陸 寅，張愛平，李 躍

[北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院）眼科，北京 100076]

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者常見的血管性并發(fā)癥之一，其主要由視網(wǎng)膜病變所導(dǎo)致，通過破壞血-?視網(wǎng)膜屏障，引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層液體滲漏、黃斑區(qū)液體積存，最終誘發(fā)黃斑區(qū)水腫。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，通過玻璃體腔內(nèi)給藥的方式可使藥物直接作用于病變部位，其中曲安奈德是糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏及免疫抑制的作用，可有效減輕DME患者黃斑水腫的癥狀，但該藥物易引發(fā)眼壓升高、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。有研究認(rèn)為，DME與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）過量表達(dá)相關(guān)，而康柏西普作為新一代抗VEGF融合蛋白，可通過與VEGF結(jié)合，競爭性抑制VEGF與受體相結(jié)合，并阻止VEGF家族受體的激活，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生，達(dá)到治療目的[2-3]。故而，本研究主要探討康柏西普經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射給藥對DME患者臨床療效與最佳矯正視力的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2021年4月北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院）收治的108例DME患者的臨床資料，按照治療方式的不同將其分為曲安奈德組和康柏西普組，各54例。曲安奈德組中男、女患者分別為23、31例；年齡44～68歲，平均（56.96±7.50）歲；糖尿病病程4～14年，平均（7.82±2.56）年?？蛋匚髌战M中男、女患者分別為20、34例；年齡43～67歲，平均（55.86±6.90）歲；糖尿病病程4～15年，平均（8.62±2.76）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病眼部并發(fā)癥診療重點與難點》[4]中DME的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；均為單眼患病者；黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度（CRT） ＞ 300 μm者；患眼最佳矯正視力≥ 0.1者；無玻璃體腔藥物注射和視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴青光眼或合并其他眼科疾病者；眼壓 ＞ 21 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）者；非糖尿病導(dǎo)致的黃斑水腫者；存在眼底檢查禁忌證者；對本研究藥物過敏者等。本研究經(jīng)北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均進行玻璃體腔一次性注射治療，術(shù)前3 d采用常規(guī)抗感染治療，治療方式如下：患者取仰臥位，在無菌條件下鋪巾后，用開瞼器撐開眼瞼，以0.9%氯化鈉溶液沖洗患眼結(jié)膜囊，然后用鹽酸丙美卡因滴眼液（南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格：0.5%）進行表層麻醉。曲安奈德組患者在手術(shù)室顯微鏡下，于距角膜緣3.5～4.0 mm處穿刺至玻璃體腔內(nèi)，并注射曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格：1 mL∶40 mg）1 mL?？蛋匚髌战M患者體位、麻醉方式同上，于玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：0.2 mL/支）0.1 mL，靜置1 min后退針壓迫針孔。術(shù)后兩組患者采用妥布霉素滴眼液（合肥利民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067215，規(guī)格：5 mL∶15 mg）滴眼，以預(yù)防感染，用無菌眼貼包扎。每月注射1次，兩組患者均連續(xù)治療3個月，并于治療后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。兩組患者治療后3個月評估臨床療效，顯效：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，視力提高 ＞ 3行，黃斑水腫完全消退；有效：視力提高1～3行，黃斑水腫有所減輕；無效：視力未見改善，黃斑水腫加重[5]?？傆行?顯效率+有效率。②視力與CRT、平均黃斑容積（AMV）。分別于治療前與治療后3個月，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者的最佳矯正視力；采用光學(xué)相干斷層掃描儀檢測CRT與AMV。③生活質(zhì)量。采用中文版的低視力者生活質(zhì)量量表（CLVOOL）[6]評估兩組患者的自理能力、活動能力、社交能力和心理能力，每項指標(biāo)總分為80分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。④不良反應(yīng)。比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括角膜水腫、黃斑出血、眼內(nèi)壓升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量與計數(shù)資料分別以 (±s)、[例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后3個月，康柏西普組患者的治療總有效率顯著高于曲安奈德組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 視力與CRT、AMV 與治療前比，治療后3個月兩組患者的最佳矯正視力均顯著升高，且康柏西普組顯著高于曲安奈德組；CRT均顯著變薄；且康柏西普組顯著薄于曲安奈德組；AMV均顯著縮小，且康柏西普組顯著小于曲安奈德組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者視力與CRT、AMV比較(±s)

表2 兩組患者視力與CRT、AMV比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CRT：黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度；AMV：平均黃斑容積。

組別 例數(shù) 最佳矯正視力 CRT(μm) AMV(mm3)治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月曲安奈德組 54 0.21±0.06 0.37±0.06* 539.50±54.75 336.45±36.42* 9.70±1.62 8.32±1.41*康柏西普組 54 0.20±0.03 0.42±0.10* 543.35±50.77 265.60±31.34* 9.81±1.74 6.93±1.19*t值 1.095 3.151 0.379 10.836 0.340 5.536 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質(zhì)量評分 與治療前比，治療后3個月，兩組患者的自理能力、活動能力、社交能力和心理能力評分均顯著升高，且康柏西普組顯著高于曲安奈德組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 自理能力 活動能力 社交能力 心理能力治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月曲安奈德組 54 51.42±7.86 69.52±6.56* 49.42±5.36 66.26±5.98* 53.62±6.52 64.12±4.92* 42.42±7.43 59.56±6.92*康柏西普組 54 51.39±7.46 73.12±5.56* 50.42±6.71 71.56±4.35* 52.42±6.37 71.42±4.39* 43.42±7.25 64.56±7.85*χ2值 0.020 3.076 0.856 5.267 0.967 8.135 0.708 3.511 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

糖尿病是一種慢性疾病，目前臨床尚無治愈性手段，隨著病程的延長，多數(shù)患者可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中DME便是由于患者長期、持續(xù)處于高糖狀態(tài)，微血管受到了損傷，刺激VEGF過度表達(dá)，使血管內(nèi)成分滲出并且積聚在一起，進而形成了黃斑水腫，若治療不及時可能會導(dǎo)致患者失明，帶來不可逆的嚴(yán)重后果[7]。曲安奈德是臨床眼科常用藥物，有利于降低DME患者的毛細(xì)血管通透性，減少視網(wǎng)膜血管滲出，從而使黃斑水腫減退，但該藥物起效較慢，且療效難以持久[8]，故而臨床需尋求一種應(yīng)用效果更好的藥物來治療DME。

康柏西普是VEGF受體與人免疫球蛋白Fc段基因重組的融合蛋白，能與血管內(nèi)皮生長因子-A（VEGF-A）、血管內(nèi)皮生長因子-B（VEGF-B）、胎盤生長因子（PIGF）等多種亞型結(jié)合；同時它還具有阻斷與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面受體結(jié)合、減少液體滲漏的作用，有效促進患者視力恢復(fù)，因此抗VEGF藥物成為治療DME的新選擇[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月，康柏西普組患者的臨床總有效率與最佳矯正視力均顯著高于曲安奈德組，CRT顯著薄于曲安奈德組，AMV顯著小于曲安奈德組，提示康柏西普經(jīng)玻璃體腔內(nèi)給藥可提升DME患者的臨床治療效果，促進視力的恢復(fù)，減輕黃斑水腫。分析其原因為，康柏西普作為強有效的抗VEGF融合蛋白藥物，在阻止黃斑下液體滲出并積聚的同時，可使視網(wǎng)膜變薄，且作用時間更加長久，特異性作用靶點更多，能發(fā)揮顯著的抗新生血管效應(yīng)，相較于曲安奈德具有更好的分子生物學(xué)與藥代動力學(xué)基礎(chǔ)，進一步改善了黃斑水腫情況，為DME的治療創(chuàng)造有利條件[11-12]。本研究結(jié)果還顯示，治療后3個月，康柏西普組患者的自理能力、活動能力、社交能力和心理能力方面評分均顯著高于曲安奈德組；而兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示康柏西普經(jīng)玻璃體腔內(nèi)給藥可提升DME患者的生活質(zhì)量。這是由于，DME患者視力恢復(fù)是一個相對緩慢的過程，在此期間患者由于視力影響，對生活與工作均產(chǎn)生了一定的影響，而經(jīng)康柏西普腔內(nèi)注射治療后，藥物與患者的病變位置直接接觸，患者眼內(nèi)的藥物濃度達(dá)到較高的水平，且康柏西普可調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，抑制血管增生與滲漏，加速患者視力的恢復(fù)，進而有利于生活質(zhì)量的提升[13-14]。

綜上，康柏西普經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射給藥可以有效提升DME患者的臨床治療效果，穩(wěn)定黃斑水腫，改善視力和生活質(zhì)量，且安全性良好。但本研究仍然存在不足之處，如所選擇樣本量較小，且納入的研究時間較短，僅觀察了治療后3個月的效果，另外本研究所納入的樣本均來自同一醫(yī)院的同一個科室，未進行多樣本點選取，故結(jié)果可能存在一定的偏差，尚需其他學(xué)者進行多中心、大樣本及多時間點的深入性研究。