潘嘯天，姚紅葉，章云燕

圍絕經(jīng)期綜合征（MPS）是臨床常見病，以失眠、情緒改變、月經(jīng)紊亂及陣發(fā)性潮熱等為特征[1]。嚴(yán)重者可引起骨質(zhì)疏松、心血管疾病和精神神經(jīng)癥狀等，嚴(yán)重影響女性生活和睡眠質(zhì)量[2]。目前臨床常采用激素治療，具有一定療效，但長期應(yīng)用激素可導(dǎo)致子宮出血、乳房脹痛及肝腎功能損害，因此探索安全激素替代治療藥物至關(guān)重要[3]。雌二醇片雌二醇地屈孕酮片為新型激素替代藥物，屬于雌、孕激素序貫制劑，由17 雌二醇和地屈孕酮片組成，其中前者結(jié)構(gòu)與人體存在的雌激素相同；后者具有高度孕激素選擇性的逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，可用于內(nèi)源性孕激素缺乏情況[4]。目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)建議雌激素補(bǔ)充應(yīng)采取最低有效劑量[5]。但對(duì)于“最低有效劑量”無規(guī)定，因此本研究比較低劑量和超低劑量的雌二醇片雌二醇地屈孕酮片治療MPS 的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2021 年4 月浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院收治的97 例MPS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中MPS 的診斷[6]：停經(jīng)時(shí)間≥6 個(gè)月，臨床常伴有潮熱出汗、失眠、耳鳴，伴有不同程度的雌、孕激素水平下降，Kupperman 評(píng)分＞21 分；（2）年齡45～55 歲；（3）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究藥物過敏；（2）肝腎功能障礙；（3）患有性激素依賴性惡性腫瘤；（4）非生理性絕經(jīng)；（5）激素替代治療史；（6）子宮肌瘤直徑≥3 cm、子宮內(nèi)膜異位癥有明顯癥狀者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組49 例和對(duì)照組48 例。觀察組年齡45～55 歲，平均（49.4±2.7）歲；絕經(jīng)時(shí)間6～24 個(gè)月，平均（14.65±1.13）個(gè)月。對(duì)照組年齡46～54歲，平均（50.1±2.7）歲；絕經(jīng)時(shí)間6～24個(gè)月，平均（14.32±1.10）個(gè)月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片（荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司生產(chǎn)）治療，前14d每天口服1mg雌二醇，后14d每天口服1mg雌二醇和10mg地屈孕酮；觀察組給予超低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片治療，前14 d 每天口服0.5 mg 雌二醇，后14 d 每天口服0.5 mg 雌二醇和5mg地屈孕酮，另加5mg地屈孕酮片。28d 為1 個(gè)療程，均治療6 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)（1）療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《改良Kupperman 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[7]，顯效：治療后Kupperman 評(píng)分＞80%；有效：治療后Kupperman 評(píng)分減少50%～80%；無效：治療后Kupperman 評(píng)分＜50%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）Kupperman評(píng)分：4級(jí)評(píng)分，0～3分，0 代表沒有，1 分代表有時(shí)候，2 分代表經(jīng)常，3 分代表非常，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。（3）激素水平和神經(jīng)遞質(zhì)水平測(cè)定：采集空腹靜脈血，常規(guī)離心，采用放射免疫法檢測(cè)促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）。（4）子宮內(nèi)膜厚度：采用超聲陰道探頭測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。（5）觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療后總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.693，P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組Kupperman 評(píng)分比較 兩組治療前后各Kupperman評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組Kupperman 評(píng)分比較 分

2.3 兩組治療前后性激素水平比較對(duì)照組治療后血清FSH、LH水平低于觀察組，而E2 水平高于觀察組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后性激素水平比較

2.4 兩組子宮內(nèi)膜厚度（單層）比較兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表4。

表4 兩組子宮內(nèi)膜厚度（單層）比較mm

2.5 兩組血清E、NE及DA水平比較對(duì)照組治療后血清E、NE、DA 水平均高于觀察組（均P ＜0.05），見表5。

表5 兩組血清E、NE 及DA 水平比較

2.6 兩組不良反應(yīng)情況 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（2=5.365，P＜0.05），見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)情況 例（%）

3 討論

圍絕經(jīng)期由于卵巢功能和激素下降，易出現(xiàn)代謝波動(dòng)，從而誘發(fā)MPS[8]。近年來，MPS 發(fā)病率逐漸上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，MPS 的發(fā)病率高達(dá)75%，其中癥狀較重者占10%～15%[9]，因此，及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。

目前臨床常采用激素治療，雌二醇片雌二醇地屈孕酮片作為新型激素替代藥物，已廣泛用于MPS 治療中。其由雌二醇和地屈孕酮組成，前者為天然雌激素，可增加子宮內(nèi)膜厚度，影響骨代謝和神經(jīng)系統(tǒng)；后者是孕激素，其活性高于天然孕酮，能刺激子宮，補(bǔ)充雌、孕激素，形成完整分泌期內(nèi)膜，防止子宮內(nèi)膜異常，有效保護(hù)子宮內(nèi)膜[10]。有研究表明，雌二醇片雌二醇地屈孕酮片能夠有效緩解絕經(jīng)癥狀[11]。但有研究顯示，長期應(yīng)用雌二醇片雌二醇地屈孕酮片的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不利于患者恢復(fù)[12]。近年來，有研究顯示低劑量和常規(guī)劑量的雌二醇片雌二醇地屈孕酮片治療MPS 療效相當(dāng)，低劑量安全性更高[13]。因此本研究進(jìn)一步觀察低劑量和超低劑量激素治療MPS的療效，結(jié)果顯示兩組治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與周夏伶等[14]報(bào)道結(jié)果不一致，分析其原因可能與樣本量較小有關(guān)。兩組治療后Kupperman 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示低劑量和超低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片均可改善患者的癥狀。進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，激素減少，導(dǎo)致下丘腦-垂體改變，引起FSH、LH 升高，E2 降低，因此本研究進(jìn)一步分析對(duì)激素水平的影響，結(jié)果顯示兩組治療后血清FSH、LH 水平均降低，E2 水平升高，這提示低劑量和超低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片均可改善激素水平，且對(duì)照組血清FSH、LH水平低于觀察組，E2 高于對(duì)照組。這說明低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片改善MPS激素水平更佳，原因可能為雌二醇可緩解神經(jīng)癥狀，通過下丘腦-垂體以減少FSH、LH分泌，并負(fù)反饋激素分泌，與地屈孕酮聯(lián)用后可促進(jìn)垂體降低FSH、LH，增加E2。圍絕經(jīng)期患者性激素分泌減少，子宮內(nèi)膜變薄，若單用雌激素，子宮內(nèi)膜會(huì)不斷增生，從而增加癌變發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這提示低劑量和超低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片均不會(huì)引起子宮內(nèi)膜過度增生，其原因?yàn)樵诖萍に鼗A(chǔ)上加用孕激素可防止子宮內(nèi)膜過度增生。

MPS 患者卵巢功能和激素下降，可導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，而E、NE、DA 參與神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。王鳳玲等[15]報(bào)道顯示，MPS患者較正常女性血清E、NE、DA水平下降，說明MPS 發(fā)生與E、NE 水平及受體功能低下有關(guān)。而本研究結(jié)果顯示兩組治療后血清E、NE、DA 水平均升高，考慮與雌二醇片雌二醇地屈孕酮片改善激素水平有關(guān)，且對(duì)照組血清E、NE、DA水平高于觀察組，這提示低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片改善神經(jīng)功能紊亂更佳。此外研究還發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05），這提示超低劑量雌二醇片雌二醇地屈孕酮片安全性更高，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)。