李媛媛，朱愛艷，李雪梅，欒玉爽

（航空總醫(yī)院超聲科，北京 100012）

前置胎盤是產(chǎn)科危重癥之一，會(huì)誘發(fā)妊娠晚期出血，可危及母嬰安全。胎盤植入是胎盤絨毛侵入子宮肌層的一種嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥，其病因目前尚未完全明確，但常認(rèn)為與子宮內(nèi)膜受損有關(guān)；同時(shí)，也有研究顯示，前置胎盤是導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的高危因素之一[1]。前置胎盤合并胎盤植入會(huì)致使胎兒分娩后機(jī)體無(wú)法自行剝離胎盤，而行人工剝離可能會(huì)誘發(fā)產(chǎn)后大出血、子宮穿孔及彌散性血管內(nèi)凝血，甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母嬰的生命安全[2]。因此，產(chǎn)前對(duì)前置胎盤并發(fā)胎盤植入進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，能夠?yàn)榕R床合理選擇分娩方式和時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)，對(duì)降低大出血、避免子宮切除等嚴(yán)重不良后果的發(fā)生具有重要的臨床意義。目前，針對(duì)前置胎盤合并胎盤植入患者，臨床常采用常規(guī)二維超聲與彩色多普勒超聲進(jìn)行聯(lián)合診斷，但對(duì)胎盤植入程度并不能有效判斷[3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，三維能量多普勒超聲應(yīng)用于臨床，其能夠構(gòu)建血管空間位置關(guān)系，對(duì)胎盤植入的范圍、部位及程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可為產(chǎn)前前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者的臨床治療決策提供依據(jù)[4]?；诖耍狙芯繉⑸钊胩接懭S能量多普勒超聲在前置胎盤并發(fā)胎盤植入中的診斷準(zhǔn)確性，為及時(shí)確診疾病提供診斷依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月航空總醫(yī)院接收的83例前置胎盤疑似胎盤植入患者的臨床資料，所有患者均進(jìn)行產(chǎn)前三維能量多普勒超聲檢查，并行剖宮產(chǎn)手術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理檢查和臨床綜合診斷結(jié)果將單純前置胎盤患者歸為前置胎盤組（50例），前置胎盤并發(fā)胎盤植入歸為胎盤植入組（33例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[5]中關(guān)于前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎盤植入組患者同時(shí)符合《胎盤植入診治指南（2015）》[6]中關(guān)于胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷為前置胎盤者；孕周≥ 12周者；單胎妊娠者；均行剖宮產(chǎn)手術(shù)者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性胎盤畸形者；合并其他妊娠并發(fā)癥者；合并慢性基礎(chǔ)疾病者；合并生殖系統(tǒng)感染者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有患者均行產(chǎn)前超聲檢查，采用彩色超聲診斷儀（美國(guó)GE，型號(hào)：Voluson E8、E10），使用頻率為4～8 MHz的多容積探頭，囑患者平臥于檢查床上，先采用常規(guī)超聲對(duì)患者腹內(nèi)胎兒及其附屬物進(jìn)行觀察，需重點(diǎn)觀察胎盤厚度、部位、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血流等，并將胎盤附著子宮下段至宮頸內(nèi)口與周圍膀胱壁選定為三維能量多普勒超聲檢查的感興趣區(qū)，后選擇三維能量多普勒成像模式，設(shè)置壁濾波為L(zhǎng)ow 1，脈沖重復(fù)頻率為0.9 kHz，三維能量質(zhì)量為high1，frequecy low，能量增益為-4.2，能量為100%，旋轉(zhuǎn)角度為30°，手動(dòng)跟蹤，對(duì)三維能量多普勒?qǐng)D像進(jìn)行構(gòu)建，觀察胎盤周圍血流量、三維能量圖，采用虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)（VOCAL）分析三維能量圖，采用離線分析胎盤血管化指數(shù)（VI）、血管化血流指數(shù)（VFI）、血流指數(shù)（FI），取3次平均值。胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤與母體接觸面存在豐富血流，且空間分布錯(cuò)亂，非典型樹枝狀；胎盤后間隙明顯變窄，厚度 ＜ 2 mm；胎盤與子宮接觸面不連續(xù)，凸向子宮肌層；子宮肌層或膀胱壁可存在豐富的血流信號(hào)，可見較多的血管分布；子宮漿膜層與膀胱壁連續(xù)性中斷，若為穿透性胎盤植入可見子宮漿膜層與膀胱壁血管增多，血流豐富；存在上述2項(xiàng)及以上表現(xiàn)者即可診斷為胎盤植入[7]。本研究所有患者超聲檢查結(jié)果均由航空總醫(yī)院兩名副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片完成，協(xié)商取相同意見。

以手術(shù)病理檢查結(jié)果和臨床綜合表現(xiàn)作為診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)，①手術(shù)病理檢查：切除的胎盤組織病理檢查可見胎盤蛻膜組織存在連續(xù)性中斷且有明顯的缺失，子宮肌層或鄰近組織中存在絨毛組織侵襲，而產(chǎn)后刮宮可見子宮肌層內(nèi)殘留胎盤樣組織。②臨床綜合表現(xiàn)：患者既往存在子宮內(nèi)膜受損、多次人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)等造成胎盤植入的高危因素，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)結(jié)果及產(chǎn)前多次、反復(fù)無(wú)痛性陰道流血等臨床癥狀綜合評(píng)估判斷為胎盤植入。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)臨床病歷資料，對(duì)比兩組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)及既往有剖宮產(chǎn)史的患者占比。②分析前置胎盤并發(fā)胎盤植入的常規(guī)超聲特點(diǎn)。③觀察三維能量多普勒超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入的診斷效能，靈敏度=真陽(yáng)例數(shù)/（真陽(yáng)+假陰）例數(shù)×100%，特異度=真陰例數(shù)/（假陽(yáng)+真陰）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)+真陰）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④經(jīng)三維能量多普勒超聲檢測(cè)并比較兩組患者胎盤血流參數(shù)，包括VI、VFI、FI。⑤分析前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者典型病例三維能量多普勒超聲檢查圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 胎盤植入組患者孕次、流產(chǎn)次數(shù)均顯著多于前置胎盤組，既往存在剖宮產(chǎn)史的患者占比顯著高于前置胎盤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 前置胎盤并發(fā)胎盤植入的常規(guī)超聲特點(diǎn) 本研究中經(jīng)手術(shù)病理檢查結(jié)果和臨床綜合表現(xiàn)診斷為胎盤植入的患者共33例，超聲聲像圖可見有69.70%（23/33）的患者胎盤后間隙部分或完全消失，在胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間隙存在豐富的血流信號(hào)、呈低阻力，見圖1-A；有39.40%（13/33）的患者胎盤與子宮肌層界限模糊、胎盤附著處子宮肌層較薄，子宮漿膜層突出至膀胱面，間隙存在豐富且紊亂的血流信號(hào)，見圖1-B；有78.79%（26/33）的患者存在胎盤內(nèi)陷窩征，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)部呈云霧狀血竇回聲，胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間血管迂回增粗，見大面積彩色血流信號(hào)、呈高速低阻力，見圖1-C。

圖1 前置胎盤并發(fā)胎盤植入的常規(guī)超聲特點(diǎn)

2.3 三維能量多普勒超聲對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷效能 83例前置胎盤患者經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為合并胎盤植入的患者有33例，經(jīng)三維能量多普勒超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入的患者有44例，其中30例為正確診斷的陽(yáng)性患者，靈敏度為90.91%（30/33）、特異度為72.00%（36/50）、準(zhǔn)確度為79.52%（66/83），見表2。

表2 三維能量多普勒超聲對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷效能（例）

2.4 三維能量多普勒血流參數(shù) 胎盤植入組患者VI、VFI、FI水平均顯著高于前置胎盤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者三維能量多普勒血流參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者三維能量多普勒血流參數(shù)比較(±s)

注：VI：胎盤血管化指數(shù)；VFI：血管化血流指數(shù)；FI：血流指數(shù)。

組別 例數(shù) VI VFI FI前置胎盤組 50 14.23±2.37 6.21±0.31 32.36±3.21胎盤植入組 33 21.29±2.76 14.45±0.67 39.02±3.18 t值 12.436 75.710 9.285 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 前置胎盤并發(fā)胎盤植入典型病例三維能量多普勒超聲影像學(xué)特征 患者，女，33歲，既往行剖宮產(chǎn)術(shù)后5年，再次妊娠，孕12周+，現(xiàn)病史為近1月來(lái)間斷出血，無(wú)腹痛。超聲行胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）檢查，超聲提示：胎盤后壁，越過(guò)宮頸內(nèi)口；第2次超聲檢查為孕17周，超聲提示胎盤前置狀態(tài)；孕20周，因陰道少量出血行第3次超聲檢查，提示胎盤遮蓋并跨越宮頸內(nèi)口約4.2 cm，考慮胎盤前置狀態(tài)；第4次超聲檢查為孕23周，行胎兒畸形篩查，超聲提示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口-?胎盤前置狀態(tài)；第5次于孕26周常規(guī)超聲檢查，采用經(jīng)腹壁與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合掃查方式，提示胎盤自子宮左側(cè)前后壁完全覆蓋宮頸內(nèi)口，最厚處約5.0 cm，并向深處侵及肌層致消失，前壁局部向外膨隆，相鄰膀胱壁肌層消失，宮頸增厚，厚約8.8 cm，形態(tài)失常，內(nèi)見迂曲片狀擴(kuò)張靜脈竇，同時(shí)采用三維能量多普勒顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間血管迂回增粗，血流信號(hào)明顯增多、呈高速低阻力，診斷為穿透型前置胎盤合并胎盤植入，見圖2。

圖2 穿透型前置胎盤合并胎盤植入的三維能量多普勒超聲圖

3 討論

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥，其主要是妊娠期間子宮肌層被胎盤絨毛穿透或侵犯造成胎盤在分娩時(shí)無(wú)法剝離，誘發(fā)產(chǎn)后出血。前置胎盤患者易發(fā)生胎盤植入，主要是由于前置胎盤患者的子宮內(nèi)膜較薄，容易導(dǎo)致子宮肌層被絨毛侵入。目前認(rèn)為前置胎盤合并胎盤植入的高危因素有剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜損傷等，以往有研究對(duì)溫州340例前置胎盤患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)合并胎盤植入的發(fā)生率可達(dá)24.71%[8]。而本研究中前置胎盤患者合并胎盤植入的發(fā)生率為39.76%（33/83），稍高于上述研究，這可能是由于所納入的樣本量較少、地區(qū)差異的不同所導(dǎo)致。

此外，本研究還通過(guò)觀察兩組患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，胎盤植入組患者孕次、流產(chǎn)次數(shù)及既往存在剖宮產(chǎn)史的患者占比均顯著高于前置胎盤組，從而提示了流產(chǎn)次數(shù)、孕次及既往存在剖宮產(chǎn)史均可影響前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生。這可能是由于流產(chǎn)、孕次及既往剖宮產(chǎn)史的孕婦存在較多的宮腔內(nèi)操作，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受到損傷，形成內(nèi)膜瘢痕，致使再次受孕后蛻膜發(fā)育不良、部分缺失或完全缺失，造成子宮內(nèi)膜供血不足或孕卵向下移動(dòng)，胎盤未能獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，因此需大面積生長(zhǎng)，逐漸覆蓋子宮下端、宮頸內(nèi)口等，致使子宮深肌層被絨毛滲透，最終導(dǎo)致胎盤粘連性植入[9-10]。

目前，針對(duì)臨床篩查胎盤植入的常用手段為產(chǎn)前超聲，其中包括二維超聲、彩色多普勒超聲及三維能量超聲等，而不同的檢查其研究結(jié)論也并不相同。盧展輝等[11]研究指出，常規(guī)超聲聲像圖對(duì)胎盤后間隙部分或完全消失的檢出率可達(dá)68.97%，而對(duì)胎盤附著處子宮肌層菲薄、胎盤與子宮肌層界限不清的檢出率為37.93%，胎盤內(nèi)陷窩征的為79.31%，表明胎盤后間隙消失與胎盤內(nèi)陷窩征均為前置胎盤合并胎盤植入的常規(guī)超聲特點(diǎn)。與本研究中，二維超聲測(cè)出69.70%胎盤后間隙部分或完全消失，78.79%胎盤內(nèi)陷窩征的結(jié)果相似，但對(duì)于胎盤與子宮肌層界限模糊、胎盤附著處子宮肌層較薄，子宮漿膜層突出至膀胱面檢出僅39.40%，說(shuō)明采用常規(guī)超聲對(duì)胎盤植入深度的的評(píng)估價(jià)值較差。

有研究提出，三維能量多普勒超聲的成像基礎(chǔ)為多普勒信號(hào)振幅，成像依賴于紅細(xì)胞散射能量，而且入射角度不會(huì)對(duì)成像產(chǎn)生影響，能夠敏感測(cè)定低速、高速血流，將血管網(wǎng)及其空間位置關(guān)系完整地顯示出來(lái)，從而為胎盤功能及形態(tài)提供參考[12]。本研究通過(guò)觀察前置胎盤合并胎盤植入患者在三維能量多普勒超聲檢查下的診斷結(jié)果顯示，其診斷的靈敏度為90.91%、特異度為72.00%、準(zhǔn)確度為79.52%，提示三維能量多普勒超聲能夠有效診斷前置胎盤合并胎盤植入，且具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。三維能量多普勒超聲檢查切面有長(zhǎng)軸和冠狀軸切面，在長(zhǎng)軸切面上可以明確胎盤植入血管侵襲范圍；同時(shí)，其可以從不同角度對(duì)胎盤植入血管進(jìn)行分析，有效顯示出侵入部位與范圍、深度，因此，在診斷前置胎盤合并胎盤植入有較高的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，與凌思卓等[13]研究結(jié)果相似。三維能量超聲評(píng)估胎盤灌注的參數(shù)包括VI、FI、VFI，其中VI代表胎盤血管稀疏程度，VFI能夠反映血管與血流信號(hào)的總和，F(xiàn)I可反映血流信號(hào)強(qiáng)度，三者能夠共同顯示出胎盤血管三維分布[14]。在本研究中，胎盤植入組患者VI、FI、VFI水平均顯著高于前置胎盤組，提示VI、FI、VFI水平變化與前置胎盤合并胎盤植入密切相關(guān)。當(dāng)胎盤植入肌層后，植入部位的血管數(shù)量、血管密度均會(huì)增加，血流信號(hào)也隨之增強(qiáng)，從而導(dǎo)致三維能量參數(shù)上升。與此同時(shí)，從本研究中1例穿透型前置胎盤合并胎盤植入患者的影像圖片分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)三維能量多普勒顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)胎盤附著處子宮肌層與膀胱壁間血管迂回增粗，血流信號(hào)明顯增多、呈高速低阻力，進(jìn)一步證實(shí)了三維能量多普勒超聲更容易顯示血管網(wǎng)及血竇內(nèi)血流充盈程度，其可以對(duì)血管分布情況形成局部立體成像，并可定量評(píng)估胎盤血管化程度與胎盤植入深度。

綜上，前置胎盤合并胎盤植入患者與孕次、流產(chǎn)次數(shù)多，存在既往剖宮產(chǎn)史的關(guān)系密切，采用三維能量多普勒超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入患者可進(jìn)一步診斷出胎盤植入深度與其局部血流情況，且其具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，能夠彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，可作為判斷前置胎盤患者產(chǎn)前胎盤是否植入的診斷方式。