司晴晴，顏仕立，史春雨，方 婷，劉紅秀，唐萬(wàn)娟，孫東杰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

眾所周知，白癜風(fēng)病因不明，易診斷、難治療，嚴(yán)重影響患者容貌，并造成明顯的心理負(fù)擔(dān)［1-3］。其中節(jié)段型白癜風(fēng)的臨床特點(diǎn)、病程、治療及預(yù)后與其他非節(jié)段型存在較大差異［4，5］。普遍認(rèn)為，與非節(jié)段型白癜風(fēng)患者相比，節(jié)段型患者發(fā)病年齡相對(duì)較小，從起病到形成穩(wěn)定的皮損時(shí)間短、發(fā)展快［4-6］，穩(wěn)定期皮損對(duì)于308nm準(zhǔn)分子激光等白癜風(fēng)常規(guī)治療方法療效較差［2，7-8］。因此早期有效、迅速控制病情進(jìn)展是后期治療療效或消除皮損的基礎(chǔ)及前提，也能起到事半功倍的作用［9-11］。目前系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素仍是迅速控制白癜風(fēng)病情進(jìn)展的主要手段之一［9，12-13］，并取得了較好療效［10-11］。但鮮有針對(duì)快速進(jìn)展期節(jié)段型白癜風(fēng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后療效、不良反應(yīng)的報(bào)道?；诖?，本研究收集了本院近5年就診的快速進(jìn)展期節(jié)段型白癜風(fēng)患者，隨機(jī)分組后分別使用甲潑尼龍和醋酸潑尼松龍片治療，以評(píng)估療效及不良反應(yīng)等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月9日至2021年10月31日我科就診的快速進(jìn)展期節(jié)段型白癜風(fēng)患者，隨機(jī)分為甲潑尼龍和醋酸潑尼松兩組。治療前各有56例患者入選，治療3月后因患者失訪，分別有5及7例未完成療程。兩組完成療程患者中，甲潑尼龍組：男19例（36.41%），女32例（63.60%），平均年齡為（14.71±1.92）歲，平均病程為（4.71 ±0.30）月，81.80%面頸部受累，所有患者VIDA評(píng)分均為4分，平均皮損面積2.61%。醋酸潑尼松龍組：男17例（35.42%），女32例（60.61%），平均就診年齡（14.91±1.62）歲，平均病程（4.41±0.22）月，所有患者VIDA評(píng)分均為4分，平均皮損面積2.41%。兩組患者上述指標(biāo)比較，均無(wú)明顯差異（P＞0.05），患者臨床信息見(jiàn)表1。

表1 納入患者基本信息［n，（±s）］

表1 納入患者基本信息［n，（±s）］

注：與醋酸潑尼松龍組比較*# P＞0.05。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合快速進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，VIDA評(píng)分4分［1］：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大計(jì)4分。充分告知本研究目的、風(fēng)險(xiǎn)及權(quán)益等，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除孕婦及哺乳期婦女、合并惡性腫瘤、活動(dòng)性胃潰瘍、肺結(jié)核等糖皮質(zhì)激素禁忌癥患者；近3個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫制劑及白癜風(fēng)中藥制劑者；不能完成本研究所指定治療方案者。

1.4 方法 甲潑尼龍組患者治療方案參照高天文等臨床研究［10］，具體如下：前3天予甲潑尼龍片0.48mg/（kg·d）口服，后27天以0.24mg/（kg·d）劑量口服27天，后改為0.12mg/kg·d劑量口服2月，療程共3個(gè)月；醋酸潑尼松龍組治療方案：依據(jù)甲潑尼龍等效換算劑量，予以醋酸潑尼松龍片0.60mg/（kg·d）口服3日后，以0.30mg/（kg·d）口服27日，后減為0.15mg/（kg·d），共2月，療程共3個(gè)月。3個(gè)月的治療期間兩組患者均同時(shí)口服復(fù)方甘草酸苷，14歲以上，50mg/次，14歲以下25mg/次，3次/d；外涂0.10%他克莫司乳膏，2次/d。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià) 出現(xiàn)新皮損為發(fā)展，無(wú)變化為穩(wěn)定，復(fù)色為好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)（復(fù)色）率=（好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)）×100%。未好轉(zhuǎn)（未復(fù)色）率=［（穩(wěn)定例數(shù)+發(fā)展例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。好轉(zhuǎn)以復(fù)色面積分為≤25%、26% ～50%、51% ～75%、76%～100%，4個(gè)等級(jí)。即顯效（好轉(zhuǎn)效果評(píng)價(jià)）：復(fù)色面積/初診時(shí)皮損總面積×100%≥50%；顯效率=（ 顯效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。藥物治療后皮膚狀態(tài)保持穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)評(píng)定為該藥物有效，有效率=［（好轉(zhuǎn)例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)］×100%，無(wú)效率=（發(fā)展例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5.2 藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 藥物不良反應(yīng)包括痤瘡、反酸等胃部不適、體重增加、食欲增加、糠秕孢子菌性毛囊炎、膨脹紋、睡眠障礙、月經(jīng)周期改變、面部潮紅、毳毛增多等。僅引起輕微不適或皮損為輕度不良反應(yīng)、雖引起不適、中度皮損且影響生活但可耐受為中度、較難耐受、影響生活需停藥者為重度不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組/多組率/構(gòu)成比的比較使用（χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總樣本量大于等于40但理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析使用SPSS 13統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 糖皮質(zhì)激素治療進(jìn)展期白癜風(fēng)患者，治療前各有56例患者入選，治療3月后因患者失訪，分別有5及7例未完成療程，未完成療程患者未納入統(tǒng)計(jì)。

2.1.1 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍療效比較 治療1個(gè)月后甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍總有效率分別為64.71%及59.18%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3月后兩組總有效率分別為92.16%及77.55%，甲潑尼龍組有效率高于醋酸潑尼松組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181，P=0.041，見(jiàn)表2）。

表2 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍有效率比較（n，%）

治療1月后仍處于進(jìn)展期（即無(wú)效）的患者比例，甲潑尼龍組及醋酸潑尼松龍組的比例分別為35.21%及40.82%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療3月后仍處于進(jìn)展期的兩組比例分別為7.84%、22.45%，甲潑尼龍組控制病情發(fā)展明顯好于醋酸潑尼松組（χ2=4.181，P =0.041）。

2.1.2 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍好轉(zhuǎn)率比較 治療1個(gè)月后甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍好轉(zhuǎn)（復(fù)色）率分別為27.45%及20.41%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3月后兩組好轉(zhuǎn)（復(fù)色）率分別為56.86%及34.69%，甲潑尼龍組復(fù)色率明顯高于醋酸潑尼松組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.944，P =0.026，見(jiàn)表3）。

表3 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍好復(fù)色率比較（n，%）

因此，治療1月后，兩組患者有效率及復(fù)色比率均不高，兩者差異不大，但在治療3月后甲潑尼龍組有效率及復(fù)色比率明顯高于醋酸潑尼松龍組。3個(gè)月后的進(jìn)展期比例則明顯低于1個(gè)月的進(jìn)展期比例。由此說(shuō)明了足夠時(shí)長(zhǎng)的激素治療中甲潑尼龍的效果明顯優(yōu)于醋酸潑尼松。

2.1.3 兩組藥物治療后的顯效率，治療一個(gè)月后，甲潑尼龍組及醋酸潑尼松龍組的顯效率分別為26.67%及20.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；三個(gè)月后的甲潑尼龍組及醋酸潑尼松龍組的顯效率分別為58.62%及41.18%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。因此，糖皮質(zhì)激素治療后的顯效率在不同病期以及不同藥物組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 甲潑尼龍組與醋酸潑尼松組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n，%）

2.2 兩組不良反應(yīng)評(píng)價(jià)與比較 治療期間出現(xiàn)1種及以上的糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)患者共86例。所有不良反應(yīng)均為輕度、可耐受，其中甲潑尼龍組和醋酸潑尼松組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為76.47%和95.92%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.85，P=0.005，見(jiàn)表5）。兩組患者糖皮質(zhì)激素治療后不良反應(yīng)類(lèi)型基本一致，痤瘡、糠秕孢子菌性毛囊炎、體重增加及反酸等胃部不適居于不良反應(yīng)發(fā)生率的前列。由于其中痤瘡患者最多，因此分析兩組患者糖皮質(zhì)激素治療后痤瘡發(fā)生率的差異，兩組患者痤瘡發(fā)生率分別為49.02%及67.35%，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.446，P =0.063，見(jiàn)表6）。

表5 甲潑尼龍組與醋酸潑尼松組治療期間痤瘡發(fā)生率的比較（n，%）

因此，甲潑尼龍的不良反應(yīng)總體發(fā)生率顯著低于醋酸潑尼松龍，而其中不良反應(yīng)發(fā)生最多的痤瘡則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

白癜風(fēng)易診難治，影響患者容貌，易引起患者的心理負(fù)擔(dān)［1-3］。其中節(jié)段型在白癜風(fēng)發(fā)病中占有相當(dāng)比例［2，4-6］。節(jié)段型病因、臨床經(jīng)過(guò)、治療方案等與其他非節(jié)段型存在較大差異［4，5］，其發(fā)病機(jī)制與免疫及遺傳等因素相關(guān)性相對(duì)較弱，與神經(jīng)及應(yīng)激關(guān)系較為密切，患者發(fā)病年齡較?。ǘ鄶?shù)20歲之前發(fā)?。?，多位于頭面部，白斑前3個(gè)月內(nèi)發(fā)展最快，后逐漸穩(wěn)定［4-6］。更值得重視的是：部分臨床研究發(fā)現(xiàn)：與非節(jié)段型白癜風(fēng)相比，節(jié)段型的穩(wěn)定期皮損對(duì)于308nm準(zhǔn)分子激光等常規(guī)白癜風(fēng)物理治療手段療效欠佳［2，7-8］?；诠?jié)段型白癜風(fēng)早期進(jìn)展快、后期常規(guī)手段療效相對(duì)較差的特點(diǎn)，在其快速進(jìn)展期有效、迅速控制皮損進(jìn)展對(duì)于較好治療節(jié)段型白癜風(fēng)極為關(guān)鍵［3，9-10］。

到目前為止，小劑量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素仍是各型快速進(jìn)展期白癜風(fēng)的主要治療手段之一，也被多種治療指南、共識(shí)等作為主要推薦方案之一，主要適用于VIDA＞3分的白癜風(fēng)患者，可使進(jìn)展期白癜風(fēng)盡快趨于穩(wěn)定，分部有助于復(fù)色，這一方案在臨床應(yīng)用中也取得了較好的療效［3-5，11-13］。國(guó)外指南中，美國(guó)同中國(guó)一樣，兒童期推薦口服潑尼松（5～10）mg/d，連用（2～3）周。如有必要，可以在（4～6）周后再重復(fù)治療1次。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，推薦曲安奈德40 mg，每4～6周肌內(nèi)注射1次，注射3次后可以使病情穩(wěn)定；英國(guó)治療指南指出口服地塞米松10 mg/d，每周2次，在18周之后能抑制白癜風(fēng)的進(jìn)展，但復(fù)色方面療效果差并且具有普遍的不良反應(yīng)；但在國(guó)內(nèi)臨床研究中，關(guān)于快速進(jìn)展期的節(jié)段型白癜風(fēng)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素的劑量、療效、不良反應(yīng)及常見(jiàn)不同類(lèi)型糖皮質(zhì)激素的療效評(píng)價(jià)資料等相對(duì)缺乏。為此，本研究收集了近5年本院門(mén)診就診的快速進(jìn)展期節(jié)段型白癜風(fēng)患者，由于醋酸潑尼松龍和甲潑尼龍片是臨床較為常用的口服糖皮質(zhì)激素，同時(shí)對(duì)于醋酸潑尼松片的研究相對(duì)較少，所以本研究旨在評(píng)價(jià)這兩種糖皮質(zhì)激素在治療快速進(jìn)展期節(jié)段型白癜風(fēng)的療效及不良反應(yīng)的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)：在治療3個(gè)月后，兩組糖皮質(zhì)激素的有效率均高于70%，除了節(jié)段型白癜風(fēng)在快速進(jìn)展期后病情本身也會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定等因素以外，也提示按照上述方案采用這兩種糖皮質(zhì)激素治療均能夠較好地控制快速進(jìn)展的節(jié)段型白癜風(fēng)病情。

本研究的甲潑尼龍的有效率與國(guó)內(nèi)其他近似研究近似［10］，由于本研究甲潑尼龍劑量、療程及評(píng)估方法均與高天文等的方案相同，僅所入選患者存在差異（本研究患者為VIDA評(píng)分4分，而高天文研究為VIDA評(píng)分≥3分），所以?xún)烧弑容^更有意義。在高天文等［10］的研究中治療3月后甲潑尼龍的有效率為93%，而且節(jié)段型與非節(jié)段型有效率無(wú)明顯差異，本研究的甲潑尼龍組治療3月有效率較為接近高天文等的研究結(jié)果。

在本研究的兩組患者年齡、性別及病情嚴(yán)重程度等方面無(wú)明顯差異背景下，甲潑尼龍的有效率（復(fù)色加穩(wěn)定）、好轉(zhuǎn)率（復(fù)色）均明顯高于醋酸潑尼松龍，說(shuō)明甲潑尼龍片對(duì)于快速進(jìn)展期節(jié)段型白癜風(fēng)的復(fù)色、控制皮損發(fā)展均優(yōu)于醋酸潑尼松片。兩組的顯效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但本研究結(jié)果提示甲潑尼龍更能明顯促進(jìn)復(fù)色，得出這一結(jié)論或許需要進(jìn)一步增加研究例數(shù)，從而獲得更客觀地結(jié)果。如前所述，本研究甲潑尼龍有效率與國(guó)內(nèi)近似研究結(jié)果類(lèi)似［10］，這也從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明本研究結(jié)果較為客觀。

通過(guò)對(duì)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、代謝特點(diǎn)及作用機(jī)制分析，上述兩種糖皮質(zhì)激素療效的差異可能與如下因素有關(guān)：① 與醋酸潑尼松龍相比，甲強(qiáng)龍的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其與受體的親和力更高，能更有效、更快發(fā)揮藥理作用；② 甲強(qiáng)龍的抗炎及免疫抑制作用更強(qiáng)，據(jù)研究其抗炎作用是強(qiáng)的松龍的125%［14］。眾所周知，糖皮質(zhì)激素首先與細(xì)胞核內(nèi)受體結(jié)合是發(fā)揮作用的前提，糖皮質(zhì)激素的抗炎及免疫抑制作用是其用于治療進(jìn)展期白癜風(fēng)的核心作用機(jī)制之一。上述兩個(gè)因素可以部分解釋兩種糖皮質(zhì)激素療效的差異。

值得注意的是，在治療1月后，兩組患者明顯復(fù)色比率均不高，兩者差異不大，但在治療3月后甲潑尼龍組明顯復(fù)色比率明顯高于醋酸潑尼松龍組。這一現(xiàn)象是否與如下原因有關(guān)：上述劑量的糖皮質(zhì)激素難以在1個(gè)月內(nèi)充分抑制造成黑素細(xì)胞破壞的因素，也無(wú)法促進(jìn)新生黑素細(xì)胞的活化和增殖作用、出現(xiàn)復(fù)色的效果，治療3個(gè)月左右才能達(dá)到上述效果？在快速進(jìn)展期的節(jié)段型白癜風(fēng)治療中是否有必要增加糖皮質(zhì)激素的劑量？上述推測(cè)和設(shè)想需要縝密的基礎(chǔ)和臨床研究驗(yàn)證，在臨床實(shí)踐中也需要平衡糖皮質(zhì)激素的療效和不良反應(yīng)之間的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)：這兩種糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)均較為常見(jiàn)，但均為輕度不良反應(yīng)，患者可耐受，這也是上述兩種藥物能夠相對(duì)較長(zhǎng)療程應(yīng)用于進(jìn)展期白癜風(fēng)的前提。痤瘡、糠秕孢子菌性毛囊炎、體重增加及胃部不適是兩種藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，在治療中應(yīng)注意預(yù)防和有針對(duì)性的治療，以便提高依從性，進(jìn)而提高療效。甲潑尼龍的不良反應(yīng)顯著低于醋酸潑尼松龍，更有利于去除患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的“恐懼心理”，確保完成療程。

通過(guò)本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：甲潑尼龍和醋酸潑尼松龍對(duì)快速進(jìn)展期節(jié)段型白癜風(fēng)有較好療效，其中甲潑尼龍片療效（總有效率、復(fù)色率及控制病情進(jìn)展）均優(yōu)于醋酸潑尼松龍片；兩者均有較常見(jiàn)的輕度不良反應(yīng)，但甲潑尼龍不良反應(yīng)發(fā)生率更少。我們深知本研究病例數(shù)量有限，研究方法等尚需進(jìn)一步完善，上述結(jié)論尚需深入研究和分析，這是我們進(jìn)一步工作的方向。