李珊珊，沈韋羽，潘海彬，余超群

隨著胸部CT 在臨床診療應(yīng)用中逐步普及，縱隔腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)?？v隔腫瘤以前縱隔最常見(jiàn)，所有年齡段都有發(fā)生，兒童和年輕人較少，在中年群體里發(fā)病率高并隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，70 歲左右達(dá)到頂峰，男女發(fā)病率大致相似，黃種人和黑人的發(fā)病率高于白人[1]。對(duì)于前縱隔腫瘤臨床上主要以手術(shù)切除為主，胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，逐漸成為人們首選的治療方式[2]。傳統(tǒng)前縱隔腫瘤手術(shù)切除主要以電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）右側(cè)肋間進(jìn)胸為主，但此術(shù)式手術(shù)中對(duì)側(cè)視野受限，難以完全切除縱隔脂肪組織[3]。近年來(lái)，VATS經(jīng)劍突下入路因其術(shù)中視野暴露好，肋間神經(jīng)損傷少而被逐步應(yīng)用于臨床。本研究回顧性分析60 例前縱隔腫瘤患者的臨床資料，探究右肋間與劍突下入路在前縱隔腫瘤切除中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2020 年5 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)收治的前縱隔腫瘤患者60例，其中男26 例，女34 例；年齡18～72歲，平均（50.3±14.11）歲；腫瘤最大徑1.0～7.5 cm，平均（3.40±1.80）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤80 歲；（2）術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示腫瘤位于前縱隔正中區(qū)域；（3）影像學(xué)上腫瘤最大徑≤8.0 cm；（4）術(shù)前檢查無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、腎等基礎(chǔ)疾??；（5）術(shù)中完整切除腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤侵犯大血管或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）中途開(kāi)胸或正中劈胸；（3）既往有胸部手術(shù)、胸膜炎、胸廓畸形史。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為經(jīng)右肋間進(jìn)胸（肋間組）、劍突下進(jìn)胸（劍突組），各30 例。

1.2 方法

1.2.1 肋間組 雙腔氣管插管，平臥位右側(cè)墊高45°。觀察孔為第6 肋間腋中線與腋前線2 cm 切口，操作孔為腋前線和鎖骨中線第3 肋間3 cm 切口+腋前線和鎖骨中線第5 肋間0.5 cm 切口。先切開(kāi)縱隔胸膜，范圍為右膈神經(jīng)前方，乳內(nèi)動(dòng)脈后方，沿腫瘤右下極依次分離與心包、縱隔胸膜間隙，最后暴露左無(wú)名靜脈，完整切除腫瘤及周?chē)恍┲窘M織。見(jiàn)圖1a。

1.2.2 劍突組 雙腔氣管插管，“大”字臥位，觀察孔為劍突下4 cm 切口，操作孔為兩側(cè)鎖骨中線與肋弓交匯處各做0.5cm切口，左側(cè)胸骨旁第2肋間做0.5cm切口為懸吊拉鉤孔。先劍突下切口，打氣腹，于劍突后方鈍性分離胸膜前間隙，懸吊拉鉤上拉胸骨，于兩側(cè)鎖骨中線與肋弓交匯處切開(kāi)置入5 mm 曲羅卡，分離腫物與胸骨后間隙至雙側(cè)膈神經(jīng)，上至左側(cè)無(wú)名靜脈，鈍銳交替游離腫瘤及周?chē)M織，完整切除腫瘤及其周?chē)窘M織。見(jiàn)圖1b。

圖1 經(jīng)肋間及劍突入路示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者基本信息（年齡、性別）、腫瘤最大徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、疼痛程度（NRS）評(píng)分、自理能力（ADL）評(píng)分、術(shù)后日均引流量、并發(fā)癥、病理結(jié)果、康復(fù)時(shí)間及住院費(fèi)用等。NRS、ADL 于術(shù)后第1 天評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)或Satterthwaite 近似t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況 60 例患者手術(shù)順利，無(wú)術(shù)中大出血、重要臟器損傷及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸情況。術(shù)后病理結(jié)果：胸腺瘤28 例，胸腺囊腫25 例，胸腺增生2 例，慢性纖維化伴壞死1 例，淋巴瘤1 例，畸胎瘤1例，神經(jīng)源性腫瘤1例，海綿狀血管瘤1例。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血、ADL評(píng)分、術(shù)后日均引流量、康復(fù)時(shí)間及住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、NRS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 肋間組發(fā)生胸腔積液2 例，肺炎2 例，皮下氣腫3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.3%；劍突組發(fā)生胸腔積液2 例，肺炎1 例，脂肪液化2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.417，P ＞0.05）。

3 討論

縱隔腫瘤是胸外科常見(jiàn)的一種疾病，以前縱隔居多，包括胸腺瘤、胸腺囊腫、畸胎瘤、淋巴瘤及神經(jīng)源性腫瘤等。對(duì)于前縱隔腫瘤的治療，臨床上主要以手術(shù)切除為主[4]。以前術(shù)式主要是以側(cè)開(kāi)胸或正中劈胸，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著VATS 的發(fā)展與日趨普及，VATS 下右側(cè)或左側(cè)進(jìn)胸切除前縱隔腫瘤逐步被運(yùn)用于臨床，具有微創(chuàng)、切口小、出血少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。但其缺點(diǎn)是術(shù)中顯露差，難以完全切除腫瘤對(duì)側(cè)縱隔及心包脂肪組織，易損傷肋間神經(jīng)，造成術(shù)后切口慢性疼痛和麻木，術(shù)后引流管口處皮膚瘢痕較大，難以達(dá)到美容效果[7]。

有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)劍突下入路的手術(shù)時(shí)間比單側(cè)入路的時(shí)間短，出血量更少，住院時(shí)間更短，同時(shí)術(shù)后疼痛也降低很多，美容效果好[8]。Yano 等[9]也認(rèn)為，劍突下入路使手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后全身炎癥指標(biāo)下降，同時(shí)提早停止鎮(zhèn)痛藥的使用。然而，本研究結(jié)果顯示經(jīng)劍突下進(jìn)胸切除前縱隔腫瘤的手術(shù)時(shí)間較右側(cè)進(jìn)胸時(shí)間長(zhǎng)，可能與劍突下進(jìn)胸腔鏡視野易被污染、器械操作局限有一定關(guān)系，但患者術(shù)后疼痛程度較右側(cè)進(jìn)胸輕。經(jīng)劍突下入路切除腫瘤能很好的暴露兩側(cè)膈神經(jīng)、無(wú)名靜脈及胸腺靜脈，避免誤傷，往上可至胸廓入口，對(duì)循環(huán)和呼吸與功能的影響較輕，同時(shí)減輕對(duì)肋間神經(jīng)的損傷。更重要的是它能徹底清掃前縱隔周?chē)闹窘M織，這點(diǎn)對(duì)于患者的預(yù)后很重要[10]。同時(shí)，通過(guò)劍突下切除縱隔腫瘤后，負(fù)壓引流管經(jīng)兩側(cè)肋弓切口進(jìn)入胸腔，減少對(duì)患者的束縛，有利于術(shù)后翻身及早期下床活動(dòng)，加速術(shù)后康復(fù)[11]。然而，本研究結(jié)果顯示經(jīng)劍突下治療的患者術(shù)后腔鏡切口易發(fā)生脂肪液化，考慮可能是因?yàn)閯ν幌虑锌谥車(chē)M織無(wú)骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)中經(jīng)腔鏡鏡桿反復(fù)擠壓，同時(shí)縫合的皮膚張力過(guò)大，最終導(dǎo)致切口難以愈合，出現(xiàn)液化壞死。劍突下手術(shù)，進(jìn)胸過(guò)程需要一定的技巧，筆者的經(jīng)驗(yàn)是觀察孔一定要精確定位，盡量靠近劍突，沿著胸骨內(nèi)側(cè)用手探查進(jìn)入縱隔，避免誤入腹腔。由于操作空間相對(duì)狹小，器械與鏡頭的位置較近，術(shù)中出現(xiàn)相互碰撞，影響手術(shù)操作。還有就是該術(shù)式后患者雙側(cè)胸腔積液的風(fēng)險(xiǎn)性增加。

但由于本研究所選取的樣本量較少，且為回顧性分析，存在一定的選擇偏倚，諸多方面仍需要多中心、大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步的驗(yàn)證。