胡金成 黃妙銘 毛志強 蔣迪 葉宇東 傅明

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國南方地區(qū)發(fā)生率較高的惡性腫瘤，居于頭頸部腫瘤發(fā)病率首位［1］。NPC 對放療較為敏感，首選放射治療，放療后5年生存率達(dá)59.0%～76.1%［2］。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是NPC 放療失敗的主要原因［3］。NPC 局部復(fù)發(fā)多發(fā)生在治療后3年內(nèi)，若早期診治仍可獲得較好預(yù)后，尤其挽救性手術(shù)的介入，使復(fù)發(fā)性NPC 患者的療效有了明顯提高。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可較完整切除NPC 放療后復(fù)發(fā)病變，是治療復(fù)發(fā)性NPC 安全、有效的術(shù)式。研究證實，可溶性標(biāo)準(zhǔn)CD44（Soluble CD44 standard，sCD44s）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-3α（Macrophage inflammatory protein-3α，MIP-3α）作為NPC 輔助診斷指標(biāo)有一定臨床意義，且與NPC 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)［4］。本研究首次進(jìn)行復(fù)發(fā)性NPC 患者血清sCD44s、MIP-3α 水平變化及與經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療療效的相關(guān)研討，旨在為復(fù)發(fā)性NPC 早期診治及療效、預(yù)后評估提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年1月東莞市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科26 例復(fù)發(fā)性NPC 患者作為觀察組，另選取26 例NPC 治療后放射性顱底骨壞死患者（無復(fù)發(fā)）作為對照組。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)［5］分為T 分期、N 分期、臨床分期。其中觀察組T 分期：T1 期6 例、T2 期7 例、T3 期8 例、T4 期5 例；N 分期：N0 期10 例、N1 期8 例、N2 期6 例、N3 期2 例；臨床分期：Ⅰ期6 例、Ⅱ期5 例、Ⅲ期10 例、Ⅳ期5 例；對照組：T 分期：T1 期12 例、T2 期9 例、T3 期3 例、T4 期2 例；N 分期：N0 期11 例、N1 期10 例、N2 期4 例、N3 期1 例；臨床分期：Ⅰ期11 例、Ⅱ期8 例、Ⅲ期5 例、Ⅳ期2 例；納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)活檢病理證實為NPC［6］；觀察組為首次放療后復(fù)發(fā)，行鼻內(nèi)鏡治療；所有患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；嚴(yán)重凝血功能障礙；嚴(yán)重肝、腎、心功能不全；體質(zhì)差或年老患者無法耐受手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

血清sCD44s、MIP-3α 水平檢測：初治前及入組24 h 內(nèi)抽取外周靜脈血5 mL，離心（半徑8 cm，3 500 r/min，9 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測sCD44s（Bender MedSystems 公司試劑盒）、MIP-3α（USCN 公司試劑盒）。

鼻內(nèi)鏡治療：①病變局限鼻咽腔：術(shù)前鼻腔沖洗、抗炎、鎮(zhèn)靜用藥。平臥位，氣管插管全麻，0.1%腎上腺素棉片使鼻腔黏膜充分收縮，距復(fù)發(fā)灶0.5 cm切開黏膜至骨質(zhì)（電刀），沿切口剝離黏膜（神經(jīng)剝離子），全部切除復(fù)發(fā)病灶及其他組織。術(shù)畢行后鼻孔填塞。②鼻腔或鼻竇病變：0.1%腎上腺素棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，鼻內(nèi)窺鏡定位腫物并將其切除，刮匙搔刮窺內(nèi)至無腫物殘留。沖洗鼻腔，行竇腔或鼻道填塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）描述，計量資料以（±s）描述，兩組間用t檢驗；影響因素采用Logistic 回歸分析；采用Spearman 分析相關(guān)性；評估價值采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取AUC、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值，聯(lián)合預(yù)測實施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料、血清sCD44s、MIP-3α 水平變化

兩組年齡、T 分期、N 分期、臨床分期及初治后血清sCD44s、MIP-3α 水平相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料、血清sCD44s、MIP-3α 水平變化［n（%），（±s）］Table 1 Clinical data，serum LEVELS of sCD44s and MIP-3α in the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組臨床資料、血清sCD44s、MIP-3α 水平變化［n（%），（±s）］Table 1 Clinical data，serum LEVELS of sCD44s and MIP-3α in the two groups［n（%），（±s）］

指標(biāo)χ2/t 值P 值性別男女0.115 0.734年齡5.778 0.016 T 分期5.438 0.020 N 分期4.457 0.035臨床分期sCD44s（μg/L）MIP-3α（pg/mL）＜50 歲≥50 歲T1、T2 T3、T4 N0、N1 N2、N3Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ初治前初治后初治前初治后觀察組（n=26）20（76.92）6（23.08）14（53.85）12（46.15）13（50.00）13（50.00）18（69.23）8（30.77）11（42.31）15（57.69）549.74±56.19 584.31±60.25 87.68±25.25 92.47±30.06對照組（n=26）21（80.77）5（19.23）22（84.62）4（15.38）21（80.77）5（19.23）24（92.31）2（7.69）19（73.08）7（26.92）537.39±50.25 480.25±78.43 83.27±24.92 53.56±17.12 5.042 0.835 5.365 0.634 5.735 0.025 0.408＜0.001 0.529＜0.001

2.2 復(fù)發(fā)性NPC 影響因素分析

Logistic 回歸分析，可知年齡、T 分期、N 分期、臨床分期、初治后血清sCD44s、MIP-3α 水平均為復(fù)發(fā)性NPC 影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 復(fù)發(fā)性NPC 影響因素分析Table 2 Analysis of influencing factors of recurrent NPC

2.3 血清sCD44s、MIP-3α 水平與臨床病理特征的關(guān)系

復(fù)發(fā)性NPC 患者初治后血清sCD44s、MIP-3α水平在T 分期、N 分期及臨床分期方面相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)Spearman 進(jìn)行相關(guān)性分析得出，復(fù)發(fā)性NPC 患者初治后血清sCD44s、MIP-3α水平與T 分期、N 分期及臨床分期呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見表3，圖1。

圖1 血清MIP-3α、sCD44s 與臨床病理特征的關(guān)系Figure 1 The relationship between miP-3 α，sCD44s and clinicopathological features

表3 血清sCD44s、MIP-3α 水平與臨床病理特征的關(guān)系Table 3 The relationship between serum LEVELS of sCD44s and MIP-3α and clinicopathological features

2.4 血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）對復(fù)發(fā)性NPC 的預(yù)測價值

繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）聯(lián)合預(yù)測復(fù)發(fā)性NPC 的AUC 最大，為0.939，具有良好預(yù)測效能，最佳敏感度、特異度分別為80.77%、96.15%。見圖2。

圖2 血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）對復(fù)發(fā)性NPC的預(yù)測價值Figure 2 The predictive value of serum sCD44s and MIP-3α levels（after initial treatment）for recurrent NPC

2.5 聯(lián)合預(yù)測陽性、陰性患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期療效對比

聯(lián)合預(yù)測陽性患者1年病死率高于陰性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 聯(lián)合預(yù)測陽、陰性患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期療效對比［n（%）］Table 4 Comparison of long-term efficacy of nasal endoscopy combined with prediction of positive and negative patients［n（%）］

3 討論

NPC 首選放射治療，但局部復(fù)發(fā)是放射失敗的主要原因之一，研究報道，NPC 首程放療后5年累計復(fù)發(fā)率為8.2%～22.0%［7］。早診斷、早治療是人們對腫瘤治療的一種共識。而如何及時有效地監(jiān)測及評估NPC 放療后局部復(fù)發(fā)是亟待解決的課題。

廣泛的良性淋巴細(xì)胞浸潤是NPC 重要病理特征［8］。目前，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞特征尚未闡明，但在NPC 微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞與腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的交互作用可能與腫瘤形成密切相關(guān)，而細(xì)胞因子在此交互作用中可能發(fā)揮關(guān)鍵介導(dǎo)作用。有證據(jù)顯示，趨化性細(xì)胞因子可通過促進(jìn)血管生成、吸引內(nèi)皮細(xì)胞、影響癌細(xì)胞移動性等方式，在腫瘤生長、增殖、轉(zhuǎn)移中起重要作用［9］。MIP-3α 屬CC 亞族的趨化性細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)白細(xì)胞在炎性反應(yīng)部位聚集，通過淋巴組織調(diào)節(jié)白細(xì)胞通量，參與多種惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展。本研究數(shù)據(jù)提示MIP-3α參與NPC 放療后局部復(fù)發(fā)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性NPC 患者初治后血清MIP-3α 水平與T 分期、N 分期及臨床分期呈正相關(guān)關(guān)系。浸潤T 淋巴細(xì)胞可能通過分泌細(xì)胞因子、膜結(jié)合配體促進(jìn)腫瘤生長；同時，瘤內(nèi)調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞可增強局部免疫抑制，促進(jìn)NPC 細(xì)胞逃避抗腫瘤免疫應(yīng)答［10］。CCL20 基因編碼的MIP-3α 蛋白是未成熟樹突狀細(xì)胞、T 細(xì)胞強有力的趨化物［11］。此可能為MIP-3α促進(jìn)NPC 復(fù)發(fā)灶進(jìn)展的重要機制之一。

CD44s 是具有高度異質(zhì)性的細(xì)胞表面跨膜糖蛋白，通過與細(xì)胞外基質(zhì)中的絡(luò)氨酸激酶受體、膠原蛋白、透明質(zhì)酸、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞生長因子等的黏附，介導(dǎo)細(xì)胞增殖分化、粘附遷移，在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［12］。本研究數(shù)據(jù)提示CD44s 參與復(fù)發(fā)性NPC 發(fā)生、進(jìn)展。孫德宇等［13］研究顯示，CD44 表達(dá)與NPC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，且CD44 mRNA 高表達(dá)提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對放療敏感性較差。推測CD44s 高表達(dá)可能為復(fù)發(fā)性NPC放射性抵抗的原因之一。鑒于上述結(jié)論，本研究創(chuàng)新性采用血清sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）對復(fù)發(fā)性NPC 進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，ROC 曲線顯示，聯(lián)合預(yù)測AUC 達(dá)0.939，高于單獨預(yù)測，具有良好預(yù)測效能。臨床可同時檢測血清sCD44s、MIP-3α水平（初治后），為NPC 復(fù)發(fā)預(yù)測提供更全面、可靠的參考信息。

復(fù)發(fā)性NPC 治療手段有限，再次放療存在放療抵抗，5年生存率僅12.6%～22.3%，且再程需加大放射劑量，可導(dǎo)致嚴(yán)重耳、口、眼、鼻及顱腦并發(fā)癥［14］。而挽救性手術(shù)不僅直接切除射線不敏感甚至抗拒病灶，且后遺癥較放射后遺癥顯著減輕，是復(fù)發(fā)性NPC 患者的理想選擇［15］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、顯露不滿意等缺點，具有視野清晰、結(jié)構(gòu)損傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，提高全切率及手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，NPC患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療后，聯(lián)合預(yù)測陽性者1年病死率高于性患者，提示sCD44s、MIP-3α 水平（初治后）對NPC 患者預(yù)后具有一定預(yù)測價值，以指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。

綜上可知，初治后血清sCD44s、MIP-3α 與NPC 復(fù)發(fā)及臨床病理特征有關(guān)，聯(lián)合檢測可有效預(yù)測復(fù)發(fā)性NPC，且對NPC 經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療療效有一定預(yù)測價值，對臨床治療具有指導(dǎo)意義。