傅孫亞，陳達(dá)巍，張忠偉，沈睿煒

肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥是食管靜脈曲張（EV），約5%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生EV，其中10%～20%的輕中度EV 在1 年內(nèi)發(fā)展為重度EV，2 年內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到30%[1]。食管靜脈曲張破裂出血（EVB）首次死亡率為50%～70%，再次出血的死亡率達(dá)80%左右[2]。因此臨床上迫切需要一種非侵入性檢查方法來評(píng)估EV 嚴(yán)重程度，從而預(yù)防EVB 的發(fā)生。能譜CT 可通過物質(zhì)分離技術(shù)得到碘圖，測(cè)得的碘值可反映肝脾組織攝碘情況，進(jìn)而反映肝脾血流灌注情況，為顯示肝硬化血流動(dòng)力學(xué)提供依據(jù)[3]。本文旨在探討運(yùn)用能譜CT 參數(shù)來反映肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)改變及評(píng)估EV 嚴(yán)重程度的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年12 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的肝硬化患者70 例，均通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、CT 檢查等確診。其中男45 例，女25 例；肝炎肝硬化45 例，酒精肝硬化12 例，其他原因肝硬化13 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：能譜CT、胃鏡檢查資料齊全，無偽影干擾。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在門脈栓塞、海綿樣變，肝硬化合并其他腫瘤，存在嚴(yán)重脾腎、胃腎分流；（2）食管、胃、脾已行手術(shù)；（3）已行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）介入治療及內(nèi)鏡下EV 硬化劑、套扎等相關(guān)治療。本研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 能譜CT 檢查 采用256 排CT進(jìn)行能譜模式掃描，范圍從膈頂至雙腎下緣，碘海醇（非離子型對(duì)比劑，揚(yáng)子江，350 mg I/ml）為增強(qiáng)對(duì)比劑，注射劑量1.2 ml/kg，注射速度3 ml/s，掃描螺距0.984，管電壓為高能量（140 kVp）與低能量（80 kVp）瞬時(shí)（＜0.5 ms）切換，管電流值550 mA，動(dòng)脈期掃描采用Smart Prep方式，當(dāng)腹主動(dòng)脈CT值監(jiān)測(cè)達(dá)到150HU后觸發(fā)掃描，動(dòng)脈期后30s行門脈期掃描。

1.2.2 胃鏡檢查 能譜CT 檢查后7 d內(nèi)行胃鏡檢查。胃鏡下根據(jù)有無紅色征、曲張靜脈的數(shù)量及直徑等將EV 分為輕度、中度和重度，以此作為診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行分組。

1.2.3 能譜CT 后處理 在GE AW 4.6后處理工作站獲得碘-水物質(zhì)分離圖像，于軸位碘圖上門脈左右支匯合的肝門層面，取感興趣區(qū)（ROI）面積（50±2）mm2，測(cè)量肝動(dòng)脈期（圖1）和門脈期（圖2）肝左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉及尾狀葉的碘值，同層面動(dòng)脈期腹主動(dòng)脈、門脈期門脈主干及脾實(shí)質(zhì)碘濃度。在門脈期70 keV 單能量圖像下測(cè)量門脈主干（門脈主干最寬處直徑）和脾靜脈直徑（距離脾靜脈匯入門靜脈匯入點(diǎn)2 cm 范圍內(nèi)取其最大直徑），計(jì)算能譜參數(shù)NIC。所有測(cè)量值避開血管、膽管，并由兩名高級(jí)職稱醫(yī)師分別測(cè)量，取兩者平均值。在門脈期冠狀位碘圖上測(cè)量胃左靜脈碘濃度（ROI面積為距離其起始處1 cm 內(nèi)胃左靜脈最大直徑的2/3，圖3）。

圖1 肝動(dòng)脈期測(cè)量圖

圖2 肝門脈期測(cè)量圖

圖3 胃左靜脈測(cè)量圖

1.2.4 能譜定量參數(shù)的計(jì)算方法 肝平均碘濃度（LIC）=（肝左外葉+左內(nèi)葉+右前葉+右后葉+尾狀葉）碘濃度/5；肝動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（NIDLAP）=肝平均碘濃度/腹主動(dòng)脈碘濃度；肝門脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（NIDLVP）=肝平均碘濃度/門脈主干碘濃度；脾實(shí)質(zhì)門脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（NIDSVP）=門脈期脾實(shí)質(zhì)碘濃度/門脈主干碘濃度；胃左靜脈標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（LGVI）=胃左靜脈碘濃度/門脈主干碘濃度；門脈主干直徑（DPV）=70 keV 門脈主干直徑；脾靜脈主干直徑（DSP）=70keV脾靜脈直徑。比值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以消除個(gè)體血流循環(huán)速度的不同。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M（P25，P75）表示，采用單因素方差分析或Kruskal-WallisH 檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組NIDLAP、LGVI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），且與EV 程度呈正相關(guān)（r=0.729、0.822，均P ＜0.05）。3組NIDLVP、NIDSVP 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），輕度、中度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。NIDLVP 與EV 程度呈負(fù)相關(guān)（r=－ 0.477，P ＜0.05），NIDSVP 與EV 程度呈正相關(guān)（r=0.378，P ＜0.05）。見表1。

表1 3 組EV 嚴(yán)重程度與能譜參數(shù)比較

3 討論

能譜CT 能在極短時(shí)間（＜0.5 ms）內(nèi)實(shí)現(xiàn)高低能量切換，實(shí)現(xiàn)“同源、同時(shí)、同向”三同的優(yōu)點(diǎn)[4]。相比常規(guī)增強(qiáng)CT，能譜CT 輻射劑量更低，可使輻射劑量下降36%[5]；且能譜CT能消除射線硬化偽影，重建出單能量圖像，優(yōu)化肝臟血管圖像質(zhì)量[6]，更清晰地顯示曲張靜脈的邊緣，對(duì)于曲張靜脈直徑的測(cè)量更為準(zhǔn)確。物質(zhì)分離技術(shù)能實(shí)現(xiàn)“碘-水”的物質(zhì)分離，獲得碘基圖，測(cè)得的碘濃度可反映肝脾組織攝碘情況，客觀顯示肝硬化肝脾血流動(dòng)力學(xué)改變。能譜CT 與肝灌注成像在顯示肝硬化組織血流動(dòng)力學(xué)方面均有優(yōu)勢(shì)，然而肝灌注成像輻射劑量過大，費(fèi)用高，可重復(fù)性差，會(huì)對(duì)人體造成輻射超標(biāo)的傷害[7]。肝硬化時(shí)容易合并肝癌，能譜CT 在對(duì)于肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌的檢出方面有一定價(jià)值[8]。能譜CT 可進(jìn)行多種參數(shù)的定量分析，因而在診斷研究方面成為新的發(fā)展方向，在評(píng)估肝硬化EV 嚴(yán)重程度方面有了較好的應(yīng)用。

肝硬化形成門脈高壓后，肝內(nèi)門靜脈阻力增大，門靜脈灌注血流量減少，使得肝動(dòng)脈血流灌注代償性增加，維持肝臟總血流量在一定水平，這種現(xiàn)象稱為肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)（HABR）[9]。然而，當(dāng)門靜脈阻力持續(xù)加大，肝硬化失代償時(shí)，肝門脈血流量將持續(xù)下降，超過了肝動(dòng)脈代償能力，從而導(dǎo)致肝總血流量持續(xù)下降[10]。本研究結(jié)果顯示，NIDLAP、NIDLVP 分別與EV 嚴(yán)重程度呈正、負(fù)相關(guān)，兩者分別反映肝硬化時(shí)肝臟動(dòng)脈期和門脈期的血流灌注情況，顯示隨著EV級(jí)別的增高，NIDLVP 碘值下降，NIDLAP 碘值升高，這結(jié)果正符合HABR 調(diào)節(jié)機(jī)制。研究表明，當(dāng)肝硬化程度加重時(shí)，能譜參數(shù)NIDLAP、NIDLAP 與NIDLVP 的比值均會(huì)增大[11]。NIDSVP 為門脈期脾實(shí)質(zhì)血流灌注情況，與EV 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，肝硬化時(shí)門脈壓力增高，脾靜脈血流量顯著增多，由正常的20%～40%血流量增加到60%～80%，在高危EV人群中高于低危EV 人群[12]，脾靜脈血流量的增多預(yù)示著高危EV的存在。

胃左靜脈的血流動(dòng)力學(xué)改變直接反映了EV程度，EV程度加重將導(dǎo)致EVB的發(fā)生，因此監(jiān)測(cè)胃左靜脈血流情況顯得尤為重要。本文在收集病例時(shí)剔除了存在嚴(yán)重肝腎、脾腎分流等自發(fā)性分流的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LGVI 與EV 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.822，P ＜0.05）。Maruyama 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃左靜脈的血流量增大可無創(chuàng)性預(yù)示重度EV 的存在，用來幫助臨床篩選出高危EV 患者，并行針對(duì)性預(yù)防治療，防止EVB 的發(fā)生。因此，胃左靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化情況有可能作為一項(xiàng)隨訪觀察指標(biāo)來反映EV嚴(yán)重程度和EVB的發(fā)生，從而減少頻繁的胃鏡隨訪復(fù)查。

本研究樣本量不足，存在選擇偏倚，所得結(jié)果會(huì)有所偏差。在今后望能加大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究。