周小芳，翟志芳，鄧向芬，黃 慧

（重慶陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400038）

近年來，無創(chuàng)影像檢查在中國得到廣泛應(yīng)用，尤其是皮膚鏡檢查。鑒于甲的特殊性，皮膚鏡作為無創(chuàng)輔助檢查在甲病診斷方面發(fā)揮著重要的作用。皮膚鏡檢查可作為甲的常規(guī)檢查措施，它提供了甲病理皮膚鏡評估標(biāo)準(zhǔn)的重要信息，提高甲病診斷的準(zhǔn)確性可以避免黑甲的不必要活檢［1］。同時皮膚鏡檢查可以幫助皮膚科醫(yī)生更好地定義腫瘤邊緣，測量治療后的效果和對疾病進行分類［2］。

1 黑甲的分類

黑甲是黑色素或者含鐵血黃素在甲板內(nèi)沉積，呈線狀或者縱向排列，可累及部分或全部甲板；病因復(fù)雜，主要分為黑素細(xì)胞源性及非黑素細(xì)胞源性。黑素細(xì)胞源性黑甲包括黑素細(xì)胞活化和黑素細(xì)胞增生［3］，其中成人縱向黑甲約73%為黑素細(xì)胞活化所致［4］。甲黑素細(xì)胞活化常見于良性甲黑素細(xì)胞疾病，是指甲黑素細(xì)胞在各種因素刺激作用下黑素細(xì)胞功能活躍，黑素細(xì)胞數(shù)量不增加。多個甲受累，皮膚鏡下可見甲板有灰色色素沉著帶，呈多條均質(zhì)性灰色細(xì)線。黑素細(xì)胞增生是黑素細(xì)胞數(shù)量增多，所致的黑甲可形成甲母痣和甲黑素瘤。甲黑素瘤由于惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，近年備受關(guān)注。病理診斷雖然金標(biāo)準(zhǔn)，但由于甲的解剖部位特殊性和甲黑素瘤早期臨床無特異性，導(dǎo)致診斷延誤［5］，同時存在病理取材不便，活檢的創(chuàng)傷可引起甲萎縮甚至甲毀損，并且可能存在取材得不到滿意組織標(biāo)本導(dǎo)致病理醫(yī)師無法做出精準(zhǔn)診斷。非黑素細(xì)胞源性包括藥物、外傷、感染及系統(tǒng)性疾?。ˋddison病、色素沉著息肉綜合征等）、甲乳頭狀瘤、Bowen病、甲下出血等。傳統(tǒng)的方法診斷黑甲主要依靠肉眼判斷，其符合率僅為69%［6］，在國外，皮膚鏡用于黑色素瘤臨床診斷的敏感性從60%左右提高到90%［7］。

2 黑甲皮膚鏡表現(xiàn)模式

皮膚鏡主要特點是用于診斷黑素細(xì)胞來源的疾病，通過皮膚鏡的應(yīng)用，我們可以更準(zhǔn)確地對黑甲進行分期分類并確定其性質(zhì)。

黑素細(xì)胞來源的黑甲皮膚鏡主要為六種［8］：① 灰色條帶：伴有灰色顆粒的縱行灰色條帶；② 褐色條帶：伴有褐色/黑色顆粒的縱行褐色/黑色條帶；③ 不規(guī)則棕色條帶：是指從近端屮皺襞起始發(fā)展的含有多種顏色、寬度各異且不平行的條帶；④ Hutchinson 征（Hutchinson’s sign）：甲周皮膚或甲皺襞的色素沉著，若僅見于皮膚鏡下，則稱為微Hutchinson征；⑤ 多形性血管：同皮膚多形性血管；⑥ 甲板游離緣的皮膚鏡檢查：可以指導(dǎo)活檢部位的選擇。

不同的黑素細(xì)胞來源的黑甲皮膚鏡表現(xiàn)模式代表不同性質(zhì)的疾?。?.灰色條帶：主要在上皮細(xì)胞的色素沉著，多數(shù)是黑素細(xì)胞活化所致，如黑子等。2.褐色條帶：①規(guī)則模式（黑素細(xì)胞增生）：甲母痣的典型表現(xiàn)，②不規(guī)則模式（黑素細(xì)胞增生或增殖）：多數(shù)是甲黑素瘤的表現(xiàn)。3.不規(guī)則棕色條帶：黑素細(xì)胞的不均勻增殖，多提示甲黑素瘤［9］。4. Hutchinson 征：黑色素細(xì)胞增殖，在成人多認(rèn)為與甲黑素瘤相關(guān)，而兒童的黑甲Hutchinson 征多認(rèn)為與黑素瘤無關(guān)［10］。Hutchinson征應(yīng)注意與假Hutchinson征鑒別，后者見于甲母痣和雀斑樣痣，假性Hutchinson征是指甲母質(zhì)色素透過甲小皮生成的偽影。5.多形性血管：甲黑素瘤雜亂的新生血管形成，多提示惡性黑素瘤的侵襲性生長［11］。6.甲板游離緣的皮膚鏡檢查：甲母質(zhì)近端的黑素細(xì)胞腫瘤會在甲板游離緣的上部出現(xiàn)色素沉著，而甲母質(zhì)遠(yuǎn)端的黑素細(xì)胞腫瘤則會在甲板游離緣的下部出現(xiàn)色素沉著［12］。

非黑素細(xì)胞來源的黑甲：常見甲下出血，其他外源性甲色素沉著、甲真菌或細(xì)菌感染等。皮膚鏡無黑素來源細(xì)胞，可表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的污斑、球形模式或者條紋模式等。

3 黑甲皮膚鏡的診斷及鑒別診斷

皮膚鏡用于黑甲的診斷主要分為3個步驟［13］，第一步首先鑒別是否黑素細(xì)胞源性或非黑素細(xì)胞源性。第二步皮膚鏡通過觀察甲色素帶的背景顏色可初步判斷病變源自于甲黑素細(xì)胞的活化還是甲黑素細(xì)胞的增生［14］；第三步鑒別其良惡性。黑素細(xì)胞源性皮膚鏡特點：黑素存在甲板內(nèi)，直徑≤0.1mm小色素顆粒。甲板中色素沉著，有微小黑色素顆粒。良性甲黑素細(xì)胞疾病主要表現(xiàn)為甲黑斑寬度≤ 5mm（一般≤3mm））、邊界清、背景顏色灰色或淺棕色、線條均勻規(guī)則、無 Hutchinson征等惡性表現(xiàn)。非黑素源性是外源性色素、含鐵血黃素、真菌或細(xì)菌等引起。

3.1 黑素細(xì)胞源性黑甲

3.1.1 黑素細(xì)胞增生黑甲 甲雀斑樣痣、甲母痣和甲惡性黑素瘤等，甲雀斑樣痣、甲母痣：甲雀斑樣痣常見于成人縱向黑甲，皮膚鏡為灰色或棕色縱向細(xì)條紋，背景可為淺灰色。甲母痣：多見于兒童和青年，可先天性或獲得性。大部分為交界痣。指甲較趾甲常發(fā)生，而大拇指甲最為常見。每一條縱向線條的顏色和粗細(xì)相對均勻一致。皮膚鏡：均質(zhì)褐色背景上可見規(guī)則縱行色素線條。線條寬度通?！?mm。線條間隔、粗細(xì)及顏色均勻，顏色可為淡褐色、深褐色至黑色，線條平行分布，其上可有規(guī)則色素小點。先天性甲母痣或嬰幼兒甲母痣條帶常較寬、皮損色素網(wǎng)，但仍有個別病例在長期隨診過程中惡變，需警惕。先天性甲母痣皮膚鏡提示甲游離緣甲下色素沉著，說明是遠(yuǎn)端甲母質(zhì)色素色帶，對指導(dǎo)手術(shù)與術(shù)后判斷有意義。

甲惡性黑素瘤：皮膚鏡表現(xiàn)為色素帶不規(guī)則的條紋。甲黑素瘤是黑色人種和黃色人種中常見亞型。多見中、老年人，常累及拇指、趾和食指，其他甲也可發(fā)生。皮膚鏡對于原位或早期的甲黑素瘤的診斷有一定的臨床意義。早期可表現(xiàn)為褐色-黑色縱行不規(guī)則的條帶，逐漸增寬，色素明顯加深，或者呈現(xiàn)三角形色素沉著及微小的凹陷，之后甲板色素向甲周播散。微Hutchinson 征是肉眼觀察不到，皮膚鏡可見甲周色素沉著，是甲下黑素瘤的特征性表現(xiàn)［15］。皮膚鏡的經(jīng)典適應(yīng)癥是對黑素瘤做出早期診斷，可記錄、監(jiān)測和對比可疑黑素瘤的變化［16］，對甲黑素瘤手術(shù)起到指導(dǎo)作用。

3.1.2 黑素細(xì)胞活化黑甲 皮膚鏡特點為黑色素異常甲板沉積，黑素細(xì)胞數(shù)目不增加?？捎卸鄠€甲受累，甲板有灰色色素沉著帶，呈多條均質(zhì)性灰色細(xì)線。例如：黑棘皮病、摩擦性黑甲等；系統(tǒng)疾?。篈ddison病、色斑-胃腸多發(fā)性息肉綜合征、庫欣綜合征、腎上腺術(shù)后等；醫(yī)源性：放療、化療或服用藥物引起色素沉著，如羥基脲、環(huán)磷酰胺，米諾環(huán)素，氟康唑等藥物；重金屬中毒：鉛、砷、銀等；妊娠以及種族性甲色素沉著或種族性甲下雀斑樣痣等。

3.2 非黑素細(xì)胞黑甲

3.2.1 甲下出血或血腫 特征性皮膚鏡檢查是均質(zhì)或球狀圖案、條紋、外周褪色以及相鄰皮膚的甲周出血；指向甲板遠(yuǎn)端的小球狀血點是一種非常典型的皮膚鏡檢查特征［17］。甲下出血會隨著指甲生長的速度不斷向指甲遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。使用皮膚鏡檢查可以記錄甲下出血由近端到遠(yuǎn)端的漸進性改變。多由外傷引起，臨床表現(xiàn)為暗紅色或紅藍(lán)色斑片，陳舊性出血呈黑色斑片，有時可見散在短小線狀或散在性點狀出血斑。出血較多未及時排出時，可繼發(fā)甲營養(yǎng)不良或甲板脫落。

3.2.2 外源性色素沉著 外源性色素沉著原因有接觸某些腐蝕性化學(xué)試劑，或局部外用某些藥物，例如煙草等，某些化妝品也可導(dǎo)致外源性色素，例如指甲油或染發(fā)劑等。皮膚鏡特征為附著在指甲或指甲下方的物質(zhì)，無縱向外觀，均質(zhì)，遠(yuǎn)端邊界平行于近端指甲皺襞，指甲皺襞相鄰皮膚染色。

3.2.3 甲真菌或細(xì)菌感染所致的甲色素沉著 真菌性，感染紅色毛癬菌或暗色真菌可出現(xiàn)色素沉著。甲真菌病皮膚鏡主要特征性表現(xiàn)為大理石樣混濁區(qū)、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑，短刺狀模式、縱向條紋模式、線狀邊緣模式、遠(yuǎn)端不規(guī)則中斷模式是甲真菌病皮膚鏡下特征性模式。受真菌感染嚴(yán)重影響的指甲板呈深綠色通常表明繼發(fā)感染假單胞菌屬。

4 皮膚鏡在黑甲診斷價值

皮膚鏡作為一種非侵入性診斷技術(shù)，在臨床中使用皮膚鏡可以減少不必要的活檢［18］。皮膚鏡用于甲的檢查避免了活檢術(shù)對指趾甲的毀損從而導(dǎo)致甲的營養(yǎng)不良等，可動態(tài)的觀察甲黑素細(xì)胞疾病的變化，對甲黑素細(xì)胞疾病的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

黑甲通過皮膚鏡可觀察甲板、甲床、甲皺襞、甲周顏色和血管，可用于鑒別黑甲是黑素細(xì)胞或者非黑素細(xì)胞性質(zhì)。觀察甲板游離緣，如果黑素位于甲游離上方說明黑素產(chǎn)生于近端甲母質(zhì)，若色素位于下部則說明產(chǎn)生于遠(yuǎn)端甲母質(zhì)，可用于判斷手術(shù)后甲的預(yù)后情況。對于傳統(tǒng)手術(shù)，皮膚鏡可以更準(zhǔn)確地在術(shù)前追蹤腫瘤邊界，使腫瘤組織盡可能干凈地切除，避免復(fù)發(fā)和二次手術(shù)［19］。所以使用皮膚鏡確定腫瘤邊界和手術(shù)切除邊緣是可行的，并且現(xiàn)在越來越多的學(xué)者及醫(yī)院將皮膚鏡用于黑甲的手術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷的最佳邊緣，同時避免過度甲床切除導(dǎo)致的甲缺失或甲損傷。

5 結(jié)論

近年來，隨著皮膚鏡在我國的應(yīng)用越來越廣泛，對皮膚鏡的研究也不斷增加。皮膚科醫(yī)生通過皮膚鏡檢查放大了可視范圍，其操作簡單、無創(chuàng)、高效并且可隨時、真實地記錄黑甲的表現(xiàn)和變化，提高了患者的依從性，避免了不必要的活檢，用于甲黑素細(xì)胞疾病手術(shù)中最大限度地減少了甲的創(chuàng)傷，并能夠及早發(fā)現(xiàn)和治療疾病。因此，皮膚鏡對黑甲的早期診斷和鑒別診斷或病程的動態(tài)觀察和療效判斷及減少盲目活檢等均具有重要的臨床意義。但是利用皮膚鏡觀察和診斷黑甲時存在一定主觀性，要求操作者具備一定的經(jīng)驗，熟練掌握應(yīng)用皮膚鏡診斷的指征和適應(yīng)證的選擇，從而更好地提高黑甲診斷的符合率。