趙維佳，陳宗翰，關(guān)孟

1.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南昆明 650032；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南昆明 650500；3.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院眼科，云南昆明 650032

皮膚性病學(xué)作為一門集理論與實(shí)踐為一體的學(xué)科，外部皮損表現(xiàn)具有多樣性，因此在辨別其特性方面具有一定的難度[1]。隨著社會不斷發(fā)展，人們對美感的追求也不斷上升，而多種多樣的皮膚病表現(xiàn)形式為臨床教學(xué)工作增加了難度[2]。作為皮膚科實(shí)習(xí)生需要在有限時間內(nèi)對各種皮膚病表現(xiàn)熟練掌握，課程實(shí)施過程具有一定難度[3]。但目前我國教育及水平測試模式中存在的眾多不足，無法對實(shí)習(xí)生掌握的知識水平進(jìn)行全方位的了解，因此成果導(dǎo)向教育（outcome based education，OBE）作為一種以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育模式，可以彌補(bǔ)現(xiàn)階段培養(yǎng)模式的不足之處，能夠提升實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性，適應(yīng)社會發(fā)展需要，熟練掌握臨床皮膚科知識等[4]。該文選取該院2021年3—10月164 名皮膚科實(shí)習(xí)生為研究對象，討論OBE 理念建立的皮膚科教學(xué)綜合水平測試體系對培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該校164 名皮膚科實(shí)習(xí)生為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與OBE 組，每組82名。 對照組中男43 名，女39 名；平均年齡（22.54±1.76）歲，平均成績（滿分120 分）（80.76±6.43）分。 OBE 組中男41 名，女41名，平均年齡（22.34±1.56）歲，平均成績（81.65±5.98）分。 對比兩組實(shí)習(xí)生一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入該體系測試的實(shí)習(xí)生均為皮膚病專業(yè)；②具有良好的學(xué)習(xí)及理解能力；③熱愛皮膚性病學(xué)科并有自主學(xué)習(xí)能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①考試中曾有作弊等行為；②經(jīng)常出現(xiàn)遲到行為；③實(shí)習(xí)期間不配合測試導(dǎo)致嚴(yán)重影響測試結(jié)果者。

1.2 方法

為對照組實(shí)習(xí)生進(jìn)行傳統(tǒng)模式教學(xué)，通過為對照組實(shí)習(xí)生進(jìn)行普通授課，課后布置作業(yè)，實(shí)習(xí)生通過自己查閱文獻(xiàn)、期刊等方式獨(dú)立解決問題，最后通過書面考試對實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行評定。 OBE 組根據(jù)上述課程考核問題，提出改革舉措：采用多樣化的考核方式，避免一張?jiān)嚲矶ㄉ?，?shí)現(xiàn)有效反映實(shí)習(xí)生實(shí)際的學(xué)習(xí)成果的目的。皮膚病學(xué)病種繁多，并且與生活實(shí)際聯(lián)系緊密。而OBE 理念模式指導(dǎo)下，要求課程要更多地注重實(shí)習(xí)生技能的培養(yǎng)，所以將該門課的考核方式改革為過程性考核。具體為以下幾個方面：①平時考核。主要是對實(shí)習(xí)生完成作業(yè)及平時學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評定，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生認(rèn)真踏實(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度。 平時考核由作業(yè)、出勤及課堂表現(xiàn)綜合給出，作業(yè)權(quán)重6 分（3%），出勤權(quán)重4 分（2%），課堂表現(xiàn)權(quán)重10 分（5%），共計(jì)20 分。 課后作業(yè)選擇比較典型且有針對性的題目，按照實(shí)習(xí)生解題思路是否清晰，病情分析是否正確進(jìn)行評分，不僅要有選擇填空等客觀題目，還要有對病情分析的主觀題目；出勤根據(jù)是否存在曠課、遲到早退等現(xiàn)象進(jìn)行評分；課堂表現(xiàn)根據(jù)實(shí)習(xí)生上課聽課狀態(tài)、回答問題的積極性等進(jìn)行評分。 ②階段測試。主要是對實(shí)習(xí)生一段時間內(nèi)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行檢驗(yàn)評定，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生運(yùn)用理論知識分析問題、解決問題的能力。每一個階段的學(xué)習(xí)任務(wù)完成之后，立即對實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核測試。通過考試幫助實(shí)習(xí)生診斷前一階段存在的問題和不足，以便及時調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)，也可以讓教師把握實(shí)習(xí)生現(xiàn)階段整體的學(xué)習(xí)效果，為下一階段教學(xué)活動的開展和調(diào)整提供參考數(shù)據(jù)。分3 個階段：第1 階段：原發(fā)皮損及繼發(fā)皮損。 權(quán)重15 分（3%），主要以實(shí)名分析的形式開展，通過將枯燥的理論知識結(jié)合實(shí)際病名圖片分析實(shí)現(xiàn)考核，著重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，從使實(shí)習(xí)生在以后診斷病情的過程中對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確分析。 第2 階段：皮炎的分期及對應(yīng)不同外用藥治療選擇。 權(quán)重占10 分（2%），按課堂分組討論的方式進(jìn)行考核，通過討論對不同時期的皮炎運(yùn)用不同的藥物治療，再經(jīng)考核老師對用藥指導(dǎo)情況進(jìn)行評估，從而使實(shí)習(xí)生在以后臨床皮炎治療中遇到的不同情況，能夠做出及時準(zhǔn)確的治療方案。第3 階段：皮膚病的病名書寫。根據(jù)見習(xí)時遇到的病名，選擇其中印象最深的病名，以小組討論完善的方式4～5 名/組，完成病歷書寫。 討論完成之后，各組選取實(shí)習(xí)生代表講解討論結(jié)果，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生團(tuán)隊(duì)合作的能力，權(quán)重10 分（2%），為實(shí)習(xí)生在未來臨床團(tuán)隊(duì)治療中奠定團(tuán)隊(duì)合作基礎(chǔ)。 第4 階段：皮膚病的個論考核。權(quán)重15 分（3%），按隨堂測試的方式進(jìn)行臨時考核，通過測試結(jié)果對實(shí)習(xí)生掌握程度進(jìn)行總結(jié)性概括。 除外，還可通過“雨課堂”實(shí)現(xiàn)的線上線下簡單題型的隨機(jī)問答，及試卷的測試，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺自主學(xué)習(xí)的能力，運(yùn)用多種途徑對知識進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)。 階段測試共占50 分。③期末考試。通過對實(shí)習(xí)生進(jìn)行一個學(xué)期的授課，在學(xué)期結(jié)束時，通過試卷的形式對實(shí)習(xí)生所掌握的知識進(jìn)行檢測和查漏補(bǔ)缺。主要是對實(shí)習(xí)生掌握皮膚病學(xué)知識的全面考查。 除了基礎(chǔ)知識以外，還結(jié)合病名的具體分析，診斷，治療方法，期末考試采用筆試形式，試題涵蓋課程所有章節(jié)內(nèi)容，通過這樣的方式，能夠幫助實(shí)習(xí)生更好地掌握學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，也培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生自主歸納、分析重要知識點(diǎn)的能力。 期末考試比分占此50 分。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組實(shí)習(xí)生平時學(xué)習(xí)情況、考勤情況、課后測試情況及期末考試成績等數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察記錄，并運(yùn)用OBE教育理念下的綜合水平測試體系對實(shí)習(xí)生進(jìn)行打分。比較兩組實(shí)習(xí)生綜合得分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OBE 組實(shí)習(xí)生平均分顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生綜合水平測試平均分對比[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生綜合水平測試平均分對比[（±s），分]

組別平均分對照組（n=82）OBE 組（n=82）t 值P 值81.87±8.43 95.35±7.98-10.516＜0.001

3 討論

OBE 理念作為一種以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育模式，對教學(xué)過程中的各個環(huán)節(jié)都有具體的反應(yīng)，可以在教學(xué)過程中使實(shí)習(xí)生達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[5]。 OBE 通過對實(shí)習(xí)生預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)行分析，反向建立相應(yīng)的教學(xué)綜合水平測試體系， 對實(shí)習(xí)生知識掌握情況進(jìn)行多方位分析評價，從而提高教學(xué)質(zhì)量，使實(shí)習(xí)生能在有限時間內(nèi)熟練掌握知識[6]。 OBE 作為新型的教育理念，最早應(yīng)用于美國與澳大利亞的教育體系改革中，不久后迅速引起各國教育界的密切關(guān)注[7]。 1989年由六國簽署確立的《華盛頓協(xié)議》將OBE 理念用于工程學(xué)歷資格過程認(rèn)證，且重點(diǎn)說明可以控制或檢測評價此過程中的各個預(yù)計(jì)目標(biāo)。我國于2013年簽署《華盛頓協(xié)議》成為預(yù)備成員，并于2016年成為正式成員[8]，標(biāo)志著我國高等工程教育界對OBE理念的接納。OBE 理念應(yīng)用于高等工程教育界的實(shí)踐中，對我國不同類型的教育方式發(fā)揮了示范作用， 且對我國培養(yǎng)人才提供了指導(dǎo)方向[9]。 《華盛頓協(xié)議》成員國不僅包含了教育水平發(fā)達(dá)的高等教育國家，還包含了教育水平規(guī)模最廣的高等教育國家，隨著《華盛頓協(xié)議》正式成員的不斷增多，說明OBE 理念對世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了廣泛的影響。

皮膚病發(fā)病具有種類多、病因復(fù)雜、年齡覆蓋范圍廣、患病群體數(shù)量大、涉及范圍廣泛等特點(diǎn)，因此皮膚病診斷方面極為復(fù)雜，尤其某同一皮疹可同時表現(xiàn)于多種皮膚病中，因此判斷皮膚病種類非常困難[10]。 通過皮膚科教學(xué)培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才，對準(zhǔn)確判斷皮膚病種類具有重要作用，同時也可減輕患者的痛苦并縮短診療時間，提高皮膚病診治效率。 設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的教學(xué)方法（project-based learning method，PBL）作為目前常見的皮膚科教學(xué)方式，通過先提出問題，然后將實(shí)習(xí)生分組對資料進(jìn)行收集并解決問題[11]。 教學(xué)者將患者的基本資料提供給實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組合作，通過查閱期刊、報道、網(wǎng)絡(luò)搜索等方式對信息進(jìn)行收集并對患者的病情進(jìn)行分析討論，在沒有教學(xué)者的指導(dǎo)下進(jìn)行一系列的自學(xué)活動，然后實(shí)習(xí)生通過對患者病情進(jìn)行問題提出，再進(jìn)行信息的收集以解決問題，并將結(jié)果以書面形式進(jìn)行提交或小組發(fā)言，最后由教學(xué)者對各小組的材料及發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行評價，為實(shí)習(xí)生提出的疑難點(diǎn)進(jìn)行解答，補(bǔ)充重點(diǎn)[12]。 但此教學(xué)方法仍有不足之處：①由于我國教育模式長期以教學(xué)者為主導(dǎo)，因此某些實(shí)習(xí)生對此教學(xué)模式會產(chǎn)生不適應(yīng)現(xiàn)象，除外，雖然實(shí)習(xí)生在解決問題的過程中占到了主導(dǎo)地位，但教學(xué)者仍把控著教學(xué)過程的進(jìn)度及教學(xué)效果的評價，如果教學(xué)者對問題具有不合理設(shè)計(jì)或未及時對小組進(jìn)行教學(xué)引導(dǎo)，都會對教學(xué)質(zhì)產(chǎn)生一定的影響。 ②由于此教學(xué)模式是由教學(xué)者提出問題，實(shí)習(xí)生通過各種途徑解決問題，因此市場上沒有相匹配的教材以供參考，且實(shí)習(xí)生對病情分析所需的資料及文獻(xiàn)較少， 只有在全國重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)的校園系統(tǒng)中相對豐富，因此對一般醫(yī)科學(xué)校的實(shí)習(xí)生解決問題的過程中產(chǎn)生極大的阻礙，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生無法有效的解決問題，只能通過教學(xué)者機(jī)械灌輸[13]。③隨著社會需求的不斷增多，皮膚科實(shí)習(xí)生群體也逐漸龐大，而對于不斷增長的實(shí)習(xí)生數(shù)量，教學(xué)者的數(shù)量相對有限，因此一位教學(xué)者不僅需要理解眾多實(shí)習(xí)生的觀點(diǎn)還要與其進(jìn)行互動，也是此教學(xué)模式實(shí)施的一個難題。翻轉(zhuǎn)課堂作為另一種新型的教學(xué)模式，通過對課堂時間進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)習(xí)生掌握學(xué)習(xí)的主動權(quán)[14]。 翻轉(zhuǎn)課堂一定程度下可以使被教學(xué)者脫離被動接受知識的現(xiàn)狀，使實(shí)習(xí)生成為教學(xué)過程中的主體。但翻轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)過程中也出現(xiàn)了眾多問題：①當(dāng)實(shí)習(xí)生均有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力且有良好的基礎(chǔ)知識能力時，此模式下的教學(xué)過程會較為順利，當(dāng)實(shí)習(xí)生質(zhì)量不一或處于不同的教育階段時，會導(dǎo)致教學(xué)過程中出現(xiàn)眾多阻礙，對教學(xué)結(jié)果產(chǎn)生影響。 ②由于我國教育體制導(dǎo)致大部分實(shí)習(xí)生的教學(xué)過程都為被動接受知識，因此在翻轉(zhuǎn)課堂中可能會有部分實(shí)習(xí)生出現(xiàn)積極度不夠、團(tuán)隊(duì)配合較差、無法融入討論等問題，因此無法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。③翻轉(zhuǎn)課堂的內(nèi)容大多數(shù)為普通教學(xué)的補(bǔ)充，因此不能夠多次實(shí)施，一定程度上限制了實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，且占用了實(shí)習(xí)生的課后時間，增加了一定的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

通過該測試體系建立后發(fā)現(xiàn)，基于OBE 教育模式下的應(yīng)用型人才培養(yǎng)理念打破了傳統(tǒng)的教育理念，對實(shí)習(xí)生能力的培養(yǎng)提升到了一個更高的層次。在教育的過程中，實(shí)習(xí)生比較系統(tǒng)地掌握了專業(yè)理論知識和專業(yè)技能，增強(qiáng)自身專業(yè)能力的同時，又培養(yǎng)了自身處理問題和解決問題的能力，并在很大程度上對實(shí)習(xí)生的職業(yè)素質(zhì)進(jìn)行了提升，保證了實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量,真正培養(yǎng)出適應(yīng)社會和市場需求的實(shí)用型、技術(shù)型的應(yīng)用型人才[15]。 在該綜合水平測試體系建立過程中，不僅對實(shí)習(xí)生的單一考試成績作為評判標(biāo)準(zhǔn)，還將平時出勤與課后作業(yè)完成情況納入判定標(biāo)準(zhǔn)，避免考生在考試過程中，因緊張焦慮等不良情緒而導(dǎo)致考試成績不佳，從而為培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才產(chǎn)生一定的影響。通過對實(shí)習(xí)生的平時考核情況進(jìn)行評定，可以判斷實(shí)習(xí)生是否有存在曠課，遲到早退等現(xiàn)象，為避免在以后工作情況中出現(xiàn)同樣的問題，從而錯過對患者的最佳治療時間。同時在平時考核的作業(yè)中選擇具有針對性的問題，對理清實(shí)習(xí)生對病情的分析思路及病情判斷具有積極影響，使實(shí)習(xí)生在今后的臨床皮膚病診治過程中具有臨危不亂，能夠獨(dú)立準(zhǔn)確判斷病情的能力[16]。 在國內(nèi)教育體系中運(yùn)用OBE 理念發(fā)現(xiàn)，OBE理念指導(dǎo)下的教學(xué)及水平測試體系對實(shí)習(xí)生掌握相關(guān)知識，臨床運(yùn)用能力均有積極影響，而該?；贠BE 理念建立的皮膚科教學(xué)綜合水平測試體系也證實(shí)了以上成果。 通過對實(shí)習(xí)生該堂課后所掌握的知識進(jìn)行隨堂測試，有利于實(shí)習(xí)生實(shí)時把控自己所掌握知識的程度，知道自己在該節(jié)課中所欠缺的知識點(diǎn)，從而加深記憶，達(dá)到鞏固知識的目的。階段測試中的另一階段通過小組討論的方式對不同時期皮膚病進(jìn)行準(zhǔn)確用藥治療，這一階段利用團(tuán)隊(duì)合作的方式，對患者的病情進(jìn)行合作治療，也確保實(shí)習(xí)生在以后的臨床工作中培養(yǎng)合作精神，從而推動整個團(tuán)隊(duì)的發(fā)展[17]。OBE 理念早在國外應(yīng)用的實(shí)踐中就已證實(shí)能顯著提高實(shí)習(xí)生的成績，而在該綜合水平測試體系建立過程中也有所體現(xiàn)，通過對實(shí)習(xí)生進(jìn)行OBE 理念下的教育及綜合水平測試發(fā)現(xiàn)，OBE 組實(shí)習(xí)生綜合成績平均分高于對照組（P＜0.05），而期末考試是對實(shí)習(xí)生一段時間內(nèi)所掌握知識的水平進(jìn)行的綜合檢測，不僅考察了實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識的掌握程度，還考察了實(shí)習(xí)生對具體病理的分析思路及解決能力，使教學(xué)者從多方面對實(shí)習(xí)生的知識體系進(jìn)行掌握分析[18]。 因此從一定程度上來說，運(yùn)用OBE 理念建立的綜合水平測試大大提高了實(shí)習(xí)生掌握知識的水平。

綜上所述，將OBE 教育理念與應(yīng)用型人才培養(yǎng)結(jié)合是一種新型的人才培養(yǎng)模式，這需要在教學(xué)實(shí)踐過程中對具體的做法和措施逐步摸索并不斷地改進(jìn)與完善，從而形成一個比較系統(tǒng)、完善的應(yīng)用型人才培養(yǎng)新模式。通過這種多樣化的考核方式達(dá)到全面考查實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)過程的目的，實(shí)現(xiàn)“以成果為導(dǎo)向”的教學(xué)理念，培養(yǎng)出有技能、有能力的實(shí)習(xí)生。