嚴(yán)重精神障礙患者包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，是一組病因未明、治愈率低、復(fù)發(fā)率和致殘率高的疾病，嚴(yán)重影響健康，造成沉重負(fù)擔(dān)及帶來(lái)安全風(fēng)險(xiǎn)

。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：精神疾病在中國(guó)負(fù)擔(dān)排名中已超過(guò)心腦血管疾病而位居首位。世界衛(wèi)生組織稱：2020年全球近10億人受精神健康問(wèn)題影響，急需精神衛(wèi)生投入。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)各類精神障礙患者人數(shù)在1億人以上，重性精神病患人數(shù)超過(guò)1600萬(wàn)

。2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)主張精神疾病防治單從臨床著手是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，預(yù)防更為重要。社區(qū)精神衛(wèi)生個(gè)案管理工作是20世紀(jì)50年代發(fā)展起來(lái)的，已被世界各國(guó)證明是一種減少精神疾病發(fā)病、預(yù)防復(fù)發(fā)、降低殘疾的行之有效的模式

。為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)[2018]13號(hào))的通知以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)改革的精神，減少公共安全和他人人身安全危害發(fā)生，減低精神殘疾率，開(kāi)展全新的管理治療康復(fù)模式已在較多地區(qū)探索中發(fā)展。目前我國(guó)對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者實(shí)施個(gè)案管理模式仍處于未成熟階段，本研究向患者提供香港個(gè)案管理先進(jìn)模式，探索對(duì)治療康復(fù)效果干預(yù)的影響，為多系統(tǒng)治療預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)提供新的指引，進(jìn)一步為政府相關(guān)部門管理決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月1日～2019年5月31 日居住在深圳市龍崗區(qū)的172例嚴(yán)重精神障礙患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本(International Classification of Diseases，ICD，簡(jiǎn)稱為“國(guó)際疾病分類第十次修訂本”(ICD-10)中六大嚴(yán)重精神障礙患者診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《ICD-10精神與行為障礙分類》，病程≥3年；危險(xiǎn)性評(píng)估≥3級(jí)(參考《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》<國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)[2018]13號(hào)>規(guī)定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))；性別不限；接受社區(qū)個(gè)案管理模式和康復(fù)訓(xùn)練安排；均有監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；精神活性物質(zhì)依賴者；中重度以上精神發(fā)育遲滯。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共172例。病程均≥3年；疾病類型：精神分裂癥113例，雙相情感障礙伴精神病性癥狀35例，精神發(fā)育遲滯伴精神障礙6例，偏執(zhí)性精神障礙7例，分裂情感性精神障礙11例,均患有精神病性癥狀。按照隨機(jī)數(shù)字表法則，將上述患者隨機(jī)分為個(gè)案管理組及公共衛(wèi)生組，每組各86例。所有研究對(duì)象及監(jiān)護(hù)人均要簽署知情同意書(shū)。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 個(gè)案管理組給予社區(qū)個(gè)案管理服務(wù)，公共衛(wèi)生組給予基本社區(qū)服務(wù)。入組患者根據(jù)病種和癥狀給予長(zhǎng)期藥物治療、藥物管理和社區(qū)隨訪指導(dǎo)，藥物有：奧氮平、利培酮、氯氮平、阿立哌唑、丙戊酸鈉、托吡酯、卡馬西平等。①社區(qū)個(gè)案管理服務(wù)包括醫(yī)療項(xiàng)目和康復(fù)項(xiàng)目。醫(yī)療項(xiàng)目包括治療方案、服藥日常精細(xì)管理、依從性和藥物不良反應(yīng)、危險(xiǎn)性管控、協(xié)助應(yīng)急轉(zhuǎn)診等；康復(fù)項(xiàng)目包括日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施建議等；具體方法為由專業(yè)精神科醫(yī)生協(xié)同香港個(gè)案管理督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)與患者共同制定治療與康復(fù)計(jì)劃，注重合作交流與個(gè)性化需求，營(yíng)造良好的家庭環(huán)境和患者支持系統(tǒng)讓患者復(fù)元發(fā)展。具體方法如下：建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得病人及家屬的充分信任；定期面訪和電話訪談，了解病情和風(fēng)險(xiǎn)等動(dòng)態(tài)信息；在日常生活、情緒管理、社會(huì)交際等方面初步提出建議，后期跟進(jìn)交流并制定相關(guān)康復(fù)計(jì)劃；協(xié)助管理藥物，督促養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣；提供緊急住院和康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)；鼓勵(lì)患者實(shí)現(xiàn)自己在人際交往、社會(huì)適應(yīng)、生活技能、職業(yè)技能等方面的具體需求，充分利用現(xiàn)有資源，協(xié)助建立學(xué)習(xí)與訓(xùn)練計(jì)劃；同時(shí)為家屬提供心理疏導(dǎo)、情緒宣泄、壓力釋放及照顧技巧服務(wù)。②公共衛(wèi)生服務(wù)為根據(jù)工作規(guī)范提供基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括定期訪視患者病情及風(fēng)險(xiǎn)信息，給予服藥指導(dǎo)，根據(jù)病情分類開(kāi)展管控和處置，對(duì)家屬開(kāi)展家庭護(hù)理訓(xùn)練和精神康復(fù)健康宣教等。

三是翻譯中的誤譯。由于思維方式、價(jià)值觀的差異，有的句子若直譯易產(chǎn)生誤會(huì)。如友人請(qǐng)你幫忙，你回答“我盡量”，這在漢語(yǔ)中帶有委婉拒絕的意味，若直譯為I will do my best會(huì)讓對(duì)方理解成此事“成功”幾率高，完全扭曲愿意。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組均實(shí)施為期1年的服務(wù)干預(yù)，于干預(yù)第3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)2組病人進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，觀察精神癥狀、自殺和肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)及社會(huì)功能的數(shù)值變化。①采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome,PANSS)對(duì)評(píng)定患者精神癥狀的嚴(yán)重程度，總分33～231分，評(píng)分越高，病情越重。②采用社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)從病人的職業(yè)、工作、婚姻狀況、父母情況、社會(huì)性退縮情況、社會(huì)活動(dòng)能力、對(duì)外界事物興趣及關(guān)心情況對(duì)病人進(jìn)行社會(huì)功能缺陷評(píng)分，總分0～20分，評(píng)分越高，則社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。③采用自殺和肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)定患者自殺風(fēng)險(xiǎn)和肇事肇禍危險(xiǎn)性情況，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表總分0～33分，肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估表0～5分，評(píng)分越高，危險(xiǎn)性越高。根據(jù)ICD-10中關(guān)于病人相應(yīng)精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷病情復(fù)發(fā)情況。

嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)個(gè)案管理(香港模式)不同于傳統(tǒng)個(gè)案管理方法

，是以個(gè)案為中心，通過(guò)運(yùn)用優(yōu)勢(shì)視角、復(fù)元模式等，挖掘患者的潛能以及整合多方資源為患者提供個(gè)性化、專業(yè)化、多元化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，通過(guò)多種交流和選擇治療條件協(xié)助患者建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)和提升社會(huì)功能，是一個(gè)充分合作的過(guò)程，包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，以滿足患者的健康需求，達(dá)到高質(zhì)量的社區(qū)服務(wù)進(jìn)而起到預(yù)防病情復(fù)發(fā)的目的，其在香港實(shí)施取得的成績(jī)斐然。有研究提出精神分裂癥患者社會(huì)支持與自我效能密切相關(guān)

,提高社會(huì)支持和增強(qiáng)自我效能,將成為患者回歸社會(huì)的一個(gè)重要參考。而以優(yōu)勢(shì)為視角和復(fù)元理念為導(dǎo)向是精神康復(fù)的兩個(gè)重要管理模式

，在改善自我效能、生活質(zhì)量及服藥依從性等方面的效果明顯優(yōu)于普通社區(qū)管理服務(wù)。

2 結(jié)果

2.4 2組肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較 2組在3、6、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)的肇事肇禍評(píng)分均低于干預(yù)開(kāi)始前，且隨時(shí)間增加逐漸降低(

<0.05)。個(gè)案干預(yù)組的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在6個(gè)月和12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期(

<0.05)。見(jiàn)表5。

2.2 2組SDSS評(píng)分比較 2組在干預(yù)3、6、12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)的社會(huì)功能評(píng)分均低于干預(yù)前，且隨時(shí)間增加逐漸降低(

<0.05)。個(gè)案干預(yù)組的SDSS評(píng)分在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期(

<0.05)。見(jiàn)表3。

考慮到過(guò)渡季節(jié)及冬季極寒天氣情況下，系統(tǒng)的切換運(yùn)行及匹配性，冷凍站共設(shè)4臺(tái)冷水機(jī)組，其中750RT（約2638kW）離心式冷水機(jī)組3臺(tái)，450RT（約1582kW）螺桿式冷水機(jī)組1臺(tái)，工藝?yán)鋬鏊綍r(shí)使用1臺(tái)，空調(diào)用冷凍水平時(shí)使用2臺(tái)，剩余1臺(tái)螺桿機(jī)，根據(jù)具體運(yùn)行工況進(jìn)行切換。

嚴(yán)重精神障礙患者主要表現(xiàn)為感知異常、行為紊亂、思維和情感障礙等精神癥狀，治愈率低，而復(fù)發(fā)率和致殘率高，使生活能力和社會(huì)功能等遭受嚴(yán)重?fù)p害，也造成較大的社會(huì)負(fù)擔(dān)

。經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，社會(huì)壓力驟增等原因，導(dǎo)致精神障礙患者人數(shù)逐年上升

。單純藥物治療滿足不了精神障礙患者的需求，近年社區(qū)康復(fù)和護(hù)理模式越來(lái)越受到關(guān)注，社區(qū)個(gè)案管理就是借助社區(qū)、社會(huì)、家庭的力量，為那些有多種需求卻無(wú)法有效利用到社會(huì)資源的患者提供一種新的社會(huì)福利援助。個(gè)案管理最早起源于20世紀(jì)70年代，為美國(guó)政府抵制醫(yī)療費(fèi)用上漲而推出的高效利用衛(wèi)生資源的管理方式，目前在很多國(guó)家領(lǐng)域都取得較好效果

。國(guó)內(nèi)起步較晚，但近些年重視速度加快，已經(jīng)在多個(gè)城市被采納進(jìn)精神障礙患者的預(yù)防管理中，獲得醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的認(rèn)可。

2.1 2組PANSS評(píng)分比較 2組在干預(yù)3、6、12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)的PANSS評(píng)分均低于干預(yù)前，且隨時(shí)間增加逐漸降低(

<0.05)。個(gè)案干預(yù)組的PANSS評(píng)分在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期(

<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

2.3 2組自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分比較 2組在3、6、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)的自殺評(píng)分均低于干預(yù)前，且隨時(shí)間增加逐漸降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個(gè)案干預(yù)組的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在3、6和12個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的進(jìn)程中，企業(yè)面臨一次又一次的改革，只有不斷的進(jìn)行改革和創(chuàng)新，才能完成一次次的轉(zhuǎn)型升級(jí)，永葆發(fā)展的生命力。在這個(gè)過(guò)程中，企業(yè)黨建工作起到重要的作用和意義，它是企業(yè)軟實(shí)力建設(shè)不可缺少的重要因素，也是企業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的后備力量。因此，在新形勢(shì)下，企業(yè)只有不斷加強(qiáng)黨建工作的建設(shè)，全面落實(shí)各項(xiàng)基層工作，才能夠使企業(yè)各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展順利進(jìn)行。尤其是要注重企業(yè)基層的黨建政工工作的建設(shè)，在工作中始終要將創(chuàng)新與發(fā)展放在第一位，這是企業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是政工工作的必然要求。

越來(lái)越多臨床及預(yù)防研究顯示：個(gè)案管理模式有助于嚴(yán)重精神障礙患者的癥狀控制、提高服藥依從性、減少藥物副作用和醫(yī)療支出、降低住院率和家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)功能改善

。有研究顯示：社區(qū)個(gè)案管理改善了嚴(yán)重精神障礙患者的生活質(zhì)量，提高了他們對(duì)刑法司法的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步減少了肇事肇禍等危害公共安全的事件發(fā)生

，這有利于引導(dǎo)患者行為向穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變，亦可以促進(jìn)心理成熟

。本研究結(jié)果顯示:干預(yù)組在6個(gè)月和12個(gè)月節(jié)點(diǎn)的PANSS、SDSS、肇事肇禍評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明社區(qū)個(gè)案管理(香港模式)對(duì)改善嚴(yán)重精神障礙患者癥狀、社會(huì)功能和行為控制，明顯優(yōu)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)。另外有研究顯示個(gè)案模式的建立有益于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展大為有益

。有觀察性研究顯示，個(gè)案管理可有效提升物質(zhì)依賴性精神障礙患者的社會(huì)功能,可涉及到人文關(guān)懷的領(lǐng)域

。這對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的全面康復(fù)、回歸社會(huì)等方面影響巨大。

GPS輔助空中三角測(cè)量是指利用機(jī)載GPS接收機(jī)與地面基準(zhǔn)站的GPS接收機(jī)同時(shí)、快速、連續(xù)地記錄相同的GPS衛(wèi)星信號(hào)，通過(guò)定位技術(shù)的離線數(shù)據(jù)后處理獲取攝像機(jī)曝光時(shí)刻攝站的高精度三維坐標(biāo)，將其作為區(qū)域網(wǎng)平差的附加非攝影測(cè)量觀測(cè)值，以空中控制取代(或減少)地面控制；采用統(tǒng)一的數(shù)學(xué)模型和算法，確定點(diǎn)位并對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。

綜上所述，社區(qū)個(gè)案管理(香港)模式能夠使患者得到持續(xù)延伸性的支持和幫助，讓患者獲得更多疾病康復(fù)相關(guān)的知識(shí)和信息，同時(shí)為患者提供各種社會(huì)資源和能量等無(wú)限接近“全人”服務(wù)：使個(gè)案本身體力、智力、才能、志趣和道德品質(zhì)的多方面的充分的、統(tǒng)一的發(fā)展，最終提高患者的生活質(zhì)量，降低住院率，以達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源成效。與國(guó)外相比，目前我國(guó)所進(jìn)行的系統(tǒng)化、程序化的個(gè)案管理研究較少，學(xué)術(shù)交流及?？祁I(lǐng)域較窄，將個(gè)案管理的成效如何高效地用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)還處于摸索階段。因此，進(jìn)一步擴(kuò)展研究領(lǐng)域，深入探索并推廣適合我國(guó)國(guó)情的個(gè)案管理模式成為必要。

[1] 范肖冬，汪向東，于欣，等,譯.世界衛(wèi)生組織.ICD-10 精神與行為障礙分類5版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993: 70-78.

[2] 盛超.精神疾患普查目的須為服務(wù)[EB/OL].http://www.eeo.com.cn/2012/0917/233677.shtml. [2012-09-17].

[3] 童亞慧，喬建歌，楊青敏.個(gè)案管理模式的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志.2014，29(13)：95-97.

[4] 儀修芹，卜祥峰，董蘭，等.社區(qū)重性精神疾病患者個(gè)案管理與基礎(chǔ)管理效果的對(duì)照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2011,24(5):356-358.

[5] CestaTG,Tahan HA,Fink LF.The case manager′ssurvival guide:Winning strategies for clinical practice[J]．American Journal of Nursing,2004,104(1)：90-90．

[6] 陳文麗，王承敏，張星，等.個(gè)案管理在嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)，2021，36(7)：441-444.

[7] 徐妹，張國(guó)芳，占?xì)w來(lái)，等.社區(qū)康復(fù)期精神分裂癥患者社會(huì)支持與自我效能研究[J].中國(guó)康復(fù)，2015,30(1)：71-73.

[8] 高晨夢(mèng).優(yōu)勢(shì)個(gè)案管理對(duì)社區(qū)重性精神疾病患者干預(yù)效果的研究[D].河北大學(xué)，2019，1-65．

[9] Gelkopf M,Lapid L,Werbeloff N,et al.A strengths-based case management service for people with serious mental illness in Israle:A randomized controlled trial [J].Psychiatry Res. 2016, 241(1):182-189.

[10] Oren R,Orkibi H,Elefant C,et al.Arts-based psychiatric rehabilitatioon programs in the community:Perceptions of healthcare professionals[J].Phys Rehabil J,2018,42(1):41-47.

[11] 陳健輝，李玉、李偉民，等.個(gè)案管理-服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式在嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)院與社區(qū)康復(fù)中對(duì)其服藥依從性及軀體功能的作用探討[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2021，37(12):172-173.

[12] 侯潔生，梁月好，龍麗云.個(gè)案管理對(duì)肇慶市社區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重精神障礙患者疾病控制及社會(huì)功能的效果研究.中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19(8):170-173.

[13] María J A，Pere R P，Nùria R，et al.Optimization of Antipsychotic and Benzodiazepine Drugs in Patients with Severe Mental Disorders in an Intensive Case Management Program[J]. Community Mental Health Journal,2019,55(5)：819-824.

[14] 張銀玲，張代江，譚小林，等.個(gè)案管理對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性和家庭疾病負(fù)擔(dān)的影響[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2020，30(5):321-323.

[15] WY Chen，YN Hung，SJ Huang，et al.Nationwide analysis of medical utilization in people with severe mental illness receiving home care case management[J].SchizophreniaResearch,2019,208(6)：60-66.

[16] Heather L, Erin H and Elaine Z .Case management helps prevent criminal justice recidivism for people with serious[J]. International Journal of Prisoner Health.2017,13(3-4):168-172.

[17] 徐學(xué)文.個(gè)案管理模式在精神科中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2020，28(8):153-154.

[18] 李喆，楊亞黎，吳勝利,等.嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)規(guī)范管理模式及實(shí)施效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2018，21(35):4322-4327.

[19] Stephane M，Benedetta S，Philippe G，et al.Intensive Case Management for Addiction to promote engagement with care of people with severe mental and substance use disorders: an observational study[J].Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy,2017,12(1):26.