)膜病變的發(fā)生密切相關(guān)，可將其以作為一個(gè)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜惡性進(jìn)展的生物學(xué)指標(biāo)。PCNA 是增殖核抗原，與細(xì)胞DNA 的合成密切關(guān)系，并在細(xì)胞的增殖啟動(dòng)上起著重要作用。翁亞菡等［14］研究發(fā)現(xiàn)PCNA 的高表達(dá)與腫瘤的早期發(fā)生有關(guān)。Usta A 等［15］研究發(fā)現(xiàn)PCNA 的異常陽(yáng)性表達(dá)可能在子宮內(nèi)膜增殖癥及惡性轉(zhuǎn)變過程中發(fā)揮著一定的作用。尋找一個(gè)可靠的組織學(xué)標(biāo)記物評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜增生及進(jìn)展具有重要意義。本研究表明可能有癌變風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜的病理檢查能為子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷提供更強(qiáng)有力依據(jù)。

總之，本研究通過一種新的方式獲取子宮內(nèi)膜組織，研究其在子宮內(nèi)膜增生疾病中的靈敏度及特異度，可為今后子宮內(nèi)膜增生疾病的隨訪和治療提供依據(jù)，可減少對(duì)女性子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷，且安全無痛，促進(jìn)女性健康。但該方法不足在于單獨(dú)應(yīng)用診斷敏感度、特異度及診斷符合率均較低，若是能有效提高以上指標(biāo)，相信其將具有較廣泛應(yīng)用前景。

綜上所述，月經(jīng)杯留取子宮內(nèi)膜為一種無創(chuàng)、無痛、非侵入性的子宮內(nèi)膜獲取方法，結(jié)合現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)，可更好地為子宮內(nèi)膜病變的診斷提供服務(wù)。