汪建軍，李橋

異位胰腺（HP）也被稱為迷走胰腺，是獨(dú)立于正常胰腺之外且與正常胰腺無(wú)明確解剖及血管聯(lián)系，具有單獨(dú)的血液供應(yīng)與神經(jīng)支配的胰腺組織，于1727 年首次被發(fā)現(xiàn)[1]。國(guó)內(nèi)最早于1957 年由王雪橋在中華外科雜志發(fā)表了HP 的有關(guān)報(bào)道[2]。因?yàn)槠淙鄙偬禺惖呐R床特征，過(guò)去HP 多在內(nèi)鏡檢查或尸檢時(shí)偶爾被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)率僅為0.5%～3.7%。HP 可以發(fā)生在胃腸道的任何位置，以胃、十二指腸、空腸黏膜下最常見(jiàn)，由于其可分泌多種胰消化酶及胰液，易被誤診為胃腸道腫瘤等相關(guān)疾病[3]。本文分析了經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的30 例HP 的臨床資料及增強(qiáng)CT 表現(xiàn)，總結(jié)其影像學(xué)特征，以提高臨床診斷能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省海鹽縣人民醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年5 月至2021 年1 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30 例HP 患者的臨床病例資料。其中男17 例，女13 例；年齡27～79 歲，平均（56.4±15.4）歲。臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛及腹部不適為主，部分合并腹部惡性腫瘤的病例因原發(fā)腫瘤就診而偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 采用GE Brightspeed 16 層及Simens 64 層螺旋CT 機(jī)，患者常規(guī)檢查前口服清水500～1000 ml，行上腹部平掃及增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期、靜脈期），增強(qiáng)掃描用非離子對(duì)比劑（320 mgI/ml），經(jīng)高壓注射器靜脈團(tuán)注，速率為3～4ml/s，動(dòng)脈期及靜脈期掃描延遲時(shí)間分別為注射對(duì)比劑后30 s、60 s，掃描范圍自膈頂至雙腎下極。掃描參數(shù)：層厚和層距均為5 mm，螺距為1.0，管電壓120 kV，管電流250 mA，矩陣512×512。掃描期間要求患者在平靜狀態(tài)下屏氣，盡量避免呼吸運(yùn)動(dòng)等對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響。將原始圖像重建為層厚1.25 mm的薄層圖像并傳送至后處理工作站。

影像資料由兩位10 年以上具有豐富腹部放射診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師共同完成。觀察并記錄HP 病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界、密度、強(qiáng)化方式及黏膜強(qiáng)化情況，有無(wú)“中央臍凹征”或“導(dǎo)管征”等特征，測(cè)量病灶各期掃描的CT 值，在病灶的最大層面測(cè)量CT 值并盡量避開(kāi)血管及囊變區(qū)，測(cè)量病灶的長(zhǎng)徑（LD）和短徑（SD），并計(jì)算兩者的比值（LD/SD）。同時(shí)，記錄是否合并腹部惡性腫瘤，從而比較合并腹部惡性腫瘤病例與未合并腹部腫瘤的病例之間HP 病灶的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher 確切值檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 合并惡性腫瘤組16例，其中男9 例，女7 例；年齡（62.9±12.0）歲。未合并惡性腫瘤組14 例，其中男8例，女6 例；年齡（49.0±16.0）歲。兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.716，P ＜0.05），性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.104，P ＞0.05）。30 例患者均為單發(fā)HP 病變。合并惡性腫瘤組包括13 例胃癌，2 例胰腺癌，1 例同時(shí)合并胃癌及胰腺癌。

2.2 病灶大小 全部病灶LD為9.27～29.93 mm，平均（19.60±10.33）mm；SD為7.95～20.19mm，平均（14.07±6.12）mm。合并腹部惡性腫瘤者，平均LD（16.94±8.49）mm，平均SD（11.56±2.56）mm；未合并腹部惡性腫瘤者平均LD（22.64±11.67）mm，平均SD（16.93± 7.71）mm。兩組SD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.487，P=0.025）。

2.3 病灶形態(tài)、邊界 病灶呈橢圓形、類圓形或扁平狀等相對(duì)規(guī)則形狀19 例，不規(guī)則11 例。胃部病灶多呈橢圓形或?qū)捇妆馄綘盥∑馂橹?，小腸病灶多呈類圓形或不規(guī)則形。病灶邊界清楚、不清楚各15 例。合并腹部惡性腫瘤者邊界清楚5 例，不清楚11 例；未合并腹部惡性腫瘤者分別為10 例、4 例，差異臨界有意義（P=0.066）。

2.4 病灶強(qiáng)化特點(diǎn) 病灶動(dòng)脈期、靜脈期強(qiáng)化平均CT值分別為（63.87±21.83）HU、（73.80±18.87）HU。合并腹部惡性腫瘤者動(dòng)脈期、靜脈期強(qiáng)化平均CT 值為（59.25±14.54）HU、（74.63±19.46）HU，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT 增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化11 例，不均勻強(qiáng)化19 例。合并腹部惡性腫瘤者均勻強(qiáng)化3 例，不均勻強(qiáng)化13 例；未合并腹部惡性腫瘤者分別為8例、6例，差異臨界有意義（P=0.057）。

2.5 病灶典型CT特征 7 例表現(xiàn)為“中央臍凹征”，20 例表現(xiàn)為“黏膜強(qiáng)化征”。HP 伴有“導(dǎo)管征”15 例，其中合并腹部惡性腫瘤者12 例，未合并腹部惡性腫瘤者為3 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例圖

3 討論

HP 是非常少見(jiàn)的先天性胰腺迷走異常病變?？砂l(fā)生于任何年齡，以30～60 歲多見(jiàn)，男女比例約為2∶1（本組為男17 例，女13 例，與樣本量較小有關(guān)）。HP在全身各個(gè)臟器均可發(fā)生，消化道常見(jiàn)，其中70%～90%位于胃腸道[4]，胃和十二指腸最多見(jiàn)，其次是近段空腸，在回腸、腸系膜、網(wǎng)膜、膽道、脾臟及麥克爾憩室等部位多曾有HP 的報(bào)道，甚至HP 可以發(fā)生在肺、縱隔等消化道以外的部位[5]。本組30 例中27 例病變位于消化道，3 例位于腸系膜和網(wǎng)膜。病灶一般為單發(fā)，偶爾可多發(fā)。HP 多數(shù)無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，因HP 能分泌正常胰腺的各種消化酶和胰液，并可通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入消化道，故可誘發(fā)異位胰腺炎以及各種胰腺腫瘤。HP發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要有原基迷路、胚胎返祖、細(xì)胞種植、萎縮不全及胚層轉(zhuǎn)化等學(xué)說(shuō)[6]。

多數(shù)HP 大小在0.5～3.0cm 之間，常為1～2cm，＞6cm罕見(jiàn)并容易惡變。本組HP 病灶LD 為9.27～29.93 mm，SD 為7.95～20.19 mm，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[7]。HP 在CT 平掃下呈類圓形或橢圓形，邊界清楚或鋸齒狀，密度多數(shù)均勻，少部分密度不均勻，與正常胰腺組織呈等密度或稍低密度，病灶與胃腸壁呈廣基底，局部胃腸壁伴有增厚、隆起。本組63.3%的病變形態(tài)較規(guī)則，平均長(zhǎng)短徑之比為1.41±0.52，證明大部分病變呈廣基底生長(zhǎng)。HP 多與正常胰腺具有相似的強(qiáng)化特征，常以持續(xù)性強(qiáng)化為主，在靜脈期能很好顯示黏膜下型的HP 被完整黏膜覆蓋[8]。本組20 例（66.7%）出現(xiàn)“黏膜強(qiáng)化征”，有利于HP 的診斷和鑒別。研究發(fā)現(xiàn)病灶強(qiáng)化方式和病理成分密切相關(guān)[9]。Park 等[10]認(rèn)為未惡變的HP常有三種強(qiáng)化方式：I 均勻明顯強(qiáng)化，與正常胰腺相似，因病灶成分主要為正常胰腺組織一樣的腺泡組成；II輕度強(qiáng)化，病灶主要為導(dǎo)管與增生的肌肉組織組成，而相對(duì)胰腺腺泡成分很少；III 病灶呈囊性，基本無(wú)強(qiáng)化，因病變主要為假性囊腫或擴(kuò)張的導(dǎo)管構(gòu)成為主，只有極少量的腺泡成分。本組僅有36.7%的病灶均勻強(qiáng)化，大部分表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，無(wú)一例病變出現(xiàn)囊變。有的學(xué)者提出“中央臍凹征”和“導(dǎo)管征”是HP 特征性的CT 表現(xiàn)[11]，在增強(qiáng)CT 表現(xiàn)中更具特征性[12]。本組此兩種征象顯示率較高，“中央臍凹征”和“導(dǎo)管征”分別出現(xiàn)7 例、15例，其中合并腹部惡性腫瘤者兩者分別是4 例、12 例。

本研究HP 合并腹部惡性腫瘤者邊界不清楚的病例占比更多，但由于納入的病例數(shù)較少，差異臨界有意義。有學(xué)者認(rèn)為HP 具有分泌功能，所分泌的胰液可腐蝕臨近胃黏膜，導(dǎo)致黏膜發(fā)生炎癥，甚至出血[13]，這些炎癥可能會(huì)繼續(xù)誘發(fā)癌癥的發(fā)生，對(duì)于鄰近黏膜的破壞會(huì)造成腫瘤邊界顯示不清。HP 合并腹部惡性腫瘤者強(qiáng)化不均勻的病例占比更多，差異臨界有意義。因?yàn)镠P 的強(qiáng)化方式與其病理成分密切相關(guān)[14]，以腺泡為主要成分者強(qiáng)化顯著，以導(dǎo)管為主要成分者強(qiáng)化程度低于正常胰腺，強(qiáng)化不均勻的病例可能提示其內(nèi)部成分較為混雜。HP 合并腹部惡性腫瘤“導(dǎo)管征”出現(xiàn)的概率更高?！皩?dǎo)管征”主要表現(xiàn)為HP 病灶內(nèi)呈細(xì)管狀的無(wú)強(qiáng)化的囊性成分，病理提示其為囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，病灶內(nèi)部含有少許腺泡成分，“導(dǎo)管征”的出現(xiàn)可能與其分泌功能呈正相關(guān)，其分泌功能進(jìn)一步誘導(dǎo)了腫瘤的發(fā)生。HP合并腹部惡性腫瘤與未合并惡性腫瘤者相比，病灶的LD、SD 均較短，且SD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），可能與合并惡性腫瘤的病變更早被檢出有關(guān)。有研究認(rèn)為，位于胃部和小腸的HP的LD/SD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，但本研究該指標(biāo)與是否合并惡性腫瘤未見(jiàn)明顯相關(guān)。同時(shí)，本研究HP 合并腹部惡性腫瘤者年齡更大，可能因?yàn)槲春喜⒏共繍盒阅[瘤者通常由HP 本身引起的臨床癥狀而就診，往往該類HP 較大，臨床癥狀更明顯，而合并惡性腫瘤者則通常因?yàn)槟[瘤引起的異常而就診，往往發(fā)病更晚。

此外，HP應(yīng)與胃癌、胃腸道間質(zhì)瘤、十二指腸腫瘤、淋巴瘤及神經(jīng)源性腫瘤等相鑒別。本研究發(fā)現(xiàn)HP 合并腹部惡性腫瘤邊界不清楚、強(qiáng)化不均勻的病例占比更多，“導(dǎo)管征”出現(xiàn)的概率更高，病灶的SD 更短，因此筆者認(rèn)為發(fā)生于胃腸道或網(wǎng)膜的類圓形軟組織腫塊，邊界不清楚，強(qiáng)化不均勻，且臨床上無(wú)特異性癥狀和體征，應(yīng)考慮HP 的可能，若發(fā)現(xiàn)“導(dǎo)管征”，則對(duì)HP 的診斷更具有特征性意義，但最終確診還依賴于手術(shù)病理證實(shí)[15]。

本研究具有一定的局限性：（1）病例數(shù)較少，影像學(xué)指標(biāo)需要更多的病例來(lái)驗(yàn)證，同時(shí)部分臨界有意義的影像征象（病灶邊界狀態(tài)和強(qiáng)化方式）的臨床價(jià)值需要進(jìn)一步探討；（2）本研究采用回顧性分析，在病例的選擇方面存在一定的偏倚，由于本院胃外科和胰腺外科患者流量較大，所以納入的HP 患者均合并胃癌或胰腺癌；（3）本組中納入病例在病理上未進(jìn)行精確分型，因此對(duì)于其部分CT征象出現(xiàn)的原因缺乏可靠的病理學(xué)依據(jù)。