李金蓮 金獻萍 沈茂 鄧飛飛 邱小芩

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科, 南寧市 530021

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，因冠脈血管腔變窄或堵塞導(dǎo)致冠狀動脈血液供應(yīng)急劇減少或中斷，引起相應(yīng)心肌細胞缺血壞死的一種臨床綜合征[1]。嚴(yán)重冠狀動脈狹窄是冠心病患者預(yù)后較差的重要標(biāo)志[2]。冠狀動脈造影可直觀地顯示冠狀動脈狹窄的程度，冠狀動脈造影時通常使用Gensini評分對冠狀動脈的狹窄程度進行量化，但冠狀動脈造影需要對患者進行侵入性操作，成本高、患者有過敏和出血風(fēng)險，若能在臨床上找到一種簡單便捷,成本低的方法來對患者冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度進行預(yù)測,可及早對患者采取有效的防范措施，改善患者預(yù)后[3]。研究[4]結(jié)果顯示，院前日常生活活動能力是預(yù)測行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的AMI患者并發(fā)癥發(fā)生情況及其預(yù)后的重要指標(biāo)。為探討AMI患者冠狀動脈(冠脈)狹窄程度與其生活自理能力的相關(guān)性，筆者采用Barthel指數(shù)評估了118例AMI患者入院時的生活自理能力，采用Gensini評分評估了患者的冠脈狹窄程度，并對患者冠脈狹窄程度評分與其自理能力評分的關(guān)系進行了Pearson相關(guān)分析，旨為可及早預(yù)測患者冠脈狹窄程度并采取有效防范措施、改善患者預(yù)后提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法抽取2019年1～12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的AMI患者118例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷均符合《全球心肌梗死定義》第四版中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有急性心肌缺血的臨床證據(jù)；簽署冠狀動脈造影知情同意書，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法進行選擇性冠狀動脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并偏癱、外傷、殘疾等引起的肢體活動障礙；(2)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 查閱患者的病歷資料，收集患者年齡、性別、民族、中風(fēng)史、吸煙史、飲酒史、精神病史、外傷史等資料。

1.2.2 對患者進行評估 首先對所有參與Barthel指數(shù)評估的護士進行系統(tǒng)培訓(xùn)及資質(zhì)篩查，要求具有護師及以上職稱并在心血管內(nèi)科從事臨床護理工作≥3年。入院后2 h內(nèi)對患者進行評估。(1) Barthel指數(shù)評分：采用Barthel指數(shù)評分量表對患者的日常生活活動能力進行量化評估。中文版Barthel指數(shù)評分量表包括吃飯、洗澡、穿衣等10個項目，分為完全獨立、部分協(xié)助、需要極大幫助、完全依賴4種情況，總分100分；根據(jù)Barthel指數(shù)評分評定患者的自理能力，將患者分為4個等級，總分≤40分為自理能力重度依賴，總分41～60分為自理能力中度依賴，總分61～99分為自理能力輕度依賴，總分100分為自理能力無需依賴。(2) Gensini評分：由我院兩名資深心臟病專家采用目測法評估冠狀動脈狹窄程度，對患者的冠狀動脈狹窄程度進行Gensini評分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。每處病變的積分為狹窄程度評分乘以病變部分評分，每位患者的積分(Gensini評分)為所有病變積分的總和。

表1 AMI患者冠狀動脈Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對患者冠脈狹窄程度評分(Gensini評分)與其自理能力Barthel評分的關(guān)系進行Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況及自理能力分級 本研究共納入AMI住院患者118例，其中男98例(83.05%)、女20例(16.95%)；年齡30～87歲；根據(jù)Barthel指數(shù)評分將患者分為4個等級，其中重度依賴患者7例、中度依賴患者12例、輕度依賴患者65例、無需依賴患者34例。

2.2 相關(guān)性分析 以AMI患者的Gensini評分為橫坐標(biāo)、Barthel評分為縱坐標(biāo)繪制散點圖，對AMI患者的Gensini評分與Barthel評分的關(guān)系進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，二者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.509，P=0.000)。見圖1。

圖1 AMI患者Gensini評分與Barthel評分的相關(guān)分析(散點圖)

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者的血管狹窄程度與患者的短期及遠期預(yù)后有明顯的相關(guān)性，及早對AMI患者的冠脈狹窄程度進行預(yù)測評估有助于為患者制訂個體化的治療方案[5]。一些研究結(jié)果[6-7]顯示，AMI患者的冠脈狹窄程度與其Gensini評分、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值、同型半胱氨酸(HCY)水平及血清尿酸(UA)水平等均存在相關(guān)性[7]。采用Gensini評分評估AMI患者冠狀動脈狹窄程度的信度、效度已在大量的研究中得到證實，因而在臨床上被廣泛應(yīng)用；急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的Gensini評分越高，患者的預(yù)后越差[8]。然而，進行Gensini評分前需要對AMI患者進行冠狀動脈造影，而冠狀動脈造影屬于侵入性檢查,價格高昂、操作風(fēng)險高、患者有過敏和出血風(fēng)險，因此探討簡單便捷、低成本、能快速地對冠狀動脈的狹窄程度進行評估的方法已成為當(dāng)下研究的熱點[9]。

在一項納入2587名老年AMI住院患者的研究[9]中，通過評估患者住院期間的活動能力，探討了患者運動障礙和其出院后6個月心功能下降風(fēng)險之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期間患者的行動能力障礙與幸存患者的心功能下降存在相關(guān)性，因此建議將活動性評估作為老年AMI住院患者的護理工作之一，以識別那些與患者活動能力相關(guān)的、會影響患者預(yù)后的重要風(fēng)險。Dodson等[11]報道，緩慢行走步態(tài)與老年AMI患者的死亡和再入院的發(fā)生風(fēng)險(接近正常步態(tài)患者2倍)有關(guān)，因此認(rèn)為緩慢行走步態(tài)是AMI患者疾病嚴(yán)重程度的潛在危險標(biāo)志。Pinheiro等[12]通過長達10年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，人群的身體活動功能、身體功能與其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)。一項回顧性橫斷面研究結(jié)果顯示，老年患者的Barthel指數(shù)評分與其院內(nèi)死亡率和住院時間密切相關(guān)，認(rèn)為住院期間患者的功能狀態(tài)是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。由此可見，住院期間AMI患者的生活自理能力與其疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

為探討AMI患者冠狀動脈狹窄程度與其生活自理能力的相關(guān)性，本研究采用Barthel指數(shù)評估了118例AMI患者入院時的生活自理能力，采用Gensini評分評估了患者的冠狀動脈狹窄程度，并對患者冠狀動脈狹窄程度評分與其自理能力評分的關(guān)系進行了Pearson相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AMI患者Gensini評分和其Barthel評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.509)，提示根據(jù)Barthel評分可初步判斷AMI患者的冠狀動脈狹窄程度。AMI患者冠狀動脈的狹窄程度加重，其相應(yīng)區(qū)域心肌細胞缺血缺氧的數(shù)量和嚴(yán)重程度會隨之增加，患者各種心律失常的發(fā)生率也隨著增加。心律失常可引起患者血流動力學(xué)改變和血流模式異常，會導(dǎo)致患者腦灌注不足和腦血流量減少，尤其是房顫的發(fā)生率明顯增加，會增加腔隙性腦梗死和無癥狀性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險[14-16]。Tanne等[17]報道，冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度與腦梗死的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，腔隙性腦梗死、無癥狀性腦梗死和腦血流減少與患者的自我護理能力的下降密切相關(guān)。

AMI患者自理能力下降受到多種因素的影響，及時對患者的自理能力進行評估，護理人員可就防范患者發(fā)生心血管不良事件進行預(yù)見性護理。自理能力評分為中、重度的患者其冠狀動脈狹窄程度比較嚴(yán)重，護理人員應(yīng)及時配合醫(yī)生盡快完善患者介入手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，加強對患者進行疾病知識宣教，做好與患者及其家屬的溝通工作，緩解患者的焦慮和恐懼；在這類患者住院期間，護理人員應(yīng)對其進行重點巡視和觀察，按醫(yī)囑給予24 h心電監(jiān)護，注意比較心電圖在術(shù)前后的變化，警惕惡性心律失常的發(fā)生(如室性心動過速或心室顫動)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Gensini評分高的AMI患者一般發(fā)生多支血管的嚴(yán)重病變，常在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)為血壓下降、面色蒼白、躁動不安、脈搏細數(shù)、四肢皮膚濕冷，甚至昏厥。對這類患者，應(yīng)綜合采取各項護理措施，避免患者因休息不足而導(dǎo)致的勞累，鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，給予患者防寒保暖，保持患者大便通暢，根據(jù)患者自理能力評分對患者進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，從而提高患者的心肌血供、氧供，提高患者的運動耐量，提高患者的生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，AMI患者冠狀動脈的狹窄程度與其入院時的自理能力評分呈負(fù)相關(guān),對患者的自理能力評估簡單易行，可及時對患者冠狀動脈的狹窄程度進行初步預(yù)測，為患者的治療和護理提供重要參考依據(jù)，從而更好地改善患者預(yù)后。