陳劍寶，陸平，賴冬梅

甲狀腺結(jié)節(jié)多見于中青年人群，發(fā)病率為5%～7%，病因較為復(fù)雜，與碘攝入、藥物及炎癥等有關(guān)[1]。大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，表現(xiàn)為甲狀腺腺瘤、囊腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也有部分結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法較多，包括甲狀腺功能檢查、核素掃描、超聲及穿刺活檢等，甲狀腺功能檢查、核素掃描的靈敏度和特異度較低，易發(fā)生誤診和漏診[2]。低頻超聲對鑒別甲狀腺有無結(jié)節(jié)有一定價值，但鑒別良惡性價值較小。穿刺活檢屬于創(chuàng)傷性檢查，不適合作為首選檢查。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高頻超聲逐漸應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，相比常規(guī)超聲，在結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、鈣化及回聲等特征上更具優(yōu)勢[3-4]。本研究回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者的高頻超聲影像學(xué)資料，對比良性與惡性結(jié)節(jié)的高頻超聲特征，分析各項特征對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1月至2021 年10 月浙江省安吉第二醫(yī)院收治的149 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的高頻超聲影像學(xué)資料，其中男35 例，女114 例；年齡14～87 歲，平均（51.1±13.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）接受甲狀腺高頻超聲檢查；（3）患者病歷資料完整，影像學(xué)圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺超聲檢查禁忌；（2）既往有頭頸面部手術(shù)史或放療史；（3）有甲狀腺手術(shù)史；（4）頸部皮膚存在傷口或感染；（5）意識障礙；（6）精神病史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均接受高頻超聲檢查，檢查儀器為飛利浦EPIQ5、LOG IQE9、MyLab60 彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦電子公司），探頭頻率7～10 MHz?；颊卟扇⊙雠P位，頭向后仰，暴露頸部，保持靜止不動，平靜呼吸，避免吞咽動作。在頸部甲狀腺區(qū)涂耦合劑后開始掃描，從外向內(nèi)掃描范圍包括左側(cè)頸總動脈至右側(cè)頸總動脈之間，自上而下掃描范圍包括頜骨向下至鎖骨和胸骨柄之間，觀察甲狀腺的左右葉、峽部和頸部淋巴結(jié)，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，包括數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及鈣化特點等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 由2 名中級以上職稱的超聲科醫(yī)師獨立診斷，若意見不一致協(xié)商處理。鈣化的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：鈣化直徑≤2mm定義為微鈣化，鈣化直徑＞2mm定義為粗大鈣化，呈團(tuán)塊狀鈣化為團(tuán)塊狀鈣化。結(jié)節(jié)回聲的判定標(biāo)準(zhǔn)：包括極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲，低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實質(zhì)者為低回聲，與甲狀腺實質(zhì)回聲相近者為等回聲，高于甲狀腺實質(zhì)者則為高回聲。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析，繪制ROC 曲線，計算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率及ROC 曲線下面積（AUC）。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 在149 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，良性121 例，病理類型：甲狀腺腺瘤36 例（29.75%），甲狀腺囊腫 31 例（25.62%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 54 例（44.63%）；共檢出結(jié)節(jié)233 枚，其中單發(fā)結(jié)節(jié)48 枚（20.60%），多發(fā)結(jié)節(jié)185 枚（79.40%）。惡性28 例，病理類型：乳頭狀癌 22 例（78.57%），濾泡狀癌 4 例（14.29%），未分化癌1例（3.57%），髓樣癌1 例（3.57%）；伴隨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9 例（32.14%）；共檢出結(jié)節(jié)46枚，其中單發(fā)結(jié)節(jié)31 枚（67.39%），多發(fā)結(jié)節(jié)15 枚（32.61%）。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征：實性結(jié)節(jié)，不均勻極低回聲，結(jié)節(jié)縱橫比≥1，邊界欠清晰，呈鋸齒狀或蟹足狀，形態(tài)不規(guī)則，鈣化特征主要為微鈣化。甲狀腺乳頭狀癌高頻超聲圖像檢出右側(cè)葉極低回聲實性小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)縱橫比≥1，邊界欠清晰，邊緣毛刺呈蟹足樣改變，結(jié)節(jié)形態(tài)欠規(guī)則，可見微鈣化（圖1a和1b），甲狀腺左側(cè)葉矢狀面及甲狀腺峽部未見結(jié)節(jié)（圖1c 和1d）。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的超聲特征：結(jié)節(jié)主要為實性，部分為囊性，低、等或強(qiáng)回聲、混合回聲均有表現(xiàn)，結(jié)節(jié)縱橫比＜1，邊界較為清晰，形態(tài)規(guī)則，無鈣化或者粗大鈣化、團(tuán)塊狀鈣化。

圖1 患者男，55 歲，甲狀腺高頻超聲檢出右側(cè)葉極低回聲小結(jié)節(jié)，疑似惡性，經(jīng)穿刺活檢診斷為甲狀腺乳頭狀癌。a 為甲狀腺右側(cè)葉矢狀面，顯示極低回聲實性小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小約10 mm×12 mm，結(jié)節(jié)縱橫比≥1，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，邊緣毛刺；b 為甲狀腺右側(cè)葉橫截面，顯示極低回聲實性小結(jié)節(jié)，形態(tài)不欠規(guī)則，邊界欠清晰，邊緣毛刺呈蟹足樣改變，可見微鈣化；c 為甲狀腺左側(cè)葉矢狀面，未見結(jié)節(jié)，超聲顯示正常；d 為甲狀腺峽部，未見結(jié)節(jié)，超聲顯示正常

2.3 良性與惡性結(jié)節(jié)的高頻超聲特征比較 良性與惡性結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)性質(zhì)、回聲、邊界、形態(tài)、鈣化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 良性與惡性結(jié)節(jié)的高頻超聲特征比較

2.4 Logistic 回歸分析 結(jié)節(jié)縱橫比≥1、極低回聲及微鈣化是鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要特征，見表2。

表2 Logistic 回歸分析

2.5 ROC 曲線分析 結(jié)節(jié)縱橫比≥1鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為65.22%，特異度為84.55%，準(zhǔn)確率為81.36%；極低回聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為 86.96%，特異度為50.64%，準(zhǔn)確率為56.63%；微鈣化鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為65.22%，特異度為81.55%，準(zhǔn)確率為78.85%。見表3 和圖2。

圖2 高頻超聲各項特征鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線

表3 ROC 曲線分析

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)早期表現(xiàn)為輕度腫大，一般無自覺癥狀，隨著病變進(jìn)展逐漸增大，可能壓迫氣管、神經(jīng)，引起呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀。目前臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)有5%～10%的惡變率[7]，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性直接決定治療方案的選擇。本研究探討良性與惡性結(jié)節(jié)的高頻超聲特征，分析高頻超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)縱橫比≥1、實性結(jié)節(jié)、極低回聲、邊緣毛刺、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化的比例均高于良性結(jié)節(jié)，進(jìn)一步Logistic 回歸分析顯示結(jié)節(jié)縱橫比≥1、極低回聲及微鈣化是鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要特征，上述結(jié)果與文獻(xiàn)[8-10]報道相似。

從外形上看，惡性結(jié)節(jié)多為形態(tài)欠規(guī)則的實性結(jié)節(jié)灶，邊界欠清晰，邊緣有毛刺，呈蟹足樣改變，部分結(jié)節(jié)邊緣可見厚薄不均勻聲暈。而良性結(jié)節(jié)實性與囊性均有，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比≥1 的結(jié)節(jié)發(fā)生惡性的風(fēng)險較高，這是因為惡性結(jié)節(jié)具有較高的侵襲性，往往縱向生長，尤其是1 cm 以內(nèi)的微小乳頭狀癌。本研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)縱橫比≥1 診斷的特異度為84.55%，該項特征對于鑒別甲狀腺良惡性具有一定臨床意義。既往研究認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部極低回聲是惡性的一個可靠的特征[11-12]。本研究結(jié)果顯示極低回聲鑒別診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度可達(dá)86.96%，極低回聲提示為實質(zhì)性腫塊，結(jié)節(jié)密度較低，結(jié)節(jié)極低回聲相比等高回聲的惡性可能性更高。結(jié)節(jié)微鈣化多提示惡性，是乳頭狀癌的顯著特征，這是因為乳頭狀癌的乳頭排列分支較多，乳頭部血供差，易發(fā)生壞死形成細(xì)砂狀鈣化。高頻超聲的探頭頻率較高，圖像分辨率較高，能夠檢出2～4 mm的小結(jié)節(jié)，還能清晰顯示1 mm 的微鈣化，可提高診斷準(zhǔn)確率，及早診斷甲狀腺癌，及早治療，提高存活率。

綜上所述，高頻超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高的診斷價值，臨床上可根據(jù)結(jié)節(jié)縱橫比、內(nèi)部回聲及鈣化等特征綜合鑒別。