金水泉，李程，韓鋁洲，陳高翔

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，其患病率隨著年齡的增加而逐漸上升。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，60 歲及以上老年人群患病率為11.5‰[1]。目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的手術(shù)方式主要有經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）兩種。TEP 術(shù)式特點(diǎn)在于完全在腹膜外操作，不需要進(jìn)入腹腔及打開腹膜，因此較TAPP 更具優(yōu)勢(shì)，成為了指南中大力推薦的術(shù)式[2]。但是目前TEP 手術(shù)仍存在諸多難點(diǎn)，由于TEP 需要進(jìn)行CO2充氣建腔，不僅會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的改變[3]，同時(shí)存在建腔空間狹小的情況。筆者采用自制的“彈性建腔器”，彈性牽拉術(shù)區(qū)下腹壁，聯(lián)合低氣壓（0～6 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）CO2充氣建腔進(jìn)行TEP 手術(shù)，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年6 月至2021 年6 月浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院收治的腹股溝疝患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為單側(cè)腹股溝疝；（2）符合TEP的手術(shù)指征；（3）術(shù)前無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（2）難復(fù)性疝、巨大的陰囊疝；（3）雙側(cè)腹股溝疝；（4）既往有腹腔手術(shù)史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為彈性牽張式建腔組（實(shí)驗(yàn)組）、傳統(tǒng)CO2充氣技術(shù)組（對(duì)照組），各25 例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)備皮，禁飲食，全身麻醉成功后，取平臥位。常規(guī)消毒鋪巾，取臍緣長(zhǎng)約1.0 cm切口，鈍性分離皮下脂肪，顯露腹直肌前鞘并縱形切開，長(zhǎng)約1.5 cm，顯露患者腹直肌，并將其牽引至顯露后鞘，用右手食指在腹直肌和后鞘間隙之間游離空間至腹直肌外側(cè)緣，在平第一個(gè)觀察孔水平，腹直肌外側(cè)緣作5 mm 切口，使用反向穿刺法，置入第一個(gè)Trocar。同法，再在臍和恥骨聯(lián)合中上三分之一處置入第2 個(gè)5 mm Trocar。置鏡，壓力12 mmHg，初步游離Retzius 前間隙。實(shí)驗(yàn)組采用本院自制的彈性牽張建腔系統(tǒng)建立氣腹，彈性牽張建腔系統(tǒng)由“蛇形”或“L 型”直角拉鉤、彈簧及連接件組成，使用前經(jīng)高溫高壓滅菌（圖1）。在臍和恥骨聯(lián)合中下三分之一偏右側(cè)1.5 cm處，置入蛇形拉鉤，連接彈簧，垂直懸吊下腹壁，拉力10～15 N，固定于直角支撐桿，將CO2充氣壓力降低至0～6 mmHg，在此框架下完成手術(shù)（圖2）。對(duì)照組則全程采用常規(guī)CO2充氣法（氣腹壓力維持于12 mmHg）完成手術(shù)。氣腹完成后充分游離Retzius前間隙，顯露恥骨聯(lián)合。再游離Bogros間隙，完整剝離疝囊，橫斷較大斜疝。直接回納直疝和小斜疝疝囊，再行精索腹壁化。檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血，置入3D MAX補(bǔ)片，完整覆蓋肌恥骨孔，退鏡，術(shù)畢，縫合觀察孔。

圖1 自制彈性建腔器

圖2 自制免充氣設(shè)備使用外景

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括性別、年齡、疾病類型、臨床分型、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。記錄兩組血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫根（HCO3）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、疾病類型及臨床分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組氣腹前、氣腹后5 min 及拔管后PaCO2水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），實(shí)驗(yàn)組氣腹后30 min PaCO2水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組氣腹前、氣腹后5 min、氣腹后30 min及拔管后HCO3水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，具有出血量低、切口感染率低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4]。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式包括TAPP 和TEP。TEP為完全腹膜外操作，不進(jìn)入腹腔，可以避免可能的腹腔內(nèi)并發(fā)癥，保持腹膜的完整性，也不需要一定的時(shí)間縫合關(guān)閉腹膜。但TEP 也存在一些問題，操作難度較大，中轉(zhuǎn)為TAPP 的比例較高[5]。腹膜前空間相對(duì)狹小，操作困難，在手術(shù)中需要維持一定的壓力，充入CO2以維持足夠的腹膜前操作空間。CO2容易在腹膜前間隙彌散，可能發(fā)生縱膈氣腫甚至氣胸，經(jīng)腹膜吸收CO2，也可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓升高，心率減慢等[3]。如果能維持腹膜前空間，減少或者避免使用CO2充氣，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率，減少中轉(zhuǎn)率，降低手術(shù)難度，并且能夠擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)人群。有研究報(bào)道彈性牽張式混合建腔方法應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)中，取得較為滿意的結(jié)果[6-8]。

本研究采用自制彈性牽張建腔，也取得了較好療效?？偨Y(jié)如下：（1）觀察視野連續(xù)性、清晰度的保證：與常規(guī)充氣建腔不同，CO2灌注不再成為空間維系的必須（圖3）。術(shù)中對(duì)煙霧或出血的吸引會(huì)產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓，彈性建腔器的彈簧部件因拉伸出現(xiàn)延長(zhǎng)，拉勾及腹壁在小范圍內(nèi)向下壓縮以適應(yīng)腔內(nèi)負(fù)壓，但仍能獲得較理想的觀察視野。當(dāng)持續(xù)吸引停止，腔內(nèi)負(fù)壓減弱，彈簧部件迅速收縮以使空間恢復(fù)。此外，TEP 手術(shù)腹膜前空間狹小、操作困難，術(shù)中電刀操作時(shí)產(chǎn)生的煙霧在腔內(nèi)不易消散，干擾手術(shù)視野；而彈性牽張聯(lián)合低氣壓（0～6mmHg）、高流量的混合建腔模式，配合持續(xù)低負(fù)壓吸引可以迅速帶走煙霧，使視野保持清晰。故降低了手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。（2）腹膜破損情況下仍能順利完成手術(shù)：TEP 術(shù)式操作難度較大，中轉(zhuǎn)為TAPP 術(shù)式的比例較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中轉(zhuǎn)率為8.2%～22.4%[5]。導(dǎo)致中轉(zhuǎn)的主要原因是在CO2充氣輔助下分離并建立腹膜前操作空間和分離疝囊的過程中，如不慎使腹膜破裂，將導(dǎo)致CO2氣體漏入腹腔內(nèi)，使腹膜前操作空間難以維持[5，9]。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，采用彈性牽張式建腔情況下，即使腹膜破裂，失去原來“被下壓”的狀態(tài)，手術(shù)操作空間縮小，但腹壁因牽張仍維持“上抬”狀態(tài)，仍能獲得一定的操作空間以保障手術(shù)的完成，不至于中轉(zhuǎn)為TAPP 術(shù)式。（3）手術(shù)安全性的保證：研究顯示，TEP術(shù)式所使用CO2氣腹對(duì)人體呼吸及酸堿平衡的影響較TAPP術(shù)式更為顯著[10]，因此部分老年及心肺功能較差的患者因無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間CO2充氣下的TEP 手術(shù)而不得不選擇開放手術(shù)。彈性牽張式建腔能部分甚至完全取代CO2充氣技術(shù)，在低氣壓（≤6 mmHg）乃至免充氣情況下完成即可手術(shù)操作，同時(shí)應(yīng)用氣腹時(shí)間的縮短及氣腹壓力降低，經(jīng)腹膜吸收CO2量隨之減少。故本研究結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組氣腹后30 min PaCO2水平顯著低于對(duì)照組，麻醉復(fù)蘇時(shí)間較少，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)理想，術(shù)后住院日較對(duì)照組短。上述結(jié)果證明彈性牽張式建腔對(duì)手術(shù)安全性的提高。

圖3 自制免充氣設(shè)備術(shù)中維持操作空間場(chǎng)景

綜上所述，彈性牽張式建腔TEP 術(shù)可以有效減少患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，改善術(shù)中PaCO2水平，具備較高實(shí)用性和安全性。本文雖然樣本量少，亦發(fā)現(xiàn)有較好應(yīng)用前景，值得多中心、大樣本深入研究。