殷琦淳，程志群

腹膜透析具有簡(jiǎn)單便捷、安全有效、居家治療的優(yōu)勢(shì)，已成為我國終末期腎臟病患者適宜的替代治療方式之一。透析患者易合并電解質(zhì)紊亂，鉀、鈉、鈣、磷作為常見電解質(zhì)，其代謝通常能得到很多的重視，而鎂離子則易被忽視。鎂是人體內(nèi)第二富裕的陽離子，參與肌肉、骨骼、內(nèi)分泌和神經(jīng)等多種重要的生理功能[1]；同時(shí)也參與能量代謝、蛋白質(zhì)合成[2]。有研究表明在普通人群中，血清鎂與血管粥樣硬化、心血管疾病、全因死亡率均相關(guān)[3]。因此，本研究對(duì)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者的血鎂狀況進(jìn)行調(diào)查，比較不同血鎂水平患者臨床基礎(chǔ)資料、營養(yǎng)狀況是否存在差異，同時(shí)探討血鎂水平對(duì)全因死亡率的影響，為改善CAPD 患者的臨床療效和預(yù)后提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年1 月至2020 年6 月浙江省湖州市中心醫(yī)院透析中心行CAPD 治療的患者144 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律穩(wěn)定性CAPD治療6 個(gè)月以上；（2）年齡＞18 歲；（3）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪＜6 個(gè)月或隨訪資料不完整；（2）有嚴(yán)重感染、心力衰竭、活動(dòng)性肝病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重胃腸道疾病及惡性腫瘤；（3）治療前已接受鎂補(bǔ)充治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI)、原發(fā)疾病及透析時(shí)長(zhǎng)。每3 個(gè)月隨訪1 次，隨訪6 個(gè)月以上。收集患者隨訪期間每3 個(gè)月實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)情況，包括血紅蛋白（Hb）、血尿酸（UA）、血清白蛋白（Alb）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血鉀（K）、血鎂（Mg）、全段甲狀旁腺激素（PTH）和總尿素氮清除率（Kt/V）等。血鎂測(cè)量應(yīng)用偶氮胂法，具體操作根據(jù)試劑盒說明，成人血鎂正常參考范圍為0.66～1.07 mmol/L。每半年測(cè)量患者的體質(zhì)量、營養(yǎng)攝入、皮下脂肪、肌肉消耗程度、胃腸道狀況、功能活動(dòng)狀況及水腫等情況，并采用主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估評(píng)分（SGA）評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，分為營養(yǎng)正常、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。

1.3 隨訪及研究終點(diǎn) 所有患者隨訪至死亡、轉(zhuǎn)血液透析、腎移植、失訪或研究終點(diǎn)時(shí)間（2020 年12 月31 日）。主要終點(diǎn)觀察事件為全因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）形式表示，組間比較采用Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）描述，采用2檢驗(yàn)；生存率分析采用Kaplan·Meier 生存曲線，生存率比較采用Log · rank 檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic 回歸分析，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)因素采用多元Cox回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血鎂水平組基礎(chǔ)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及SGA評(píng)分比較 共納入患者144例，根據(jù)隨訪期間血清鎂水平分為低血鎂組（Mg ＜0.66mmol/L，38 例）、正常血鎂組（Mg 1.07～0.66 mmol/L，84 例）和高血鎂組（Mg ＞1.07 mmol/L，22 例）。3 組年齡、原發(fā)病是為糖尿病、Hb、Alb、Ca、P 和SGA 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 不同血鎂水平組基礎(chǔ)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及SGA 評(píng)分比較

2.2 不同SGA 評(píng)分組基礎(chǔ)資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較 并采用SGA 評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，分為營養(yǎng)正常（A 組，99 例）、輕中度營養(yǎng)不良（B 組，36 例）和重度營養(yǎng)不良（C 組，9 例）。3 組年齡、Hb、Alb、TC、Kt/V、Mg 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 不同SGA 評(píng)分組基礎(chǔ)資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.3 營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 將年齡、Hb、Alb、TC、Kt/V、Mg 作為自變量納入二元logistics 回歸分析方程，發(fā)現(xiàn)低血鎂是SGA 評(píng)分為營養(yǎng)不良（B+C組）的獨(dú)立影響因素（OR=8.436，95%CI 2.885～24.668，P ＜0.05）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)Alb 每升高1 g/L，CAPD 患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低20.9%（OR=0.791，95%CI 0.694～0.903，P＜0.05）。見表3。

表3 營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.4 轉(zhuǎn)歸 隨訪期間死亡33例（22.9%），轉(zhuǎn)血液透析34 例（23.6%），腎移植7 例（4.9%），失訪2 例（1.4%）。死亡原因包括：心腦血管疾病14 例，感染10 例，猝死3 例，原發(fā)病淀粉樣變1 例，意外1 例，放棄治療停透1 例，不詳3 例。

2.5 低血鎂對(duì)于生存率的影響 低血鎂組CAPD 患者總累積生存率較低（Log·rank2=27.981，P ＜0.05），見封二彩圖2。

圖2 低血鎂與非低血鎂總累積生存率比較

2.6 CAPD 患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)因素低血鎂是腹膜透析患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=4.124，95%CI1.518～11.205，P ＜0.05），同時(shí)Hb、TC 也是腹膜透析患者全因死亡的獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 CAPD 患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的多元Cox 回歸分析

3 討論

鎂是人體內(nèi)含量?jī)H次于鈉、鉀、鈣的陽離子，對(duì)能量代謝、骨骼生長(zhǎng)、神經(jīng)肌肉興奮及蛋白質(zhì)合成有重要作用[2]。腎臟是鎂的主要排泄器官，在慢性腎病患者中血鎂水平存在明顯改變[4]。

本研究中，26.4%的CAPD 患者存在低鎂血癥，與近期相關(guān)研究相仿[5]。本研究還顯示，低血鎂是SGA評(píng)分為營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示血鎂可以作為CAPD 患者營養(yǎng)水平的評(píng)估標(biāo)志物。合理膳食可以改善血清鎂水平[6]，因此醫(yī)生需及時(shí)根據(jù)血鎂指標(biāo)制定更加個(gè)體化的CAPD 飲食治療方案。

本研究中，低血鎂水平的CAPD 患者生存率低于非低血鎂患者，且低血鎂是CAPD患者全因死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，低鎂血可導(dǎo)致CAPD患者心血管疾病死亡率和非心血管疾病死亡率增加[7]。美國某腹膜透析中心研究結(jié)果亦顯示低血鎂可以增加PD 患者的全因死亡率[8]。國內(nèi)也有研究提示低血鎂組的1 年生存率和3 年生存率低于其他組[5]。在腎臟替代治療患者的死亡原因中，心腦血管疾病占有重要位置，而多項(xiàng)研究提示血鎂水平與冠脈、頸動(dòng)脈及其他血管的鈣化有關(guān)[9-10]，這可能就是血鎂水平與CAPD患者死亡率相關(guān)的原因。究其機(jī)制為，較低的血鎂水平可增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎癥損害內(nèi)皮功能，誘發(fā)血管痙攣，加速動(dòng)脈粥樣硬化形成[11]。有體外研究表明，較高的鎂水平可以抑制高磷酸鹽誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞鈣化[12]。另外，血鎂可以在一定程度上評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而營養(yǎng)狀態(tài)與CAPD患者的預(yù)后包括生存率有關(guān)[13]。

本研究存在一些缺陷。首先，本研究為單中心小樣本的研究；其次，缺乏殘腎功能的數(shù)據(jù)，以及一些飲酒、吸煙等與血管內(nèi)皮功能及血管鈣化有關(guān)的數(shù)據(jù)；第三，質(zhì)子泵抑制劑[14]及碳酸思維拉姆[15]已被驗(yàn)證與血鎂水平相關(guān)，但本研究中未納入CAPD 患者的用藥數(shù)據(jù)。有待擴(kuò)大樣本研究。