胡迎秋

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一[1]，研究指出，腦卒中后吞咽障礙是引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水的主要因素[2]。目前臨床上對于吞咽障礙的康復(fù)方法有限，最常見的是吞咽訓(xùn)練和傳統(tǒng)的針刺療法，但整體療效不理想[3]。神經(jīng)功能電刺激治療是一種應(yīng)用低頻脈沖電刺激神經(jīng)、肌肉來改善功能的治療技術(shù)，具有無創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)及方便等優(yōu)勢，且在吞咽功能障礙方面取得了較好的進(jìn)展[4]。本研究擬觀察功能性電刺激聯(lián)合針刺療法在腦卒中后吞咽障礙患者中的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）首次發(fā)病的單側(cè)腦卒中患者；（3）病程1～5 個(gè)月；（4）年齡25～75 歲；（5）無視力障礙，且簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分≥24 分；（6）明確存在吞咽障礙；（7）生命體征穩(wěn)定，能夠耐受治療；（8）患者及家屬均簽屬知情同意書，同時(shí)本研究經(jīng)樹蘭（杭州）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）訓(xùn)練期間因客觀或主觀原因放棄者；（2）存在其他影響患者吞咽功能的疾病，如神經(jīng)肌肉接頭、顱神經(jīng)病變等；（3）合并有心、肝、腎及肺等嚴(yán)重疾病者；（4）存在單側(cè)空間忽略者；（5）不能配合治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)施干預(yù)期間，患者病情惡化無法繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練與治療者；（2）患者干預(yù)中途退出、失聯(lián)或死亡者。

收集2020 年1 月至2021 年1 月樹蘭（杭州）醫(yī)院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中吞咽障礙患者62 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組及對照組，各31例。研究過程中，兩組各1 例被剔除。觀察組男18 例，女12 例；年齡（58.4±11.8）歲；病程（64.5±18.8）d；病變性質(zhì)為腦出血10 例，腦梗死20 例。對照組男16 例，女14 例；年齡（56.7±10.3）歲；病程（60.7±17.3）d；病變性質(zhì)為腦出血8例，腦梗死22 例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可比均衡。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練和針刺療法。觀察組在此基礎(chǔ)上予功能性電刺激療法。（1）常規(guī)藥物治療包括控制血糖、血壓，營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。（2）針刺療法：取穴下關(guān)、地倉、顴髎、供血、廉泉、外金津玉液穴、吞咽穴、發(fā)音穴、提咽穴及治返流穴。待進(jìn)針得氣后對吞咽穴及兩側(cè)顴髎穴給予電針刺激，設(shè)置為斷續(xù)波，頻率為80～100 Hz，留針持續(xù)30 min，1次/d，5次/周，共治療8 周。（3）常規(guī)康復(fù)治療：包括平衡訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練及物理因子治療等，1 次/d，5 次/周，共治療8 周。（4）吞咽康復(fù)訓(xùn)練：①基礎(chǔ)訓(xùn)練：針對與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)器官進(jìn)行的功能訓(xùn)練。②直接攝食訓(xùn)練：即直接進(jìn)食時(shí)采取的措施，包括進(jìn)食時(shí)的體位、食物的質(zhì)地及代償性措施。以上訓(xùn)練在患者耐受的基礎(chǔ)上，1 次/d，30 min/次，5 次/周，共治療8 周。（5）功能性電刺激：采用美國研制的TENStemeco 電刺激治療儀（無錫產(chǎn)）進(jìn)行低頻脈沖電治療，沿正中線垂直排列所有電極，將第一電極放置于舌骨上方，第二電極緊挨第一電極下方放置，置于甲狀軟骨上切跡上方，第三和第四電極按第一和第二電極之間的等距離放置，電刺激強(qiáng)度為0～30 mA 范圍（刺激強(qiáng)度根據(jù)患者耐受為限），頻率80 Hz，電阻，采用雙相方波，波寬700 ms，20 min/次，1 次/d，5 次/周，共治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后誤吸及發(fā)音異常情況，采用中國人吞咽安全有效性測試（CSSET）評(píng)價(jià)[6]；吞咽功能，采用經(jīng)功能性經(jīng)口攝食能力評(píng)分（FOIS評(píng)分）[7]及滲漏-誤吸評(píng)分（PAS 評(píng)分）[8]評(píng)價(jià)；生活質(zhì)量，采用GQOLI-74量表評(píng)價(jià)，分心理功能、身體功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能4 項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誤吸及發(fā)音異常情況 治療前，對照組嗆咳26例（86.67%），發(fā)音異常14 例（46.67%）；觀察組嗆咳27例（90.00%），發(fā)音異常10 例（33.33%）；兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.16、1.11，均P ＞0.05）。治療后，對照組嗆咳11例（36.67%），發(fā)音異常6 例（20.00%）；觀察組嗆咳4 例（13.33），無一例發(fā)音異常；觀察組均低于對照組（2=4.35、6.66，均P ＜0.05）。

2.2 吞咽功能比較 治療前，兩組FOIS評(píng)分及PAS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后，觀察組FOIS 評(píng)分高于對照組，PAS評(píng)分低于對照組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后PAS 及FOIS 評(píng)分比較 分

2.3 生活質(zhì)量比較 治療前，兩組GQOLI-74中心理功能、身體功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后GQOLI-74 各項(xiàng)評(píng)分比較 分

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中患者病死率明顯降低，但對于后期遺留的功能障礙是后續(xù)康復(fù)治療的著力點(diǎn)和難點(diǎn)，其中吞咽功能的康復(fù)就是亟待解決的問題之一。腦卒中患者由于大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能障礙，導(dǎo)致支配咽、喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)功能障礙，且研究指出吞咽障礙中咽期吞咽困難對患者產(chǎn)生的影響最為嚴(yán)重[9]。根本原因是參與吞咽的相關(guān)肌群肌力下降、吞咽啟動(dòng)困難、吞咽協(xié)同肌群節(jié)律性及時(shí)序性紊亂[10]，從而使舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度減小，食管上括約肌打開不充分，使自主進(jìn)食障礙，誤吸概率增加。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組嗆咳發(fā)生率及發(fā)音異常發(fā)生率均低于對照組（均P ＜0.05），F(xiàn)OIS 評(píng)分高于對照組，PAS 評(píng)分低于對照組（均P ＜0.05），GQOLI-74 中心理功能、身體功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對照組（均P ＜0.05）。這提示功能性電刺激聯(lián)合針刺療法能更好改善腦卒中患者吞咽功能，降低誤吸發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

早期研究指出，吞咽肌的皮質(zhì)代表區(qū)是雙側(cè)的，但并不對稱，吞咽功能的恢復(fù)與健側(cè)腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的功能重組和中樞神經(jīng)的可塑性有關(guān)[11]，而行為性干預(yù)和非行為性干預(yù)的聯(lián)合應(yīng)用可將個(gè)體的神經(jīng)可塑性改變最大化[12]。同時(shí)吞咽是一種復(fù)雜的感覺運(yùn)動(dòng)整合，涉及大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)間的相互作用，在吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽活動(dòng)時(shí)，其吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)激活程度明顯減少，不能進(jìn)行完整的吞咽活動(dòng)。低頻電刺激可以通過感覺神經(jīng)的上行軸突，觸發(fā)反射弧，增加皮質(zhì)的電信號(hào)輸入，對建立和恢復(fù)吞咽反射的控制功能、誘發(fā)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能重塑有積極的治療作用?；谏鲜錾窠?jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，利用反復(fù)的低頻電流刺激咽部肌肉來改善吞咽功能，提高患者自主進(jìn)食能力及生活質(zhì)量。