李寶玲，馬勸勸，陳娜芬

產(chǎn)婦自然分娩產(chǎn)程中涉及大量的能量物質(zhì)代謝與消耗，若能量?jī)?chǔ)備不足或補(bǔ)充不及時(shí)，則產(chǎn)婦容易出現(xiàn)體力下降和疲勞，影響自然分娩進(jìn)程，甚至引發(fā)母兒不良結(jié)局[1]。初產(chǎn)婦子宮頸較緊，宮口擴(kuò)張較慢，產(chǎn)程相對(duì)較長(zhǎng)，產(chǎn)程中能量消耗往往更大，以上問(wèn)題更為突出[2]。對(duì)于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性低及全麻誤吸風(fēng)險(xiǎn)小的產(chǎn)婦產(chǎn)程中適當(dāng)?shù)淖杂娠嬍?大多數(shù)主張高能量無(wú)渣或少渣類(lèi)液體或流質(zhì)飲食)是相對(duì)安全且十分必要的，不但可以為產(chǎn)婦及時(shí)補(bǔ)充能量消耗、保持必要體力，而且不增加緊急中轉(zhuǎn)全麻剖宮產(chǎn)時(shí)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)產(chǎn)程中最佳飲食的種類(lèi)尚未形成一致意見(jiàn)，缺乏明確的規(guī)定，指導(dǎo)性和參考性不強(qiáng),不同飲食干預(yù)對(duì)母兒的影響尚不完全清楚[4]。本研究探討了產(chǎn)程中給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑安素沖服和5%葡萄糖氯化鈉等滲溶液口服對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性低及全麻誤吸風(fēng)險(xiǎn)小的初產(chǎn)婦自然分娩和新生兒的影響，旨在為臨床上提供更加科學(xué)合理的產(chǎn)程中飲食方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，選取2020年3月—2021年9月我院收治的初產(chǎn)婦285例，(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，18歲≤年齡≤35歲，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性低及全麻誤吸風(fēng)險(xiǎn)??；②足月，定義為妊娠超過(guò)36周；③單胎，頭位；④第一產(chǎn)程活躍期前(新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[5]：子宮頸口擴(kuò)張<6 cm)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，進(jìn)入活躍期后開(kāi)始接受飲食管理。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿?。虎诤喜⑾鄬?duì)頭盆不稱(chēng)、胎兒體質(zhì)量超標(biāo)、羊水過(guò)少等情況可能增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)者。根據(jù)產(chǎn)程中產(chǎn)婦飲食管理模式的不同，將285例初產(chǎn)婦分為營(yíng)養(yǎng)管理組(145例)和自由飲食組(140例)。營(yíng)養(yǎng)管理組產(chǎn)婦年齡22～34(27.53±2.91)歲，孕齡37～41(39.31±0.90)周，產(chǎn)婦均未行無(wú)痛分娩，新生兒出生體質(zhì)量2 500～3 950(3 280.50±454.62)g；自由飲食組產(chǎn)婦年齡21～35(27.72±3.03)歲，孕齡37～42(39.52±0.73)周，產(chǎn)婦均未行無(wú)痛分娩，新生兒出生體質(zhì)量2 550～3 980(3321.81±460.52)g。2組在年齡、孕齡、是否無(wú)痛分娩、干預(yù)前產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張大小、新生兒出生體質(zhì)量等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦和家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 營(yíng)養(yǎng)管理組產(chǎn)婦產(chǎn)程中接受營(yíng)養(yǎng)管理，進(jìn)入產(chǎn)房后開(kāi)始給予產(chǎn)婦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑TP(安素，雅培制藥，批準(zhǔn)文號(hào)H20181147)沖服和5%葡萄糖氯化鈉等滲溶液口服，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑服用方法為55.8 g兌溫開(kāi)水200 mL制成約250 mL溶液，每2 h服用250 mL，直至分娩結(jié)束；5%葡萄糖氯化鈉等滲溶液以5%葡萄糖氯化鈉注射液加溫后飲用，供產(chǎn)婦口渴和進(jìn)飲需求時(shí)使用，不限量和次數(shù)，直至分娩結(jié)束。自由飲食組根據(jù)產(chǎn)婦飲食意愿自由主導(dǎo)進(jìn)食、進(jìn)飲(限無(wú)渣、少渣液體或流質(zhì)飲食，如溫開(kāi)水、高能量飲料、果汁、巧克力、米湯、肉湯等)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組產(chǎn)程時(shí)間(第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間)、產(chǎn)程中產(chǎn)婦嘔吐發(fā)生情況、宮縮乏力需補(bǔ)液情況、催產(chǎn)素使用情況、陰道助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后大出血(定義為產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量超過(guò)500 mL)發(fā)生情況、新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分、入住NICU比例情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 營(yíng)養(yǎng)管理組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間顯著短于自由飲食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 2組產(chǎn)婦宮縮乏力需補(bǔ)液、陰道助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指標(biāo)比較 營(yíng)養(yǎng)管理組宮縮乏力需補(bǔ)液發(fā)生率、催產(chǎn)素使用率、陰道助產(chǎn)率顯著少于自由飲食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦宮縮乏力需補(bǔ)液、陰道助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指標(biāo)比較

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程中嘔吐、產(chǎn)后大出血、新生兒入住NICU比例 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程中嘔吐、產(chǎn)后大出血、新生兒入住NICU比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程中嘔吐、產(chǎn)后大出血、新生兒入住NICU比例比較

2.4 2組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分比較 2組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分比較

3 討論

孕產(chǎn)婦飲食管理對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒和圍產(chǎn)期結(jié)局具有重要影響[6]。當(dāng)前，盡管產(chǎn)婦分娩期間飲食管理上仍存一定爭(zhēng)議，但學(xué)者[7]傾向于認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦分娩期間不應(yīng)受到禁食禁飲限制，不同國(guó)家地區(qū)之間對(duì)此所采取的具體措施有所差別，有的推薦正常飲食，有的則限定于流質(zhì)或無(wú)渣飲食。研究[8]顯示，產(chǎn)程中自由飲食相對(duì)安全，并能縮短產(chǎn)程時(shí)間、促進(jìn)自然分娩，甚至可能改善分娩結(jié)局?？梢?jiàn)，目前針對(duì)產(chǎn)程中安全飲食的種類(lèi)和數(shù)量的規(guī)定尚未統(tǒng)一，幾乎所有醫(yī)院均要求產(chǎn)婦自備，并不提供現(xiàn)成的飲食，也缺乏對(duì)飲食種類(lèi)、能量和營(yíng)養(yǎng)的對(duì)比研究。因此，臨床上有必要探討產(chǎn)程中不同飲食對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響，以期為產(chǎn)程中補(bǔ)充飲食提供具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)意見(jiàn)。

據(jù)近期一項(xiàng)針對(duì)22個(gè)省市自治區(qū)1 213家醫(yī)院的橫斷面調(diào)查研究[9]顯示，在我國(guó)約77.4%的醫(yī)院認(rèn)為產(chǎn)程中可進(jìn)易消化飲食，67.0%的醫(yī)院認(rèn)為產(chǎn)程中產(chǎn)婦可自由進(jìn)食，但很少有醫(yī)院向產(chǎn)婦直接提供口服營(yíng)養(yǎng)液或特定飲食。盡管產(chǎn)程中產(chǎn)婦自由飲食可以補(bǔ)充一定的能量需求，但每個(gè)家庭所準(zhǔn)備的飲食常會(huì)出現(xiàn)品種不佳、量不足的情況，影響產(chǎn)婦食欲、口感和攝入量，難以避免能量攝入不足的情況發(fā)生。我們認(rèn)為，產(chǎn)程中科學(xué)合理的飲食管理，不能只是提供一套飲食建議，而是最好能直接提供一種特定飲食，才能滿足營(yíng)養(yǎng)能量攝入、口感和溫度等多種需求，只有確保產(chǎn)婦分娩時(shí)的能量需求，才能有助于分娩順利安全完成，甚至有利于改善分娩結(jié)局，提高新生兒出生后生理健康狀況。本研究觀察了產(chǎn)程中口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑和5%葡萄糖氯化鈉等滲溶液對(duì)自然分娩和新生兒出生后健康狀況的影響，選擇以上兩種飲食的初衷是這兩種飲食均屬于等滲溶液而且臨床上容易獲取，比較符合產(chǎn)程中科學(xué)進(jìn)食要求，提供充分能量，補(bǔ)充合理的營(yíng)養(yǎng)。卞榮等[10]通過(guò)醫(yī)院自行配置的全營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行產(chǎn)程中飲食干預(yù)研究，進(jìn)一步提高了自然分娩率且該飲食方案更容易被產(chǎn)婦接受。侯賀等[11]通過(guò)產(chǎn)程中個(gè)體化飲食指導(dǎo)，根據(jù)產(chǎn)婦意愿適當(dāng)自由進(jìn)食，合理補(bǔ)充產(chǎn)程中的能量丟失，有效減輕了產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒和不適感，并顯著降低了新生兒缺氧窒息的風(fēng)險(xiǎn)，有效維持了新生兒的生理健康狀況。郭虹等[12]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦更應(yīng)注重產(chǎn)程中飲食管理，以運(yùn)動(dòng)飲料為基礎(chǔ)的飲食方案可以降低新生兒低血糖發(fā)生率，確保新生兒生理健康狀況。姚娟等[13]通過(guò)運(yùn)動(dòng)型飲料和點(diǎn)心給予能量補(bǔ)充，提高了自然分娩率，縮短了產(chǎn)程時(shí)間。研究[14-15]表明，產(chǎn)程中飲品以等滲溶液最佳，可避免過(guò)量飲用純水造成的產(chǎn)婦低鈉血癥和新生兒腦水腫，產(chǎn)婦通常自行選擇市場(chǎng)上有售的各種高能飲料。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素)是臨床上常用較多的一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，配方科學(xué)，含有較完全的的營(yíng)養(yǎng)素成分如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素、維生素等，可沖調(diào)成等滲性溶液，作為全營(yíng)養(yǎng)支持或部分營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[16]。近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑作為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的制劑，在臨床上對(duì)多種病癥和特殊群體的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充發(fā)揮了有效的作用，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)上和功能上起效明顯，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量[17-19]。短期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑在內(nèi)鏡檢查前和術(shù)前腸道準(zhǔn)備中已有較多臨床實(shí)踐，證明了其對(duì)患者能量、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的有效性，滿足身體機(jī)能需求的同時(shí)，能夠有效降低患者不適感，提高患者滿意度[20-22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與自由飲食組相比口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑和等滲溶液進(jìn)一步縮短了產(chǎn)程時(shí)間，分娩過(guò)程中產(chǎn)婦宮縮乏力需補(bǔ)液發(fā)生率顯著降低，催產(chǎn)素使用率顯著減少，陰道助產(chǎn)率顯著減少，但2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和新生兒出生后一般生理健康狀況未見(jiàn)明顯差別。本研究結(jié)果提示產(chǎn)程中給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑和等滲溶液可以縮短產(chǎn)程時(shí)間，改善分娩結(jié)局?？陀^來(lái)說(shuō)，本研究屬于單中心研究，數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在一定偏倚，相關(guān)結(jié)論有待通過(guò)多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，產(chǎn)程中給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑和5%葡萄糖氯化鈉等滲溶液能夠更加科學(xué)合理的為產(chǎn)婦提供能量代謝需求，縮短產(chǎn)程時(shí)間，保障自然分娩過(guò)程順利，對(duì)維持新生兒生理健康具有重要意義。產(chǎn)程中科學(xué)合理的飲食管理對(duì)確保分娩順利完成，乃至改善分娩結(jié)局具有重要意義，今后應(yīng)進(jìn)一步加以深入研究。