李夢(mèng)曉，邢春艷，殷驊

卵巢交界性漿黏液性腫瘤及內(nèi)膜樣癌均屬于卵巢上皮性腫瘤，合并發(fā)生較為罕見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，且臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性。目前超聲是診斷卵巢腫瘤的首選影像學(xué)檢查手段，通過(guò)大小、囊實(shí)性成分、彩色及頻譜多普勒等數(shù)據(jù)有助于臨床評(píng)估。本文對(duì)1 例卵巢交界性漿黏液性腫瘤合并內(nèi)膜樣癌的患者進(jìn)行報(bào)道，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例

患者，女，41 歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹部占位1 個(gè)月余”入院。入院后超聲檢查：子宮后壁肌層見(jiàn)一偏實(shí)性低回聲突向腔內(nèi)，大小約13 mm×8 mm，界清，內(nèi)見(jiàn)較豐富血流信號(hào)。子宮左側(cè)旁見(jiàn)形態(tài)欠規(guī)則低回聲區(qū)，邊界尚清，液稠，大小約93mm×79 mm×65 mm，囊壁上見(jiàn)有數(shù)個(gè)乳頭狀等突起，較大者大小37 mm×39 mm×33 mm，囊壁周邊及乳頭狀突起內(nèi)部均見(jiàn)血流信號(hào)，探及動(dòng)脈及靜脈頻譜，RI：0.54。考慮：子宮肌瘤（黏膜下型）、左附件區(qū)囊實(shí)性占位，卵巢來(lái)源？見(jiàn)圖1。MRI 平掃+增強(qiáng)：左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)類圓形異常信號(hào)灶，大小約59 mm×67 mm，呈T1高、T2高信號(hào)影，其壁見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)樣T1、T2低信號(hào)影，DWI 示實(shí)性部分呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化，子宮大小和形態(tài)正常，其壁厚薄不均勻，并見(jiàn)小結(jié)節(jié)樣稍低信號(hào)影，增前后強(qiáng)化程度與周圍實(shí)質(zhì)相似。考慮：左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位，首先考慮卵巢來(lái)源腫瘤，如囊腺瘤（癌）、透明細(xì)胞瘤（癌）、交界性腫瘤等。子宮壁厚薄不均伴小結(jié)節(jié)灶，肌瘤可能，見(jiàn)圖2。血常規(guī)、血生化、大小便常規(guī)正常。血HCG 正常，卵巢腫瘤指標(biāo)：甲胎蛋白：4.03ng/ml，癌胚抗原：0.66 ng/ml，糖類抗原（CA19-9）：58.93 U/ml↑，糖類抗原（CA-125）：55.66 U/ml↑。查體：左附件區(qū)可以觸及一大小約10 cm包塊，質(zhì)中，邊界清，無(wú)明顯壓痛。

圖1 超聲檢查

圖2 MRI 平掃及增強(qiáng)

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理會(huì)診意見(jiàn)：左側(cè)卵巢交界性漿黏液性腫瘤，部分內(nèi)膜樣癌I 級(jí)伴局部鱗狀上皮分化，來(lái)源于內(nèi)膜樣囊腫。子宮內(nèi)膜樣癌I 級(jí)，腫塊大小3 cm×1.5 cm×1 cm，浸潤(rùn)淺表肌層（＜1/2 肌層），未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，未累及宮頸管，周圍子宮內(nèi)膜呈分泌性改變，見(jiàn)圖3。

圖3 病理

2 討論

卵巢交界性漿黏液性腫瘤被定義為一種非浸潤(rùn)性、增殖性腫瘤，由多種上皮細(xì)胞組成，最常見(jiàn)的是子宮頸管型黏液上皮和漿液性上皮[1]。在病理會(huì)診中，另外發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜樣上皮存在其中。有文獻(xiàn)報(bào)道，交界性漿黏液性腫瘤常伴卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，并可與子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌及間變性癌等同時(shí)發(fā)生[2-3]。

超聲是影像診斷方法之一，能評(píng)估腫物的良惡性。此病例中，腫物呈單房囊腫，且最大徑線近10cm，有≥4 個(gè)乳頭狀突起，并探及血流信號(hào)，根據(jù)卵巢-附件影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（O-RADS）指南，該附件區(qū)腫瘤的分類為惡性高風(fēng)險(xiǎn)（≥50%）。

約90%的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血癥狀，通常發(fā)生在絕經(jīng)后。有的患者表現(xiàn)為陰道異常排液，可為漿液性或血性分泌物。圍絕經(jīng)期患者可以表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡及月經(jīng)間期出血等[4]，而此患者與上述相悖。另檢查醫(yī)師過(guò)于將檢查重點(diǎn)放在了左附件區(qū)占位上而忽略了其他病變，致誤認(rèn)為子宮肌瘤?；仡櫞瞬±∽冎車訉m內(nèi)膜呈分泌期改變，說(shuō)明該病變周圍內(nèi)膜仍有周期性變化，內(nèi)膜病變?yōu)榫衷钚裕逝R床表現(xiàn)不典型，聲像圖表現(xiàn)似黏膜下肌瘤。且已有的研究證實(shí)：內(nèi)膜癌的浸潤(rùn)方式可呈推進(jìn)式，也可呈樹(shù)根樣或插入式。推進(jìn)式浸潤(rùn)，不論是聲像圖、還是鏡下病理病變與肌層分界清楚[5]。

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌并發(fā)子宮內(nèi)膜癌者高達(dá)20%[6]。卵巢內(nèi)膜樣癌與宮內(nèi)的子宮內(nèi)膜樣癌是否存在相關(guān)性？存在以下解釋：（1）此卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌為原發(fā)性；（2）由宮內(nèi)子宮內(nèi)膜樣腺癌轉(zhuǎn)移而來(lái)；（3）單純由子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展而來(lái)。但目前很難確定腫瘤是否是從一個(gè)地方轉(zhuǎn)移到另外一個(gè)或者兩者都是原發(fā)性的。有學(xué)者提出，這些形態(tài)相似的卵巢和子宮上皮性腫瘤的存在，部分原因可能是勞克蘭的“擴(kuò)展性或繼發(fā)性mtillerian 系統(tǒng)”理論[7]。

超聲在婦科方面仍有它的局限性，熟練解讀O-RADS指南，對(duì)腫塊精準(zhǔn)描述，能減少因診斷報(bào)告描述不規(guī)范而產(chǎn)生的歧義。積極應(yīng)用多模態(tài)超聲聯(lián)合其他相關(guān)技術(shù)（例如血清CA-125 水平、MRI等）可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。