段金坪，呂 妍，劉凱艷，黃 虹

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

1 臨床資料

患者，女，41歲，因“右乳頭、乳暈紅斑、滲出伴癢4月余”于2021年6月11日至我院皮膚科門診?；颊?月前無明顯誘因右側乳頭、乳暈出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢，至某院婦科就診，完善乳腺彩超、乳腺鉬靶X檢查均提示無異常，后診斷“濕疹”。予外用藥膏（具體藥物不詳）后無明顯好轉。右乳頭潮紅、糜爛，右乳暈見紅斑，伴少許滲液，時有瘙癢不適。遂至我科就診?；颊咦园l(fā)病以來精神佳，飲食、睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。既往體健，否認系統(tǒng)疾病病史，無家族性遺傳病史。

體格檢查：一般情況可，心、肺、腹部體格檢查無異常，全身淺表淋巴結未捫及腫大。乳房檢查：右側乳頭、乳暈部位呈濕疹樣改變，左側乳房外觀無異常，雙側乳房大小及位置對稱，均未捫及乳房腫塊。

皮膚科檢查：右乳頭部較左側低平萎縮，右乳頭潮紅、糜爛，右乳暈可見一約3cm×3.5cm邊界清楚的紅斑，輕度浸潤感，伴少許滲液，乳暈與皮膚交界處見褐色色素沉著（圖1）。

圖1： 右乳頭潮紅、糜爛，右乳暈可見一約3.0cm×3.5cm邊界清楚的紅斑，輕度浸潤感，伴少許滲液，乳暈與皮膚交界處見褐色色素沉著

實驗室輔助檢查：血常規(guī)、傳染病4項（梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝）未見異常。皮膚鏡檢查：皮膚鏡下呈紅色背景，表面少許鱗屑，可見褐色邊緣，中央呈分葉樣結構，小葉內(nèi)見不規(guī)則血管，部分區(qū)域見白色結構，呈慢性炎癥反應改變（圖2）；真菌鏡檢陰性，wood燈陰性。

圖2 a（x20）：皮膚鏡下呈紅色背景，表面少許白色鱗屑，可見褐色色素沉著，皸裂、裂隙；圖2b（×50）：中央呈分葉樣結構，小葉內(nèi)見不規(guī)則血管，部分區(qū)域見白色結構。

皮膚組織病理檢查：（右乳頭）表皮輕度角化不全，表皮內(nèi)可見大量細胞核大、胞漿豐富的paget 細胞，核分裂象明顯，部分呈巢狀分布，基底膜完整，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞、少量嗜酸性粒細胞浸潤（圖3）；特殊染色：VG（+）；免疫組化：CK7、CEA陽性、Ki67（陽性細胞約50%）；CK20、Villin、ER、PR、CK5/6、P40M均為陰性（圖4）。

圖3 a（HEx100）：右乳頭皮損組織病理示：表皮輕度角化不全，基底膜完整，paget 細胞彌漫分布；圖3b（HE×400）：表皮內(nèi)可見大量細胞核大、胞漿豐富的paget 細胞，核分裂象明顯，部分呈巢狀分布，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞，少量嗜酸性粒細胞浸潤。

圖4 a、4b：CK7陽性；圖4c、4d：CEA陽性；圖4e、4f：Ki67陽性。

診斷：乳房Paget病。治療：確診后建議患者至腫瘤醫(yī)院行?？浦委煟S訪已行單側乳房切除術，后期至整形外科行乳房重建術，目前正在隨訪中。

2 討論

乳房Paget?。╩ammary paget's disease，MPD）又稱乳房濕疹樣癌，是一種特殊類型的乳腺癌，臨床少見，占乳腺癌1%～3%［1］。本病以中老年女性為主（平均年齡40～60歲），其病因幾乎均與潛在的乳腺導管癌相關。一般發(fā)生于乳頭、乳暈及其周圍，呈濕疹樣外觀，單側發(fā)病［2］。臨床上可表現(xiàn)為單純?nèi)轭^乳暈糜爛型、單純?nèi)橄倌[塊型和乳頭乳暈糜爛合并乳腺腫塊型（伴有導管原位癌或浸潤性導管癌）3種類型，國內(nèi)外研究均證實臨床上以第3種類型多見［3-4］。本病診斷的金標準是組織病理學檢查，前期可完善乳腺彩超、鉬靶、MRI 3種影像學檢查作為常規(guī)篩查，有研究發(fā)現(xiàn)MPD 合并乳腺腫塊時，鉬靶的檢出率不如超聲敏感［5］，但鉬靶對于腫塊的位置、大小、界限的判斷更佳，MRI擴散受限區(qū)面積明顯小于異常強化范圍對診斷MPD具有高度的提示性［6］，影像學檢查能為后期患者選擇個體化治療方案發(fā)揮至關重要的作用。

乳房Paget病屬于癌前病變，早期診斷需要與乳頭濕疹、Bowen病、乳頭糜爛性腺瘤病等疾病相鑒別。乳頭濕疹常為雙側乳房發(fā)病，臨床表現(xiàn)與早期MPD相似，但不會導致乳頭脫落，若患者為哺乳期女性，待停止哺乳后可自愈。Bowen病好發(fā)于日光暴露部位，通常表現(xiàn)為單一的、界限清楚、形狀不規(guī)則的丘疹、斑片，表面有鱗屑或結痂，如皮損部位出現(xiàn)潰瘍，常提示病變呈侵襲性生長［7］。乳頭糜爛性腺瘤病的臨床表現(xiàn)與MPD相似，極易誤診，通過組織病理可鑒別。目前國內(nèi)外對 MPD 的診治尚沒有明確的指南，多根據(jù)臨床表現(xiàn)、淋巴結轉移情況以及影像學檢查結果評估病情后制定方案，治療以手術治療為主，化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療為輔的綜合治療［8］。MPD手術治療方式的選擇也與是否合并乳腺腫塊、腫塊的病理學特性、腋窩是否有淋巴結轉移等有關［9］。

本例患者皮損發(fā)生在乳頭、乳暈部位，表現(xiàn)為紅斑、滲出等濕疹樣皮損，伴瘙癢癥狀，病程較短，無乳房腫塊、淋巴結腫大等陽性體征，經(jīng)皮膚組織病理及免疫組化檢查診斷乳房Paget?。▎渭?nèi)轭^乳暈糜爛型），至專科醫(yī)院明確乳腺原位癌，因其病變局限于乳腺內(nèi)且不伴有淋巴結轉移，行單側乳房切除術，后期配合乳房美容整形。

MPD 是一種罕見的乳腺癌，早期臨床表現(xiàn)以濕疹樣改變?yōu)橹鳎袝r病理學無特異性，患者及醫(yī)生容易忽視，未能及時診斷以阻止病情的進一步發(fā)展，因此，臨床工作中醫(yī)生需要注意鑒別診斷。MPD早期行手術治療效果好，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，此類患者接受手術治療后，醫(yī)生可根據(jù)患者情況進行后期乳房重建術的宣教，避免乳房缺失導致的胸壁畸形，影響患者生活質量。

（特別致謝云南省中醫(yī)醫(yī)院、云南省中醫(yī)皮膚病專科醫(yī)院王金容老師對本文病理片的指導）