姚勇英，李雄英，方麗君

盆底功能障礙（PFD）是婦女產(chǎn)后的一種常見疾病，對(duì)女性的身體健康、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等都有影響[1]，其主要影響包括尿失禁和性功能障礙等。導(dǎo)致PFD 的原因有很多，主要原因在于分娩過程對(duì)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的影響[2]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)孕婦如果在分娩之前進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，能夠有效降低產(chǎn)后PFD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。盆底肌訓(xùn)練是目前廣泛用于預(yù)防和治療PFD 的方法。二維超聲是孕產(chǎn)婦的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但其無(wú)法準(zhǔn)確得到產(chǎn)婦盆底的橫斷面影像，因此其對(duì)產(chǎn)婦盆底解剖結(jié)構(gòu)的了解是有限的[4]。三維和四維超聲技術(shù)逐漸被應(yīng)用于產(chǎn)檢中，其能夠更加詳細(xì)全面地了解產(chǎn)婦盆底解剖結(jié)構(gòu)[5]。本研究采用二維聯(lián)合三維盆底超聲檢查觀察盆底肌訓(xùn)練對(duì)妊娠期婦女的盆底解剖結(jié)構(gòu)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2021 年1 月在浙江省永康市婦幼保健院定期產(chǎn)檢的的孕婦189 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由同一名副主任醫(yī)師接診；（2）孕周16～32 周；（3）單胎；（4）各項(xiàng)產(chǎn)檢指標(biāo)正常且無(wú)高危因素；（5）經(jīng)產(chǎn)婦，無(wú)引產(chǎn)史；（6）家屬及孕婦同意參與研究，并簽署知情同意書。研究期5 例孕婦因出現(xiàn)妊娠期糖尿病、高血壓、胎盤早剝及失訪等原因退出，最終完成研究184 例，根據(jù)干預(yù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組104例，年齡22～32歲，平均（28.4±3.2）歲；平均體質(zhì)量（57.1±0.8）kg；平均身高（162.9±0.81）cm；第一胎胎兒平均體質(zhì)量（3.51±0.29）kg。對(duì)照組80 例，年齡22～33 歲，平均（27.7±2.7）歲；平均體質(zhì)量（60.1±2.1）kg；平均身高（159.9±0.83）cm；第一胎胎兒平均體質(zhì)量（3.43±0.13）kg。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)方式，（1）制定精準(zhǔn)、個(gè)性化的孕期干預(yù)方案；（2）按照常規(guī)建立孕婦檔案，通過數(shù)字化工具（微信等）對(duì)血糖、尿糖等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，定期調(diào)整干預(yù)方案；（3）對(duì)孕婦進(jìn)行科學(xué)的、個(gè)性化的及有針對(duì)性的飲食和生活習(xí)慣指導(dǎo)；（4）隨時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦的心理狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)；（5）讓孕婦及時(shí)注意胎兒動(dòng)態(tài)，告知?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)的重要性。觀察組除常規(guī)干預(yù)外，（1）根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況及文化程度，借助一些淺顯易懂的語(yǔ)言，向其傳遞盆底肌功能相關(guān)的知識(shí)，針對(duì)盆底肌功能障礙和治療方法進(jìn)行教學(xué)，針對(duì)性地介紹鍛煉方法和注意事項(xiàng)等，以此來(lái)加強(qiáng)孕婦對(duì)盆底肌鍛煉的認(rèn)可和了解，緩解其緊張情緒和顧慮，提升配合度。（2）訓(xùn)練：每次訓(xùn)練時(shí)仰臥背部貼近床面，雙膝合并向上屈曲，雙手輕輕放在軀干兩側(cè)，雙腳與地面平行，每次讓孕婦先吸氣（孕婦會(huì)感受到會(huì)陰從底部逐漸向上收緊），再呼氣（感受到會(huì)陰開始逐漸放松至?xí)幍祝?，整個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s，然后休息10 s，間隔5～15 s 后重復(fù)以上動(dòng)作，15 min/次，2～3 次/d，整個(gè)訓(xùn)練持續(xù)2～3 個(gè)月。分娩后不再進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分娩后7～9 周，選擇VolusonE8 彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司，配置RIC5-9-D 探頭）進(jìn)行診斷。診斷前排空大便，保證膀胱充盈度。檢查時(shí)孕婦呈膀胱截石位，探頭置于陰唇中間，獲得超聲圖像，對(duì)膀胱頸位置、移動(dòng)度和子宮頸外口移動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，觀察有無(wú)盆腔器官脫垂，隨后不斷移動(dòng)探頭觀察盆腔狀態(tài)。之后開啟3D 成像，獲取肛提肌最大裂孔平面圖像，把所有檢測(cè)結(jié)果保存。盆腔器官脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查，盆腔器官最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合下緣垂直距離＞0.01 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第二胎胎兒體質(zhì)量比較 觀察組第二胎胎兒體質(zhì)量（3.41±0.22）kg；對(duì)照組為（3.45±0.19）kg，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.30，P ＞0.05）。

2.2 兩組盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較 對(duì)照組壓力性尿失禁、肛提肌斷裂及膀胱頸位置＞－1 cm 的發(fā)生率均高于觀察組（均P＜0.05），對(duì)照組膀胱頸移動(dòng)度、子宮頸外口移動(dòng)度及肛提肌裂孔面積均大于觀察組（均P ＜0.05），見表1。產(chǎn)后7～9 周Valsalva 狀態(tài)下的盆底肌超聲圖見圖1。

表1 兩組盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 產(chǎn)后7～9 周盆底超聲圖

3 討論

解剖學(xué)上，盆底結(jié)構(gòu)主要是指盆底肌、提肛肌和韌帶等結(jié)締組織共同組成的三維結(jié)構(gòu)。盆底肌群和結(jié)締組織需要維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定平衡的狀態(tài)，才能維持女性正常的生理功能[6]。在分娩過程中，正常的盆底結(jié)構(gòu)決定了孕婦能否正常的生產(chǎn)。但分娩結(jié)束以后，盆底各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，身體形變超出了組織的自我調(diào)節(jié)和修復(fù)能力，最終引起漏尿和器官脫垂等問題，導(dǎo)致PFD[7]。有研究表明，國(guó)內(nèi)女性產(chǎn)后PFD 的發(fā)病率超過30%，很多患者出現(xiàn)漏尿和性生活障礙等問題，嚴(yán)重影響身心健康[8]。妊娠期盆底結(jié)構(gòu)損傷的主要原因如下：（1）胎兒在母體中不斷生長(zhǎng)，使得羊水總量不斷增加，盆底肌會(huì)不斷拉伸導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)損傷和神經(jīng)受壓迫；（2）在分娩時(shí)，女性產(chǎn)道周邊肌肉也會(huì)受到拉傷。

目前，預(yù)防PFD 的最佳方法是盆底肌鍛煉[9]。因?yàn)樵擃惣膊〉那捌诎Y狀相對(duì)較輕，很容易被忽視，因此預(yù)防顯得尤為重要。盆底肌訓(xùn)練最早在1940 年由Arnold Kegel醫(yī)生提出，所以又稱“Kegel訓(xùn)練”，以鍛煉恥骨尾骨肌為主，是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)及主動(dòng)盆底鍛煉的方法。超聲檢查是目前臨床上比較常見的女性PFD的診斷方式，具有準(zhǔn)確性高、價(jià)格便宜及操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，在臨床上有很高的使用率[10]。

本研究結(jié)果顯示對(duì)照組壓力性尿失禁、肛提肌斷裂及膀胱頸位置＞－1 cm的發(fā)生率均高于觀察組（均P ＜0.05），對(duì)照組膀胱頸移動(dòng)度、子宮頸外口移動(dòng)度及肛提肌裂孔面積均大于觀察組（均P ＜0.05）。另外，肛提肌裂孔的大小和產(chǎn)婦PFD 密切相關(guān)，因此在進(jìn)行產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)時(shí)，需要重點(diǎn)針對(duì)肛提肌的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。筆者認(rèn)為孕婦最佳的盆底肌訓(xùn)練時(shí)機(jī)是孕中期，也就是第24 周左右，之前也有研究顯示在孕24 周開始盆底肌訓(xùn)練的產(chǎn)婦，盆底肌功能恢復(fù)情況更好，效果更加明顯。但因?yàn)楸狙芯考{入對(duì)象相對(duì)較少，因此這方面的數(shù)據(jù)并未納入統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，借助盆底超聲技術(shù)能夠有效評(píng)價(jià)孕婦盆底功能的變化，孕期盆底肌訓(xùn)練可有效改善產(chǎn)婦的盆底肌功能，降低產(chǎn)后盆地相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。