王新亮

左室射血分?jǐn)?shù)降低型心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFrEF)屬臨床常見病癥，多是由于心臟功能及結(jié)構(gòu)異常造成射血能力受損所致，患者臨床多表現(xiàn)為乏力、體液潴留、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[1-3]。琥珀酸美托洛爾緩釋片(metoprolol succinate sustained-release tablets，MSSRT)為臨床HFrEF患者常用治療藥物，雖能一定程度緩解患者病情，但單一用藥對部分患者效果欠佳，故臨床應(yīng)積極優(yōu)化治療方案，以提高療效。研究[4-5]指出，凍干重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)具有利鈉、利尿、降低心臟前后負(fù)荷及擴(kuò)張血管等效果，但目前關(guān)于rhBNP聯(lián)合MSSRT治療HFrEF患者的效果仍缺乏大量循證依據(jù)。另有研究[6]指出，腎素-血管緊張素-醛固酮(rennin-angiotensin-ddosterone system，RAAS)系統(tǒng)在心衰發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。而rhBNP聯(lián)合MSSRT能否有效抑制RAAS系統(tǒng)活性以改善病情仍有待驗證?；诖?，本研究旨在探究rhBNP聯(lián)合MSSRT應(yīng)用價值及對RAAS系統(tǒng)的影響。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，選取我院2020年1月—2021年2月114例年齡大于60歲HFrEF患者為研究對象，根據(jù)患者就診序號采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和研究組，每組57例。其中研究組男36例，女21例；年齡61～74(67.39±2.14)歲；病程1～11(5.68±1.32)年；心功能分級：Ⅲ級19例，Ⅱ級38例；體質(zhì)量指數(shù)18.8～27.6 (23.61±1.54)kg/m2。對照組男34例，女23例；年齡61～73(66.83±2.16)歲；病程1～10(5.36±1.31)年；心功能分級：Ⅲ級17例，Ⅱ級40例；體質(zhì)量指數(shù)19.1～27.9(23.80±1.62)kg/m2。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[7]中HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)非過敏體質(zhì)；(3)年齡>60歲；(4)知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重惡性腫瘤；(2)依從性差；(3)嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；(4)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；(5)認(rèn)知功能不全；(6)精神疾病史；(7)急性心肌梗死。

1.2 方法 2組均依照具體情況予以對癥支持，包括利尿、擴(kuò)血管、降壓、調(diào)脂、降糖、糾正貧血、抗血小板聚集等，并囑臥床休息，低鹽、低脂飲食。對照組：接受MSSRT(AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20150044)治療，早餐后口服，起始劑量：12毫克/次，1次/天，依照其具體情況，于第5天左右每次增加5 mg，最大劑量<190 mg/d，若服藥后收縮壓<90 mmHg或心率<50次/分，則停藥或酌情減量。研究組：接受rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033)聯(lián)合MSSRT治療，取rhBNP 0.5 mg溶于0.9 %氯化鈉溶液50 mL，起始負(fù)荷劑量：1.5 μg/kg靜注，再按0.007 5 μg/kg·min持續(xù)靜脈泵入24 h。2組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組總有效率比較。2組均于治療7 d后實施療效評估，顯效：心功能改善2級及以上(較治療前)，臨床癥狀消失；有效：心功能改善1級(較治療前)，臨床癥狀明顯改善；無效：未及上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率+顯效率=總有效率；(2)2組治療前、治療7 d后max EAV、LVEF比較，應(yīng)用Vivid7彩色多普勒超聲檢查儀(美國GE公司)分別于治療前、治療7 d后測定患者max EAV、LVEF；(3)2組治療前、治療7 d后NT-proBNP、cTnI I2、H-FABP水平比較。分別于治療前、治療7 d后采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min(離心半徑10 cm)，分離取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定NT-proBNP、H-FABP水平(試劑盒購自佰奧達(dá)生物科技武漢有限公司)；采用膠體金免疫層析法測定cTnI水平(試劑盒購自南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司)；(4)2組治療前、治療7 d后ALD、AngⅡ、PRA水平比較，與NT-proBNP、H-FABP等同時檢測，采用放射免疫法測定RAAS系統(tǒng)指標(biāo)(試劑盒購自北京易科拜德科技有限公司)；(5)2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較。包括低血壓、頭痛、惡心、口干、室性心動過速。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總有效率比較 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總有效率比較 (n=57)

2.2 2組患者LVEF、max EAV比較 治療前，2組LVEF、max EAV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組LVEF、max EAV均較治療前升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者LVEF、max EAV比較

2.3 2組患者血清NT-proBNP、cTnI及H-FABP水平比較 治療前，2組NT-proBNP、cTnI及H-FABP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血清NT-proBNP、CTnI I2水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清NT-proBNP、cTnI及H-FABP水平比較

2.4 2組患者RAAS系統(tǒng)水平比較 治療前，2組血清AngⅡ、ALD、PRA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血清AngⅡ、ALD、PRA水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者RAAS系統(tǒng)水平比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n=57)

3 討論

隨我國人口老齡化加劇，HFrEF發(fā)病率呈逐年攀升趨勢，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[8-9]?，F(xiàn)階段，臨床針對HFrEF患者多采用MSSRT治療，其屬β1受體抑制劑，經(jīng)口服進(jìn)入機(jī)體后，可通過降低機(jī)體兒茶酚胺與交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system，SNS)對心肌的毒性作用，達(dá)到延緩心肌細(xì)胞凋亡目的，且能上調(diào)心肌細(xì)胞β受體數(shù)量，促使心室舒張期延長，增加心肌灌注，降低心肌耗氧量，進(jìn)而改善患者心功能[10]。但臨床實際應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)，單一用藥整體效果不理想，聯(lián)合用藥已勢在必行。

研究[11]發(fā)現(xiàn)，rhBNP與機(jī)體內(nèi)源性腦利鈉生理作用類似，具有增強(qiáng)機(jī)體血管通透性、擴(kuò)血管效果。梁衛(wèi)章等[12]研究指出，將rhBNP應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者中可顯著提高治療效果，總有效率可達(dá)96.0%?；诖?，本研究將rhBNP、MSSRT聯(lián)合應(yīng)用于57例年齡>60歲HFrEF患者治療中，數(shù)據(jù)顯示，研究組總有效率(94.74%)較對照組(77.19%)高，與上述研究結(jié)果相符，且治療7 d后 LVEF、max EAV較對照組高?？梢?，在MSSRT治療HFrEF患者基礎(chǔ)上，加用rhBNP可進(jìn)一步提高療效，改善患者心功能。分析原因在于rhBNP是利用DNA基因重組技術(shù)生產(chǎn)的高純度滅菌粉末，與人體內(nèi)源性腦利鈉生理作用類似，其進(jìn)入人體血液系統(tǒng)后，可對腎素血管緊張素產(chǎn)生明顯阻滯效果，且能有效抑制血管平滑肌及心肌細(xì)胞去甲腎上腺素、內(nèi)皮素，拮抗機(jī)體SNS活性，促使血管通透性增強(qiáng)，促進(jìn)體循環(huán)阻力降低、冠狀動脈供血量增加，增加腎小管重吸收水鈉效果，有效緩解心臟負(fù)荷[13-14]。

血清CTnI I2、NT-proBNP為臨床評估心衰患者病情程度常用指標(biāo)，其水平與心衰程度呈正相關(guān)[15-16]。H-FABP為近年來國內(nèi)外廣泛關(guān)注的心肌損傷標(biāo)記物，主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，心力衰竭引起的心肌細(xì)胞損傷可導(dǎo)致H-FABP大量釋放至血液系統(tǒng)，引起血清H-FABP水平升高[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組治療7 d后血清NT-proBNP、CTnII2、H-FABP水平較對照組低，由此客觀證實，rhBNP聯(lián)合MSSRT治療年齡>60歲HFrEF患者可有效調(diào)節(jié)血清CTnI I2、NT-proBNP及H-FABP水平，對促進(jìn)患者病情改善具有積極意義，可能與rhBNP降低冠狀動脈血流阻力、增加冠狀動脈血流量、減輕心臟負(fù)荷等機(jī)制有關(guān)。

另有研究[18]發(fā)現(xiàn)，RAAS是保證機(jī)體體液及血壓互相平衡的重要系統(tǒng)，其與發(fā)展過程關(guān)聯(lián)密切，在心衰患者機(jī)體內(nèi)，RAAS系統(tǒng)處于被激活狀態(tài)，可促使機(jī)體PRA、ALD、AngⅡ大量分泌，從而引起機(jī)體心肌耗氧量增加、血管張力升高、血管負(fù)擔(dān)加重，繼而誘發(fā)細(xì)胞凋亡，加重患者病情。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療7 d后血清AngⅡ、ALD、PRA水平較對照組低，提示在MSSRT治療HFrEF患者基礎(chǔ)上，加用rhBNP可有效抑制RAAS系統(tǒng)活性。rhBNP是天然的RAAS系統(tǒng)拮抗劑，具有強(qiáng)烈的拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)作用，其可經(jīng)由抑制RAAS系統(tǒng)活性進(jìn)一步促進(jìn)HFrEF病情改善。

綜上所述，在MSSRT治療HFrEF患者基礎(chǔ)上，加用rhBNP可進(jìn)一步提高療效，改善心功能，調(diào)節(jié)血清NT-proBNP、cTnI I2水平，抑制RAAS系統(tǒng)活性。