溫州市中醫(yī)院(325000)

徐偉麗△

【提 要】 目的 分析某中醫(yī)三甲醫(yī)院入院24小時內(nèi)死亡病例，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供依據(jù)。方法 從病案系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺中提取2018-2020年出院轉(zhuǎn)歸為死亡，并且實際住院天數(shù)小于或等于1天的患者，共369例。結(jié)果 入院24小時內(nèi)死亡病例共369例，占死亡病例的19.09%。男性患者231例，女性患者138例，男女之比為1.67∶1，以≥80歲年齡組所占比例最高；入院24小時死亡病例以急診入院所占比例最高，占77.24%，其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入所占比例最低。入院24小時內(nèi)死亡病例病種排名前3位為腦出血、重癥肺炎、急性心肌梗死；入院24小時內(nèi)死亡病例數(shù)前3位科室是EICU、綜合ICU、心內(nèi)科，78.86%的病例屬于高風險組。結(jié)論 分析入院24小時內(nèi)死亡病例的數(shù)據(jù)能發(fā)現(xiàn)高危人群，可反映出醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測與缺陷管理的重點，應(yīng)加強對此類數(shù)據(jù)的長期監(jiān)控和內(nèi)涵分析。

死亡病例管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，住院病死率是評價醫(yī)院服務(wù)水平與醫(yī)療質(zhì)量的重要評價指標[1]。然而患者死亡除與醫(yī)療服務(wù)水平相關(guān)外，與疾病嚴重程度、患者自身情況密切相關(guān)，因此僅僅用粗住院病死率作為醫(yī)院評價指標并不客觀。入院后24小時內(nèi)死亡的病例具有發(fā)病急、病情重和進展快等特點，需要臨床醫(yī)師在短時間內(nèi)判斷病情并制定診療方案，是醫(yī)院風險危機管理的重中之重。本文為了解該類病例的流行病學特征，加強對該類病例的質(zhì)量管理，減少和杜絕可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛，對某中醫(yī)三甲醫(yī)院2018-2020年入院24小時內(nèi)死亡病例進行統(tǒng)計分析。

資源來源與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于某中醫(yī)三甲醫(yī)院2018年1月-2020年12月住院病案首頁、醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺中出院轉(zhuǎn)歸為死亡，并且實際住院天數(shù)小于或等于1天的患者，共369例。數(shù)據(jù)來源真實、可靠。

2. 相關(guān)指標解釋

死亡病例風險分級根據(jù)DRGs組病例的住院病死率進行標準化處理來實現(xiàn)[3]，將住院病死率分布按照負一倍標準差、均值、正一倍標準差為分割點分為4個區(qū)間，由低到高分別定義為低、中低、中高、高風險死亡病例組。

3.統(tǒng)計方法

用excel進行數(shù)據(jù)整理，SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用行乘列表卡方檢驗/Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05，即P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般情況及入院科室

2018-2020年某院死亡病例共1932例。入院24小時內(nèi)死亡369例(占全部死亡病例的19.09%)，分別住入37個臨床科室，其中入院24小時內(nèi)死亡病例居前3位的科室分別為：EICU(31.71%)、綜合ICU(16.80%)、心內(nèi)科(4.88%)。入院24小時內(nèi)死亡患者369例，男性患者231例，女性患者138例，男女之比為1.67∶1；最小年齡為出生后8個月，最大年齡96歲，中位年齡為63.64歲。以≥80歲年齡組所占比例最高，詳見表1。

表1 24小時內(nèi)入院死亡病例性別、年齡構(gòu)成分布

2.入院方式

24小時死亡病例以急診入院所占比例最高，占77.24%，其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入所占比例最低。將24小時內(nèi)入院死亡病例與同期其余死亡病例入院方式比較，構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=40.256，P<0.001)，詳見表2。

表2 24小時內(nèi)入院死亡病例與同期其余死亡病例入院方式比較

3.入院24小時內(nèi)死亡病例疾病病種排位

入院24小時內(nèi)死亡病例排名前3位病種分別為：腦出血、重癥肺炎、急性心肌梗死，詳見表3。

表3 入院24小時內(nèi)死亡病例病種排名前8位

4.手術(shù)情況

入院24小時內(nèi)死亡的369例病例中有46例入院后行急診手術(shù)，其中術(shù)后死亡居前3位的手術(shù)分別為：冠狀動脈支架植入術(shù)、剖腹探查術(shù)、腦動脈造影，詳見表4。

表4 入院24小時內(nèi)死亡病例手術(shù)情況

5.死因風險級別及發(fā)生季節(jié)構(gòu)成比

經(jīng)Fisher確切概率法，入院24小時內(nèi)死亡病例與同期其余死亡病例死亡風險分級構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)；入院24小時內(nèi)死亡病例高風險組的構(gòu)成比更高，78.86%的病例屬于高風險組，詳見表5。從季節(jié)趨勢看，24小時死亡病例以冬季所占比例最高(37.40%)，其次分別為夏季(24.66%)、春季(18.97%)和秋季(18.97%)。

表5 2018-2020年不同死亡病例死亡風險級別構(gòu)成比[n(%)]

討 論

某院24小時內(nèi)入院死亡患者男性多于女性，男女之比為1.67∶1，與其他研究類似[4]。出現(xiàn)這種性別差異，可能與男性在社會和家庭中承擔責任較重、生活工作壓力大，且男性吸煙、酗酒等不良生活習慣發(fā)生率高于女性等因素有關(guān)[5]。因此，在發(fā)展經(jīng)濟文化的同時，應(yīng)做好居民的健康宣教，關(guān)注男性健康；倡導積極健康的生活方式，定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少社會和家庭負擔[6]。死亡患者各年齡段均有分布，70歲以上患者所占比例最多，主要死因為循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病。目前我國已經(jīng)全面進入了老年化社會，老年人身體機能日益衰退，且大多數(shù)合并多種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)病，病情進展快，死亡率高。因此，醫(yī)院應(yīng)了解本地區(qū)老年患者發(fā)病及死亡的一般規(guī)律及變化，從而有針對性地加強并優(yōu)化對老年患者疾病的監(jiān)控及診療[7]。

入院24小時內(nèi)死亡患者病種以腦出血為主，手術(shù)以冠狀動脈支架植入術(shù)居首位。這與既往研究結(jié)果顯示入院24小時死亡原因多以車禍、外傷、腦外傷等疾病略有不同[8]。本研究樣本為一家中醫(yī)醫(yī)院，未開設(shè)單獨的神經(jīng)外科，重點?？茷橹嗅t(yī)內(nèi)科和骨傷科，對腦外傷的救治能力相對不足。從季節(jié)趨勢分析，以冬季死亡率最高，夏季次之。浙江省有春、秋季短，夏、冬季長的特點，而且季節(jié)之間氣候變化較大，盛夏極端最高氣溫可達40℃以上，隆冬極端最低氣溫可達零下幾度。在氣候變化很大的情況下，機體不能及時適應(yīng)這種變化，易導致慢性疾病(如：心腦血管疾病、呼吸道疾病等)急性加重[9]、死亡率高，提示醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)疾病的季節(jié)分布情況加強對重點病種的管理。

從入院24小時內(nèi)死亡病例的死亡風險分級分析，約78.86%患者屬于高風險死亡病例，但仍有18.16%屬于中高風險組及1.83%中低風險組死亡病例。同時，本次研究發(fā)現(xiàn)，24小時內(nèi)入院死亡患者中70%以上都是經(jīng)急診入院，另有21.14%死亡患者以門診入院。對于這部分中低風險和門診入院的死亡患者，應(yīng)作為醫(yī)療風險管理的重點人群[10]。入院時看似病情平穩(wěn)的患者，可能其病情已十分危重，在短時間內(nèi)會發(fā)生急劇變化，提示門診醫(yī)師應(yīng)加強對病人病情的判斷，對獲取的陽性體征、陽性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性體征，需在歸納分析和進行鑒別診斷的基礎(chǔ)上，迅速作出正確判斷和處置，提高預見性。除皮膚、耳鼻喉、眼科、泌尿外科外，某院24小時內(nèi)入院死亡病例分布在各個收治科室，這就要求各科室醫(yī)護人員均需熟悉并掌握危重病人搶救流程，尤其是對于平常收治病人相對較輕或平穩(wěn)的科室需要特別引起重視，定專人定

期檢查急救藥品，加強醫(yī)護人員對急救操作的訓練，做到防患于未然。

死亡病例具有非常重要的科研和信息價值，“死亡”作為危重病例出院轉(zhuǎn)歸最客觀的指標，在評估醫(yī)院危急重癥救治能力方面已越來越被重視[11]。此外，相關(guān)研究結(jié)果顯示，死亡病例缺陷的發(fā)生率是普通病例的2倍左右[12]。完整、準確記錄病例是醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果可靠性的基本保證。因此，醫(yī)院在提高診療和救治危重患者的同時，也要將入院24小時死亡病例的病歷書寫質(zhì)量作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。