易勤文，葉 東

（1.玉溪市江川區(qū)疾病預防控制中心，云南 玉溪 653100；2.云南省玉溪市江川區(qū)人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

梅毒是梅毒螺旋體引起的傳染性疾病，分為Ⅰ期梅毒、Ⅱ期梅毒、Ⅲ期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒［1］，梅毒傳染力強，如不及時規(guī)范治療，可導致全身各種各樣的并發(fā)癥發(fā)生，通過性接觸或母嬰傳播給性伴及家庭成員，對個人、家庭及社會危害性極大。為有效控制性病疫情，保障人民群眾身體健康，減少患者脫失，提高治療可及性，江川區(qū)選擇在病例報告數(shù)較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了梅毒治療定點機構(gòu)，下沉梅毒治療點，使我區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化性病診治能力得到進一步提高，現(xiàn)就機構(gòu)建設及運營管理工作方法展開探討，以供性病防治工作者借鑒。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)梅毒治療定點機構(gòu)設立需要具備的條件和承擔的職責

1.1 需具備的條件 ① 必須具有梅毒診斷和治療能力的醫(yī)生。② 至少可以開展非梅毒螺旋體抗原血清試驗（RPR或TRUST）和梅毒螺旋體抗原血清試驗（TPPA或TP快速或ELISA）。③ 能夠按要求完成梅毒病例疫情報告工作。④ 能夠提供梅毒規(guī)范化治療服務。⑤ 具備青霉素過敏的搶救藥品和設備，醫(yī)務人員掌握相關(guān)技能。

1.2 需承擔的職責 ① 規(guī)范開展梅毒診療和疫情上報工作。② 接受本轄區(qū)不具備梅毒診療能力的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的梅毒求詢者或疑似患者。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)梅毒定點治療機構(gòu)工作制度

① 接待患者、耐心解答問題、遵守職業(yè)道德、廉潔自律、文明行醫(yī)。② 仔細詢問發(fā)病經(jīng)過、了解臨床癥狀和體征、注意為患者保密。③ 認真填寫門診病歷，按規(guī)范要求注意內(nèi)容的完整性，提高首診符合率和及時率。④ 采集標本操作應規(guī)范化、使用正規(guī)的檢查方法和試劑。⑤ 男醫(yī)生為女性病人檢查和取材時，必須有女醫(yī)護人員在場。⑥ 采用衛(wèi)生部推薦的治療方案、科學合理用藥，減少病人負擔。⑦ 對患者開展健康教育和促進安全套使用、發(fā)放健康教育處方和聯(lián)系卡。⑧ 保持診室清潔，改善就診條件，創(chuàng)造輕松良好的“一對一”就診環(huán)境。

3 各臨床科室協(xié)調(diào)工作管理流程

3.1 明確專管人員職責 防?？萍耙勋@相關(guān)診療資質(zhì)的梅毒診療臨床醫(yī)生，按期參加上級組織的梅毒防治培訓，應圓滿完成培訓任務并獲培訓合格證，及時組織全院醫(yī)護人員進行梅毒防治二次培訓，各科室協(xié)調(diào)溝通相互合作，非梅毒診療科室，指定專人與醫(yī)院防保科責任醫(yī)生協(xié)調(diào)溝通負責本科室的可疑梅毒患者院外轉(zhuǎn)介、院內(nèi)會診工作。

3.2 明確非梅毒診療科室疑似梅毒病例排查轉(zhuǎn)介工作流程 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科、綜合外科、綜合內(nèi)科、口腔科、兒科、中醫(yī)針推科等非梅毒診療專業(yè)科室，發(fā)現(xiàn)以下可疑情況患者，應開具梅毒螺旋體特異性試驗和非梅毒螺旋體試驗兩類梅毒血清學檢查，以排除或證實可疑患者梅毒感染。非梅毒診療科室指定責任醫(yī)生，負責及時收集本科室梅毒檢測者的實驗室結(jié)果并及時進行登記反饋，對于實驗室兩類梅毒血清學抗體均陽性者，如患者本次主要求詢疾病不嚴重，行動方便，則由醫(yī)生陪同到梅毒診療科室就診；如遇住院或行動不便患者，及時請院內(nèi)專業(yè)醫(yī)生會診，由梅毒診療醫(yī)生根據(jù)該患者目前病情評估制定相應的梅毒診療方案。所有會診實行雙簽字制度［2］，（包括患者最終梅毒病例診斷結(jié)果、依據(jù)、及治療方案），為首診醫(yī)生負責制的后續(xù)疫情上報留下重要依據(jù)。

3.2.1 婦產(chǎn)科及外科中存在泌尿系統(tǒng)感染就診者 外生殖器部位存在的單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形潛在的界限清楚，邊緣略隆起，瘡面清潔，觸診基底堅實、浸潤明顯、呈軟骨樣硬度，無明顯疼痛或觸痛的潰瘍；腹股溝無紅、腫、熱、痛的淋巴結(jié)腫大；外陰及肛周出現(xiàn)扁平濕疣。

3.2.2 內(nèi)科就診者中神經(jīng)系統(tǒng)患者 不明原因的腦膜炎、腦血管栓塞、麻痹性癡呆、精神異常者及中心血管病患者：原因不明的主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤。

3.2.3 兒科 新生兒出現(xiàn)鼻炎、發(fā)育不良、哺乳困難、水皰、掌趾脫屑性紅皮病。

3.2.4 口腔科 口腔出現(xiàn)白色或粉紅色粘膜損害，常規(guī)治療無效者。

3.2.5 中醫(yī)針推科 患者局部或全身多形性皮損：包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹。

4 梅毒治療臨床科室管理工作流程

4.1 疫情管理 根據(jù)國家規(guī)定，梅毒病例報告實行首診醫(yī)生報告制度，經(jīng)過上級培訓已獲梅毒診療資質(zhì)的醫(yī)師，嚴格按照《梅毒診斷標準》（WS 273-2018）等國家最新梅毒診療標準對外院轉(zhuǎn)介和本院發(fā)現(xiàn)的梅毒病例進行診斷并根據(jù)相關(guān)臨床癥狀、實驗室血清學結(jié)果進行準確疾病分期。對符合上報標準的病例完整收集相關(guān)信息、填寫紙質(zhì)報卡相關(guān)內(nèi)容、及時進行網(wǎng)絡疫情上報并確保紙質(zhì)與網(wǎng)絡報卡內(nèi)容一致。在紙質(zhì)報卡及網(wǎng)絡報卡備注處需完整規(guī)范填寫病例實驗室兩類梅毒血清學結(jié)果；臨床癥狀；流行病學史。鑒于各期梅毒皮損形態(tài)多樣且與普通皮膚疾病難以區(qū)分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新增的梅毒定點治療機構(gòu)開展梅毒診療工作尚屬起步階段，無專科皮膚性病門診，負責梅毒治療的臨床醫(yī)生雖然經(jīng)過系統(tǒng)培訓，但對于皮損復雜多樣的梅毒病例，有時依舊會因缺乏臨床診斷經(jīng)驗而導致存在一定的診斷難度。所以，對診斷為Ⅰ期、Ⅱ期、及Ⅲ期梅毒病例，除規(guī)范描述其相應的臨床癥狀外，還應經(jīng)得患者同意后現(xiàn)場拍照留存圖片，并及時上傳至上一級疾病預防控制中心性病管理人員處審核，確保病例疫情上報準確性，為后續(xù)的規(guī)范化梅毒治療提供科學依據(jù)。

4.2 臨床治療管理

4.2.1 治療方法及吉海反應的正確處理 負責梅毒治療的臨床醫(yī)生應按最新性病診療規(guī)范為新發(fā)報告的梅毒患者或既往未行規(guī)范治療、本次復查滴度較高的青霉素皮試陰性患者提供治療，用芐星青霉素240萬單位分側(cè)臀部肌注，每周1次，共治療3周，囑患者在接受首次治療后4小時內(nèi)，密切觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、乏力、皮損加重等異常反應。有文獻報道早期梅毒患者治療過程中吉海反應總發(fā)生率為69.87% ，男女發(fā)病率間無顯著差異［3］。大部分患者，在驅(qū)梅治療時會出現(xiàn)吉海反應，若癥狀較為輕微，持續(xù)時間較短，則行密切觀察、如有條件監(jiān)測心率、體溫、血壓等變化情況即可，若癥狀較為嚴重，則應立即處理，給予口服潑尼松等對癥治療，以減少不良反應的發(fā)生并一周后復診，建立患者動態(tài)追蹤隨訪管理制度，囑其按期復查以觀臨床治療效果。

4.2.2 處方管理 雙處方打印青霉素皮試結(jié)果處方和各療程的芐星青霉素治療處方，并做到一人一冊歸檔管理，對于青霉素過敏患者，按個人具體情況為其選擇替代治療方案，并及時收集相關(guān)治療痕跡資料。

4.2.3 執(zhí)行性伴告知檢測 及時協(xié)助患者完成配偶或性伴告知，鼓勵患者性伴及時到醫(yī)院接受相應的檢查和治療。

4.2.4 健康教育 臨床治療醫(yī)生負責向就診梅毒患者推廣使用攜手醫(yī)訪，利用新技術(shù)向患者推送性病防治相關(guān)知識，對于年紀稍高，沒有使用微信的老年患者，贈送《健康教育處方》和《性病干預服務包》以便其了解性病的自我防護知識。

5 實驗室檢測管理

實驗室確保梅毒檢測各項規(guī)章制度、操作規(guī)程及檢測設備的完善，嚴格按流程采購合格試劑，做好檢測儀器的日常使用維護，工作人員嚴格按照《性病實驗室檢測技術(shù)規(guī)范》進行梅毒血清學實驗室檢測工作，規(guī)范登記檢測結(jié)果，做好結(jié)果保存和當班上報工作，做好實驗室質(zhì)量控制管理工作。

6 成效

在梅毒病例報告數(shù)量較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立梅毒定點治療機構(gòu)，明確各科室職責分工，相互協(xié)調(diào)，減少了疑似梅毒患者轉(zhuǎn)介過程中的脫失，保證當?shù)孛范净颊咧委煹募皶r性和追蹤隨訪的可持續(xù)性，同時也提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)梅毒診療能力。