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        藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療中的臨床價(jià)值探討

        2022-05-28 07:17:28孫曉飛
        關(guān)鍵詞:成形術(shù)球囊涂層

        孫曉飛

        (徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院介入科,江蘇 徐州 221006)

        下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈,導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病,臨床表現(xiàn)以下肢無力、麻木及間歇性跛行為主,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢缺血性靜息痛、潰瘍及壞疽等[1]。臨床治療多以手術(shù)治療為主,術(shù)后動(dòng)脈再狹窄是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)雖可擴(kuò)張病變管腔,緩解患者病情,短期療效較為顯著,但普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后管腔發(fā)生再次狹窄的可能較大,預(yù)后不夠理想[2]。藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)通過將球囊作為抗細(xì)胞增殖藥物的載體,利用球囊擴(kuò)張技術(shù)將紫杉醇、雷帕霉素等藥物于血管壁釋放,達(dá)到抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的目的,從而降低管腔狹窄率[3]。本研究旨在探討藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的治療效果及其對(duì)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院收治的50例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(25例)和觀察組(25例)。對(duì)照組患者中男性15例,女性10例;年齡42~75歲,平均(58.10±7.88)歲;病程2~5年,平均(3.80±0.56)年;Fontaine分期[4]:Ⅰ期0例,Ⅱ期14例,Ⅲ期7例,Ⅳ期4例。觀察組患者中男性13例,女性12例;年齡42~76歲,平均(58.03±7.92)歲;病程2~6年,平均(3.90±0.63)年;Fontaine分期:Ⅰ期0例,Ⅱ期13例,Ⅲ期9例,Ⅳ期3例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[5]中關(guān)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡 > 40歲者;缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失者;下肢節(jié)段性測(cè)壓及踝/肱指數(shù)(ABI) < 0.9者等。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本次研究藥物過敏者;伴有血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及糖尿病足者;伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

        1.2 手術(shù)與治療方法 所有患者術(shù)前均接受血、尿常規(guī),電解質(zhì)、肝、腎功能、凝血功能、心電圖檢查,并使用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀對(duì)下肢動(dòng)脈進(jìn)行血管造影檢查,以了解患者身體狀況,并確定靶動(dòng)脈病變長度與部位,于術(shù)前3 d給予抗血小板治療,阿司匹林腸溶片(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,注冊(cè)證號(hào)J20171021,規(guī)格:100 mg/片)口服治療,100 mg/次,1次/d;硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20056410,規(guī)格:75 mg/片]口服治療,75 mg/次,1次/d。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上行普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),即術(shù)前先進(jìn)行常規(guī)消毒,鋪無菌巾,以2%的鹽酸利多卡因注射液(萬邦德制藥集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20056182,規(guī)格:5 mL)進(jìn)行局部浸潤麻醉,在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)監(jiān)視下采用改良Seldinger法行血管穿刺穿術(shù),先用穿刺針刺入患者健側(cè)股淺動(dòng)脈,再用導(dǎo)絲帶動(dòng)導(dǎo)管穿過狹窄閉塞段,之后注入造影劑顯示狹窄后血管情況,再注入肝素鈉注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20043156,規(guī)格:2 mL∶12 500 U)4 000 U,插入超長導(dǎo)絲撤出造影導(dǎo)管,將普通球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入狹窄段,確定球囊準(zhǔn)確位于狹窄段后即可開始擴(kuò)張術(shù),術(shù)畢,撤出球囊導(dǎo)管時(shí),應(yīng)用20 mL注射器將導(dǎo)管內(nèi)空氣抽出,以利于通過導(dǎo)管鞘。術(shù)后再插入導(dǎo)管行造影觀察,并嚴(yán)密觀察患者生命體征與穿刺部位情況,以防出血、休克等并發(fā)癥的發(fā)生;并繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷片抗血小板治療,及時(shí)復(fù)查下肢動(dòng)脈CT血管造影。

        觀察組患者行藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療:①提前充分預(yù)擴(kuò)血管,選用直徑與普通球囊相同或者大1 mm的藥物球囊(北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):orchid型)擴(kuò)張狹窄病變部位;②選用藥物球囊范圍要超出病變血管段兩端各1 cm以上,且擴(kuò)張時(shí)間持續(xù)3 min;③藥物球囊打開后需盡快到達(dá)病變血管部位,以減少藥物損失,發(fā)揮最大療效;④藥物釋放后再次使用無藥物涂層的球囊擴(kuò)張病變血管,若血管狹窄率 < 30%則提示該操作成功。術(shù)中與術(shù)后其余操作同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

        1.3 觀察指標(biāo) ①Fontaine分期。術(shù)前、隨訪1年后根據(jù)《實(shí)用臨床外科診療學(xué)》[6]評(píng)估兩組患者Fontaine分期,其中皮溫降低或輕度麻木為Ⅰ期;出現(xiàn)不同程度間歇性跛行為Ⅱ期;出現(xiàn)靜息痛為Ⅲ期;出現(xiàn)組織潰瘍、壞疽為Ⅳ期。②靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄情況。隨訪1年后進(jìn)行DSA檢查,統(tǒng)計(jì)兩組患者靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄情況。③血管內(nèi)皮功能。術(shù)前及術(shù)后3、7 d抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min,取血清,采用硝酸還原酶法測(cè)定血清一氧化氮(NO)水平;采用放射免疫法測(cè)定血清內(nèi)皮素-1(ET-1)水平;采用化學(xué)比色法測(cè)定血清一氧化氮合酶(NOS)水平。④術(shù)后隨訪情況。隨訪1年后進(jìn)行DSA檢查,統(tǒng)計(jì)兩組患者病變血管晚期管腔丟失(術(shù)中與隨訪時(shí)病變血管管腔最小直徑的差值)、再次血運(yùn)重建及惡性血管事件發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示,兩組間比較分別行χ2、t檢驗(yàn),多時(shí)間點(diǎn)間計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 Fontaine分期 與術(shù)前比,隨訪1年后兩組Fontaine分期為Ⅰ期的患者占比均顯著升高,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者占比均顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);但兩組間Fontaine分期比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表 1。

        表1 兩組患者Fontaine分期比較[例(%)]

        2.2 靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄情況 隨訪1年后,觀察組靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄率為30%~50%與 > 50%的患者占比均顯著低于對(duì)照組,靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄率 < 30%的患者占比顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄情況比較[例(%)]

        2.3 血管內(nèi)皮功能 與術(shù)前比較,術(shù)后3、7 d兩組患者血清NO、NOS水平均呈降低趨勢(shì),但不同時(shí)間點(diǎn)觀察組顯著高于對(duì)照組;血清ET-1水平均呈升高趨勢(shì),但不同時(shí)間點(diǎn)觀察組顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表 3。

        表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較(±s)

        表3 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較(±s)

        注:與術(shù)前比,*P<0.05;與術(shù)后3 d比,#P<0.05。NO:一氧化氮;ET-1:內(nèi)皮素-1;NOS:一氧化氮合成酶。

        組別 例數(shù) NO(μmol/L) ET-1(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 25 39.58±6.43 33.27±3.95* 26.79±3.88*# 67.88±6.68 76.28±5.48* 79.58±6.33*觀察組 25 39.60±6.35 35.47±3.37* 29.33±3.00*# 67.94±6.70 70.84±5.03 74.94±6.48*#t值 0.011 2.119 2.589 0.032 3.657 2.561 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)NOS(U/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 25 33.30±5.10 29.38±3.29* 23.44±2.55*#觀察組 25 33.53±5.45 31.28±3.10 25.55±2.38*#t值 0.154 2.102 3.025 P值 >0.05 <0.05 <0.05

        2.4 術(shù)后隨訪情況 隨訪1年后,觀察組患者病變血管晚期管腔丟失顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者再次運(yùn)重建率、惡性血管事件發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表4。

        表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

        3 討論

        下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見的臨床疾病之一,其發(fā)病可能與高血壓、高血脂等有關(guān),主要為下肢動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)粥樣硬化,使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,從而導(dǎo)致下肢動(dòng)脈官腔閉塞,且隨著患者年齡增長,發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[7]。普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)作為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法,可在短期內(nèi)改善患者血管狹窄情況,但手術(shù)過程中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的額外損傷、金屬支架的慢性刺激等因素,會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血管內(nèi)膜的增生,因此易發(fā)生再次狹窄,增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而使得其臨床應(yīng)用受限[8]。

        藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)包括球囊擴(kuò)張導(dǎo)管和球囊表面的藥物涂層,涂層藥物一般為雷帕霉素、紫杉醇等,在球囊與動(dòng)脈內(nèi)膜接觸后,藥物可被迅速地吸收并進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化,阻止內(nèi)皮細(xì)胞的DNA合成,使細(xì)胞分裂在分裂前期終止,進(jìn)而減少平滑肌細(xì)胞異常增殖,起到持續(xù)抑制炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的作用,維持正常血運(yùn),降低再狹窄率,提高臨床療效[9]。本研究結(jié)果顯示,與術(shù)前比較,隨訪1年后兩組Fontaine分期為Ⅰ期患者占比均顯著升高,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者占比均顯著降低,且隨訪1年后,觀察組患者病變血管晚期官腔丟失顯著少于對(duì)照組,提示與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比,藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可有效改善患者的臨床癥狀,減少病變血管晚期管腔丟失,控制病情進(jìn)展。藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)主要為涂層藥物可持續(xù)起到抗內(nèi)膜增生、抗狹窄的作用,有研究顯示,相比普通球囊,采用藥物球囊可有效抑制血管內(nèi)膜增厚,減少再狹窄情況的發(fā)生,降低術(shù)后的再狹窄率[10]。本研究結(jié)果顯示,隨訪1年后,觀察組靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄率為30%~50%與>50%的患者占比均顯著低于對(duì)照組,而靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄率<30%患者占比顯著高于對(duì)照組,提示與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比,藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可降低靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄情況,改善患者預(yù)后。

        球囊擴(kuò)張血管會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜受到不同程度的損傷,使血管舒-?縮因子失衡,主要表現(xiàn)為NO水平降低,ET-1水平升高。血清NO可促進(jìn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管舒張,維持血管內(nèi)皮張力,而NOS可調(diào)節(jié)NO的合成而對(duì)患者血管內(nèi)皮舒張情況進(jìn)行調(diào)節(jié);ET-1可促進(jìn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者患者血管內(nèi)皮收縮,使患者血管狹窄[11]。藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)利用球囊的擴(kuò)張技術(shù),在病變血管壁釋放雷帕霉素、紫杉醇等抗增殖藥物,在術(shù)后持續(xù)發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜增生和炎癥反應(yīng)的作用,從而達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的目的[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3、7 d觀察組患者血清NO、NOS水平顯著高于對(duì)照組,血清ET-1水平顯著低于對(duì)照組,提示與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比,藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的損傷更小,可有效減輕對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的損傷。

        綜上,與普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比,藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)可減少下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者病變血管晚期管腔丟失,改善患者的血管內(nèi)皮功能,降低血管再狹窄率,臨床療效顯著。但本研究仍存在不足之處,如研究樣本量較少且為單中心研究,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏移,因此,臨床可擴(kuò)大樣本量、選擇多中心進(jìn)行研究,以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性。

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