翁赟婷，姚艷芝，范義

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科常見(jiàn)疾病類型之一，有報(bào)道顯示5%～15%的結(jié)節(jié)屬于惡性[1]。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNAB）開(kāi)始被廣泛用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，且被證實(shí)安全有效[2]。但需要注意超聲引導(dǎo)下FNAB診斷效率易受多種因素影響，其中甲狀腺結(jié)節(jié)直徑對(duì)于超聲引導(dǎo)下FNAB結(jié)果的影響已有相關(guān)報(bào)道，但所得結(jié)論之間存在明顯差異[3]。本文收集接受超聲引導(dǎo)下FNAB及手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者166 例（171 個(gè)病灶）的臨床資料、穿刺取材質(zhì)量、超聲引導(dǎo)下FNAB 及手術(shù)病理組織學(xué)檢查資料，分析不同結(jié)節(jié)最大徑對(duì)超聲引導(dǎo)下FNAB 良惡性鑒別診斷的效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月至2020 年6 月在浙江省永康市第一人民醫(yī)院超聲科接受超聲引導(dǎo)下FNAB 及手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者166 例（171個(gè)病灶），其中男40 例，女126 例；年齡18～74 歲，平均（47.9±12.1）歲；經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)證實(shí)171 個(gè)病灶中惡性病灶127 個(gè)，良性病灶44 個(gè)。全部甲狀腺結(jié)節(jié)均經(jīng)超聲證實(shí)TI-RADS 分級(jí)≥4 級(jí)，同時(shí)根據(jù)超聲測(cè)量最大徑分組，A組13個(gè)，結(jié)節(jié)最大徑＜5.0mm；B組58 個(gè)，最大徑5.0～9.9mm；C組37個(gè)，最大徑10.0～14.9mm；D 組20 個(gè)，最大徑15.0～19.9 mm；E 組43 個(gè)，最大徑≥20.0mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下FNAB 檢查 采用LOGIQ E9 型超聲診斷儀，選擇線陣探頭，頻率設(shè)置為7～12 MHz；常規(guī)擺放仰臥及頸部盡量后仰伸位，保證頸前甲狀腺區(qū)域充分暴露，對(duì)甲狀腺組織及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行多切面掃描。采用23G活檢針局部麻醉后完成甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下將活檢針準(zhǔn)確刺入結(jié)節(jié)內(nèi)并拔出針芯，在結(jié)節(jié)內(nèi)反復(fù)抽插7～10 次，單個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～3 針；獲得組織學(xué)樣本涂于載玻片上，95%乙醇固定后中送檢。全部超聲引導(dǎo)下FNAB 檢查均由高年資超聲介入醫(yī)師完成。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下FNAB取材質(zhì)量評(píng)估超聲引導(dǎo)下FNAB取材質(zhì)量評(píng)估參考Bethesda 系統(tǒng)[4]：（1）I 級(jí)，無(wú)診斷意義；（2）II 級(jí)，良性病變；（3）III 級(jí)，細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變且意義不明；（4）IV級(jí)，濾泡或可疑濾泡性腫瘤；（5）V級(jí)，懷疑惡性腫瘤；（6）VI 級(jí)，惡性腫瘤。其中I 級(jí)判定為取材不合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以手術(shù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率及惡性率。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺取材質(zhì)量分析 A～E 組甲狀腺結(jié)節(jié)中穿刺取材不合格率分別為15.38%（2/13）、6.90%（4/58）、2.70%（1/37）、5.00%（1/20）、2.33%（1/43）；5 組甲狀腺結(jié)節(jié)中穿刺取材不合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.07，P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 穿刺取材質(zhì)量分析 個(gè)

2.2 不同結(jié)節(jié)最大徑對(duì)超聲引導(dǎo)下FNAB良惡性鑒別的診斷效能 A～E組甲狀腺結(jié)節(jié)診斷敏感度和惡性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=19.21、23.54，均P＜0.05），其中C 組敏感度高于其他4 組（2≥17.41，均P＜0.05），E組惡性率低于B～D 組（2≥19.78，均P ＜0.05）；A～E 組甲狀腺結(jié)節(jié)診斷特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率及陰性預(yù)測(cè)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤2.87，均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同結(jié)節(jié)最大徑對(duì)超聲引導(dǎo)下FNAB 良惡性鑒別的診斷效能

3 討論

近年來(lái)隨著影像學(xué)檢查手段的優(yōu)化和體檢意識(shí)的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率呈逐年增高趨勢(shì)。臨床醫(yī)生在實(shí)際診療過(guò)程中一方面通過(guò)超聲圖像輔助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，另一方面對(duì)于超聲診斷可疑惡性結(jié)節(jié)多通過(guò)超聲引導(dǎo)下FN AB 判定腫物性質(zhì)[5]。目前對(duì)于超聲引導(dǎo)下FNAB在結(jié)節(jié)偏小或偏大時(shí)是否能夠?qū)崿F(xiàn)良惡性準(zhǔn)確鑒別診斷尚有爭(zhēng)議[6]。有報(bào)道顯示較大甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下FNAB 診斷惡性病變假陰性率較高，在最大徑超過(guò)40.0 mm特別需要注意[7]；另有研究證實(shí)，最大徑≤10.0 mm 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效率較最大徑＞10.0 mm 病灶更低[8]；但也有反對(duì)觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)節(jié)最大徑并非影響超聲引導(dǎo)下FNAB鑒別診斷效率的獨(dú)立影響因素。

本研究結(jié)果顯示A～E 組甲狀腺結(jié)節(jié)中穿刺取材不合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這證實(shí)超聲引導(dǎo)下FNAB檢查用于甲狀腺結(jié)節(jié)取材質(zhì)量良好，且不受結(jié)節(jié)最大徑的影響。同時(shí)A～E組甲狀腺結(jié)節(jié)診斷敏感度和惡性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），其中C 組敏感性顯著高于其他4 組（均P ＜0.05），E 組惡性率低于B～D 組（均P＜0.05）。上述結(jié)果均證實(shí)結(jié)節(jié)最大徑會(huì)對(duì)行超聲引導(dǎo)下FNAB檢查患者的診斷敏感性產(chǎn)生影響，其中C 組甲狀腺結(jié)節(jié)診斷敏感性最高。此外A～E 組甲狀腺結(jié)節(jié)診斷陰性預(yù)測(cè)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這表明甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑為10.0～14.9 mm 且可疑惡性患者接受超聲引導(dǎo)下FNAB檢查更具臨床意義。筆者觀察到A 組和E 組甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性較其他組更低，造成這一現(xiàn)象可能原因?yàn)椋海?）甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑＞20 mm 時(shí)，因惡性組織分布不均所致異質(zhì)性，造成穿刺時(shí)未獲得惡性細(xì)胞，或結(jié)節(jié)過(guò)大，在局部區(qū)域出現(xiàn)壞死液化，穿刺時(shí)較易取得壞死組織；（2）結(jié)節(jié)最大徑≤5mm時(shí)細(xì)針穿刺難以獲得有效組織細(xì)胞[9]。筆者建議對(duì)于最大徑超過(guò)20 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)可直接采用粗針穿刺，如采用超聲引導(dǎo)下FNAB檢查可適當(dāng)調(diào)整角度，實(shí)現(xiàn)多角度多方向進(jìn)針取材；而對(duì)于最大徑不足5mm甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)重復(fù)行超聲引導(dǎo)下FNAB檢查或增加穿刺針數(shù)。歐美診療指南推薦超聲引導(dǎo)下FNAB檢查應(yīng)僅針對(duì)最大徑超過(guò)10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)[10]；但另有報(bào)道認(rèn)為，如甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑＜10 mm 且存在惡性征象，可通過(guò)再次超聲引導(dǎo)下FNAB 檢查明確診斷[11]。本研究結(jié)果顯示A～E組甲狀腺結(jié)節(jié)診斷特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），基于這一數(shù)據(jù)筆者建議對(duì)存在臨床癥狀或TI-RADS分級(jí)≥4級(jí)甲狀腺小結(jié)節(jié)患者，應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNAB 檢查，或緊密隨訪。需要注意的是本研究納入甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下FNAB 檢出惡性率接近75%，這可能與結(jié)節(jié)TI-RADS 分級(jí)均≥4 級(jí)有關(guān)[12]。