徐莉莉，謝青青，諸義華

乳腺癌是一種女性常見(jiàn)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率、病死率，位居女性惡性腫瘤首位，每年全世界新發(fā)約130 萬(wàn)，病死約40 萬(wàn)。我國(guó)乳腺癌發(fā)病率高于世界平均水平，且以3%～4%的速度逐年遞增。現(xiàn)階段，手術(shù)切除仍是治療乳腺癌主要方式，但嚴(yán)重影響患側(cè)上肢功能[1]。因此，對(duì)乳腺癌手術(shù)患者采取合理有效的護(hù)理十分重要[2]。加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理指術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用各種有效的方法和器械，進(jìn)行早期功能鍛煉，從而降低患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[3-4]。本研究探討ERAS在乳腺癌患者術(shù)后的應(yīng)用效果及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為乳腺癌；（2）首次住院治療；（3）沒(méi)有手術(shù)禁忌證；（4）TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期；（5）無(wú)其他位置腫瘤；（6）腫瘤直徑＜3 cm；（7）患者、家屬已知情，且同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾??；（2）復(fù)發(fā)性乳腺癌；（3）雙側(cè)腫瘤；（4）精神異常，依從性較差。

1.2 一般資料 選擇2020 年1-12 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的乳腺癌患者78 例，依據(jù)入院時(shí)間分成觀察組和對(duì)照組，各39 例。對(duì)照組28～73 歲，平均（49.3±11.4）歲；其中右側(cè)21 例，左側(cè)18 例；腫瘤直徑0.8～2.4 cm，平均（1.53±0.36）cm；腫瘤分期：Ⅰ期 25例，Ⅱ期14 例。觀察組27～74 歲，平均（49.8±12.2）歲；其中右側(cè)23 例，左側(cè)16 例；腫瘤直徑0.7～2.5 cm，平均（1.48±0.31）cm；腫瘤分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期12 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.3 方法 對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理：術(shù)前10h開(kāi)始禁食，6 h開(kāi)始禁飲；術(shù)中第1 小時(shí)，林格氏液20 ml/kg，隨后改為每小時(shí)10～12 ml/kg，常規(guī)保持患者體溫，調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度至24 ℃，并減少患者皮膚暴露，手術(shù)結(jié)束前未使用止吐藥物，縫皮時(shí)未進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。術(shù)后6 h 可進(jìn)行半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1 天下午可將導(dǎo)尿管拔出，對(duì)患者手術(shù)后功能鍛煉沒(méi)有要求，引流管拔除后可出院。

觀察組行ERAS，具體方法：（1）成立加速康復(fù)外科護(hù)理小組，主要由主治醫(yī)生、有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職護(hù)士、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)醫(yī)師組成；護(hù)士進(jìn)行健康宣教，講解乳腺癌疾病相關(guān)知識(shí)、肢體鍛煉功能方法及術(shù)后鍛煉的重要性；營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；心理咨詢(xún)師針對(duì)患者自身狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)；康復(fù)醫(yī)師預(yù)防性訓(xùn)練；術(shù)前10 h 和術(shù)前4 h 適當(dāng)飲用糖類(lèi)。（2）術(shù)中控制補(bǔ)液量，第1 小時(shí)，乳酸林格液20 ml/kg，隨后改為每小時(shí)6 ml/kg；在對(duì)照組保暖措施基礎(chǔ)上，將補(bǔ)液溫度維持在接近體溫，并每小時(shí)檢測(cè)患者體溫，防止低血容量和容量負(fù)荷過(guò)多；手術(shù)結(jié)束前20 min，使用托烷司瓊4 mg；縫皮之前，羅哌卡因皮下注射。（3）麻醉清醒6 h之后可經(jīng)口進(jìn)食，手術(shù)24 h 后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。手術(shù)后每天口服800mg 布洛芬片，用藥2 d。術(shù)后第1 天早上可拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后妥善固定引流管，手術(shù)24 h之內(nèi)，每30～60 分鐘擠壓引流管一次，依據(jù)患者引流量情況及時(shí)拔除引流管。麻醉清醒后至術(shù)后第1 天，患者開(kāi)始主動(dòng)、被動(dòng)握拳運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～3 d，做患肢手上舉運(yùn)動(dòng)；術(shù)后4～5 d開(kāi)始做爬墻運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6～7d做手越過(guò)頭部盡力去摸對(duì)側(cè)耳朵練習(xí)，并盡早安排患者下床運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)排便、排氣。手術(shù)之后24h 之內(nèi)注意保暖，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，以防體溫過(guò)低。依據(jù)患者疼痛程度采用多種模式和藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛?；颊叱鲈褐皯?yīng)通過(guò)嚴(yán)格評(píng)估，做好隨訪，繼續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) 采用SF-36 評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量；采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法和簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)價(jià)法（STEF）[5]評(píng)價(jià)護(hù)理前后兩組患者肢體功能情況；觀察并比較兩組患者不良反應(yīng)情況（包括患肢水腫、皮瓣壞死、皮下積液及傷口感染）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 觀察組術(shù)后軀體疼痛、社會(huì)功能、生理功能、情感職能和總體健康得分均高于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 分

2.2 兩組肢體功能比較 護(hù)理前，兩組Fugl-Meyer、STEF評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；護(hù)理后兩組Fugl-Meyer、STEF 評(píng)分均顯著增高（均P ＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肢體功能比較 分

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生患肢水腫1 例，皮下積液1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.23%；對(duì)照組發(fā)生患者水腫3 例，皮瓣環(huán)死1 例，皮下積液1例，傷口感染1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.38%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.093，P ＜0.05）。

3 討論

乳腺癌病因尚不明確，可能和生活方式、生活環(huán)境、遺傳、肥胖等因素關(guān)系密切[6]。乳腺癌早期臨床癥狀并不明顯，晚期會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)患者身體健康及生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[7]。外科手術(shù)治療為乳腺癌最主要的治療手段，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢。因此，采取合理、有效的護(hù)理十分重要[8]。

ERAS 借助麻醉、臨床、康復(fù)、護(hù)理等不同學(xué)科的交叉合作，能改善患者生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)[9]。目前在我國(guó)已得到廣泛應(yīng)用，臨床實(shí)踐效果較好。對(duì)乳腺癌患者而言，術(shù)后惡心、疼痛、引流管留置等因素均影響術(shù)后恢復(fù)，ERAS通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 方面護(hù)理干預(yù)，共同緩解術(shù)后應(yīng)激，促進(jìn)患者恢復(fù)。術(shù)前長(zhǎng)期禁食易使患者面臨負(fù)氮平衡狀態(tài)，機(jī)體消耗因此增加，且患者手術(shù)后易發(fā)生胰島素抵抗，ERAS 通過(guò)術(shù)前飲用糖類(lèi)，防止胰島素抵抗的發(fā)生，提高患者手術(shù)耐受。以往手術(shù)中為維持患者循環(huán)容量，常使用較多液體補(bǔ)液，但此舉會(huì)增加患者心肺負(fù)擔(dān)，增加切口水腫風(fēng)險(xiǎn)，ERAS 通過(guò)合理控制患者補(bǔ)液量，降低上述風(fēng)險(xiǎn)。ERAS 優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在：術(shù)前護(hù)理人員根據(jù)患者心理狀態(tài)給予適當(dāng)安撫和疏解，有利于提高患者手術(shù)依從性；術(shù)中加強(qiáng)患者保暖，以防機(jī)體顫栗引發(fā)肌肉或血管收縮，影響血液灌輸，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)；關(guān)注患者麻醉復(fù)蘇后的疼痛情況，并通過(guò)倡導(dǎo)患者早期功能鍛煉，幫助改善血運(yùn)，降低并發(fā)癥發(fā)生情況[10]。

本研究結(jié)果顯示，ERAS 應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者，可明顯改善患者生活質(zhì)量。這是由于ERAS 采用多種鎮(zhèn)痛方式，可緩解患者術(shù)后疼痛，早期功能鍛煉有助于改善患者生理功能，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，早期拔除引流管可加快患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)，本研究觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯對(duì)照組低，這說(shuō)明ERAS應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者，可明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。這是由于加速康復(fù)外科護(hù)理患者早期下床活動(dòng)，可降低肺栓塞、壓瘡、肺感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，而早期拔除引流管，也有助于降低感染和并發(fā)癥發(fā)生率。