生物反饋治療(biofeedback，BF)是一種操作式條件反射技術(shù)，它通過肌電圖傳感器或測壓儀等儀器來測量和提供患者的生理反應(yīng)，并通過視覺和語言進(jìn)行曲線、肌電等信息呈現(xiàn)實(shí)時(shí)反饋，以指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)控制這些生理反應(yīng)

。常用的包括壓力生物反饋、置入式和表面肌電生物反饋、動畫生物反饋等。它作為一種成本低廉、非侵入性和安全的治療方法在臨床被廣泛使用。排便功能障礙包括大便失禁、便秘、排便協(xié)同障礙等臨床癥狀

，它們對患者的日常生活和社會參與都有巨大的影響，在所有年齡段的患者中都很常見。大多數(shù)治療指南都建議在考慮手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)保守治療，包括腸道訓(xùn)練計(jì)劃、強(qiáng)調(diào)排便行為訓(xùn)練、結(jié)合飲食控制和藥物治療及盆底肌訓(xùn)練、生物反饋治療、脛后神經(jīng)刺激或骶神經(jīng)刺激等神經(jīng)調(diào)節(jié)

、社會心理支持等

。其中，生物反饋治療被美國神經(jīng)胃腸病和動力學(xué)會和歐洲神經(jīng)胃腸病和動力學(xué)會等認(rèn)可為排便功能障礙的一線療法

，具有良好且長期的療效。

1 生物反饋治療排便功能障礙的臨床應(yīng)用

1.1 大便失禁 大便失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)是指液體或固體糞便反復(fù)不受控制地排出，常伴隨有腸道紊亂、腹瀉等。FI的主要原因是盆底肌無力和缺乏感知直腸充盈的能力

，患者的直腸測壓結(jié)果主要表現(xiàn)為缺乏功能性的肛管

。生物反饋治療通過提高肛門擠壓壓力的幅度和持續(xù)時(shí)間，改善肛門括約肌松弛，降低患者對直腸擴(kuò)張的感知閾值，進(jìn)而改善大便失禁癥狀及生活質(zhì)量且具有長期療效

。

現(xiàn)行養(yǎng)豬模式存在問題分析：較少考慮豬的福利和自身抵抗力建立，影響豬的健康；圈舍環(huán)境貧瘠，正常行為和生理要求不易滿足；場區(qū)設(shè)計(jì)功能分區(qū)不明確，碎片化布局，凈污交叉；依賴用藥，經(jīng)常性消毒，產(chǎn)生耐藥性。不能實(shí)現(xiàn)徹底消毒，影響豬肉品質(zhì)，引發(fā)病原菌變異產(chǎn)生更強(qiáng)危害，給防疫工作帶來更大難度。

Mazor等

納入108名至少每周發(fā)生一次大便失禁的女性患者，進(jìn)行包括宣教、呼吸訓(xùn)練、生物反饋治療、直腸感覺和球囊排出訓(xùn)練等治療。治療前采用羅馬綜合調(diào)查問卷8和醫(yī)院焦慮與抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)評估患者的生活方式和心理情況，大便失禁嚴(yán)重程度指數(shù)(fecal incontinence severity index ,FISI)評定患者的失禁程度，視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估腸功能障礙對生活質(zhì)量的影響、排便滿意度、排便感。生物反饋治療時(shí)患者完成肛門的快速、持續(xù)、最大限度地收縮擠壓動作，同時(shí)設(shè)備記錄肛門直腸壓力及表面肌電信號給予患者反饋，且在患者功能水平提高時(shí)加入阻力訓(xùn)練，從而使直腸壓力正?；?，優(yōu)化直腸-肛門的協(xié)調(diào)。在至少6周，每周30～60min的治療后，54%的患者有長期應(yīng)答，其中39.3%排便完全可控。在短、中、長期的隨訪中，患者腸道癥狀的控制、排便滿意度、FISI和生活質(zhì)量指標(biāo)都有所改善。且生物反饋治療期間有改善的患者，有近70%的機(jī)會在7年后保持顯著的癥狀改善。但值得注意的是，最初對生物反饋治療沒有效果的患者不太可能之后有進(jìn)展，建議此類患者盡早考慮如骶神經(jīng)刺激等其他治療。

在平安西江建設(shè)方面，一是開展西江水域功能探索與研究，統(tǒng)一劃定錨地、臨時(shí)停泊區(qū)、違法行為糾正區(qū)。研究推動感潮河段調(diào)整。對西江錨地進(jìn)行規(guī)劃和建設(shè)，明確港口范圍界線，理清碼頭配套錨地、港外停泊錨地主體管理責(zé)任。二是持續(xù)推進(jìn)與西江兄弟局協(xié)同執(zhí)法，逐步實(shí)現(xiàn)“一江觸發(fā)、六局聯(lián)動、閉環(huán)管理”的工作機(jī)制。三是持續(xù)深化水上安全命運(yùn)共同體建設(shè)，推動防商漁船碰撞、砂石船整治、船舶（大氣）污染專項(xiàng)整治等工作，進(jìn)一步提升對西江母親河的保護(hù)和綜合開發(fā)利用水平。

因治療涉及隱私部位，部分患者不愿在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練而延誤了治療。但Vasant等

對205名大便失禁患者進(jìn)行了家庭生物反饋治療的研究顯示，71%的患者有改善，47%的患者達(dá)到了排便可控，且治療效果與良好的肛門括約肌訓(xùn)練技巧和較長的練習(xí)時(shí)間及較多的治療療程密切相關(guān)。由此可見，在物理治療師的規(guī)范培訓(xùn)后，足夠長時(shí)間的家庭生物反饋訓(xùn)練也同樣能達(dá)到滿意的療效。

將手術(shù)病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算出感興趣區(qū)域小于病灶大小兩倍以及感興趣區(qū)域大于等于病灶大小兩倍時(shí),乳腺惡性病變的檢查準(zhǔn)確性、誤診率。

造成排便功能障礙的原因較多，如肛門括約肌松弛、盆底肌張力高、腹盆肌肉不協(xié)調(diào)等。在生物反饋治療過程中，患者需完成多次肛門的主動收縮或在正確的排便模式下進(jìn)行排便嘗試等運(yùn)動，并在設(shè)備給予的語言、視覺、電刺激等反饋下進(jìn)行動作的調(diào)整。生物反饋主要通過提高肌肉功能、矯正肌肉協(xié)同運(yùn)動模式、降低肌張力以及神經(jīng)調(diào)節(jié)四個(gè)渠道來改善排便功能障礙。

Simón 等

針對便秘患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，治療前采用患者便秘癥狀評估(the patient sssessment of constipation-symptoms，PAC-SYM)和患者便秘生活質(zhì)量評估(the patient assessment of constipation-quality of life，PAC-QOL)評定患者的便秘情況?；颊叻譃樯锓答伣M及只接受相同時(shí)間教育指導(dǎo)的對照組，完成共計(jì)8次的治療，每周2次，持續(xù)1個(gè)月。生物反饋治療組通過治療師的指導(dǎo)，利用視聽覺的反饋及電刺激收縮肛門外括約肌。對照組僅給患者進(jìn)行排便過程中的腸道功能、行為及心理生理機(jī)制的教育?；颊咝柙谥委熎陂g記錄排便日記，參加心理生理記錄會議。結(jié)果顯示生物反饋組每周排便次數(shù)及排便不完全感、排便困難程度等直腸癥狀，排便緊張時(shí)肛門外括約肌平均肌電活動及肛門失禁指數(shù)方面的改善更為明顯。雖然該篇文章得出了滿意的療效，但便秘患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)矯正排便模式，學(xué)會放松盆底肌，而不僅僅是收縮肛門，故生物反饋組的運(yùn)動方式還有待商榷。

1.2 便秘 便秘是指不由如結(jié)腸病變、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、代謝和內(nèi)分泌紊亂等繼發(fā)性病因引起的排便阻塞、排便不完全、不能排便或排便時(shí)出現(xiàn)疼痛、排便次數(shù)減少、腹痛和腹脹等一系列癥狀

。生物反饋治療通過改善排便模式，降低盆底肌張力，調(diào)整自主神經(jīng)功能，增強(qiáng)腸道微循環(huán)，縮短糞便轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間來改善便秘。它能使超過70%的患者癥狀改善，且70%～80%對標(biāo)準(zhǔn)藥物治療產(chǎn)生抗藥性的患者癥狀也有顯著改善

。

就在天南星妖拔下頭頂雙角，刺向我命門，準(zhǔn)備跟我同歸于盡時(shí)，一把閃著金光的梭子突然迅猛地飛向他胸口，自他身體里穿梭而過。

肛門直腸測壓、排糞造影、球囊排出試驗(yàn)是常用于評定便秘患者肛門直腸生理參數(shù)的三項(xiàng)測試。研究顯示，40%的便秘患者三項(xiàng)均異常，其他患者有兩項(xiàng)異常

?；颊呱锓答佒委熀蟮慕Y(jié)果顯示，排便時(shí)基礎(chǔ)括約肌壓力和肛門壓力顯著降低，排便過程中的最大直腸內(nèi)壓顯著增加，但感覺參數(shù)沒有差異。由此，生物反饋通過改善便秘患者肛門直腸壓力而緩解癥狀，但對其感覺功能影響不大。

Ting等

納入了171名對飲食改善等標(biāo)準(zhǔn)治療無效的DD患者，進(jìn)行了生物反饋治療的回顧性研究。治療前對患者進(jìn)行克利夫蘭問卷、布里斯托量表、宗氏焦慮自評量表、抑郁自評量表、36項(xiàng)簡短健康調(diào)查(the MOS item short from health survey,SF-36)、直腸球囊排出試驗(yàn)、結(jié)腸運(yùn)輸研究、肛門直腸測壓等評估后，進(jìn)行生物反饋治療?；颊咔皟芍芨籼煊?xùn)練一次，之后每周2～3次。治療時(shí)患者右側(cè)臥位，使用置入式肛門電極，根據(jù)采集的直腸壓力信息指示完成收縮和放松動作共20min。在10±3.5次治療后，患者在排便次數(shù)等腸道癥狀及焦慮抑郁自評量表評分有非常顯著的降低，在SF-36中總體健康感知、身體機(jī)能和疼痛的得分顯著增加。研究的單因素分析顯示，療效與身體角色功能評分呈正相關(guān)，與大便硬度評分、抑郁評分和直腸第一感覺閾值容積呈負(fù)相關(guān)。多變量分析顯示，抑郁評分和第一感覺閾值體積是BF療效的獨(dú)立預(yù)測因子。由此說明，生物反饋治療DD的效果受到患者心理狀態(tài)、直腸感覺、糞便硬度等多因素的影響，只有全面治療才能達(dá)到滿意的療效。

紫坪鋪工程在高速水流洞段普遍采用C50硅粉混凝土作為過流面材料，出口挑流鼻坎段全部采用C50硅粉混凝土，并在邊墻鋪1 cm厚環(huán)氧砂漿，保證一定抗沖耐磨能力。江坪河可研階段在選用泄洪建筑物的抗沖耐磨混凝土材料過程中，進(jìn)行了硅粉混凝土、聚羧酸高效減水劑、HF抗沖磨劑、摻玄武巖纖維等方案研究，設(shè)計(jì)推薦采用 “聚羧酸高效減水劑+摻玄武巖纖維”的方案。隨著工程運(yùn)行檢驗(yàn)總結(jié)、建設(shè)財(cái)力增強(qiáng)和條件好轉(zhuǎn)，我國西部地區(qū)新近設(shè)計(jì)中已較大幅度提高隧洞混凝土材料耐久性和強(qiáng)度等級標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排便協(xié)同障礙 排便協(xié)同障礙(dyssynergic defecation,DD)是指在用力排便過程中，無法通過協(xié)調(diào)腹壁肌肉、恥骨直腸肌和肛門括約肌進(jìn)行正常排便

。它是一種后天習(xí)得的行為障礙，可能具有非典型的便秘以外的癥狀，如尿急、直腸疼痛、排便不完全、大便失禁和便頻等

，有高達(dá)40%的慢性便秘患者伴有DD癥狀

。生物反饋治療通過改善排便過程中腹盆肌肉的協(xié)調(diào)情況，在腹內(nèi)壓增加時(shí)保持較低的肛管壓力，使糞便順利排出肛管。研究表明，生物反饋治療DD比瀉藥更有效，且其治療效果能長期保持

。同時(shí)，法國國際肛腸協(xié)會指出耐藥性直腸肛管協(xié)同功能障礙是使用生物反饋治療的金標(biāo)準(zhǔn)

。

恥骨直腸肌異常收縮(paradoxical puborectalis contraction，PPC)和會陰下降綜合征(increased perineal descent,IPD)是兩個(gè)常見的便秘亞型。PPC導(dǎo)致肛門直腸角減小，糞便無法通過排出。IPD的潛在原因是出口阻塞帶來的反復(fù)緊張，進(jìn)而抑制盆底肌張力導(dǎo)致會陰的永久下降，且疾病的進(jìn)一步發(fā)展會帶來外括約肌功能不全導(dǎo)致的肛門滲漏。有研究指出生物反饋能改善PPC患者的每周完全自發(fā)排便的次數(shù)、球囊排出時(shí)間，使協(xié)同障礙模式和結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間正?；材苁笽PD患者的梗塞便秘癥狀評分有明顯改善，進(jìn)展成失禁患者的wexner失禁評分也有改善

。故建議此兩種亞型的患者在飲食調(diào)整等初步治療無效后，注射肉毒桿菌或手術(shù)前嘗試生物反饋治療。

在針對社區(qū)老年女性DD患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示

，治療后肌電生物反饋組的肛門括約肌平均肌電活動較治療前降低了約50%，而對照組改變不明顯。該研究證明了生物反饋治療能有效降低肛門括約肌的張力，從而降低直腸內(nèi)壓力，改善DD癥狀。炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是慢性免疫相關(guān)性疾病，常表現(xiàn)出的典型癥狀為腹瀉、腹痛、便秘等，不典型癥狀包括尿急、直腸疼痛、不完全排空感、大便失禁和便頻

。Ali等

的系統(tǒng)回顧指出，DD是IBD患者排便障礙的潛在原因，并且生物反饋治療在非回腸袋-肛門吻合術(shù)(ileal pouch-anal anastomose，IPAA)的DD患者中的綜合有效率為70%，在有IPAA的DD患者中為86%。故在有持續(xù)排便癥狀的IBD患者中應(yīng)考慮DD，并可適當(dāng)進(jìn)行生物反饋等相關(guān)治療以改善癥狀。

2 生物反饋治療排便功能障礙的參數(shù)

在澳大利亞、英國、印度、中國等多個(gè)國家的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，其生物反饋治療技術(shù)的參數(shù)各有不同且差異較大。其中治療體位以側(cè)臥位為主，治療部位在肛周，治療電極采用表面電極或置入式直腸電極，單次治療時(shí)間20～60min不等，治療頻次為一天2～3次或一周2次，總治療次數(shù)在8～28次不等。治療過程中，患者需要配合完成的運(yùn)動也不同。大便失禁患者強(qiáng)調(diào)每次肛門收縮到最大幅度并維持?jǐn)?shù)秒，而便秘和排便協(xié)同障礙患者強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)腹盆肌肉的情況下進(jìn)行多次排便嘗試。雖然試驗(yàn)結(jié)果都取得了滿意的療效，但部分試驗(yàn)存在治療處方設(shè)置不完整或沒有闡明患者進(jìn)行的主動運(yùn)動等情況。

3 生物反饋治療排便功能障礙的機(jī)制

肛門括約肌肌電位的改變是體現(xiàn)治療效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。一項(xiàng)對便秘及大便失禁的患者生物反饋訓(xùn)練的回顧性研究指出

，治療后改善組和無改善組的對比顯示，兩組之間的基線靜息肌電圖值存在臨界差異，但基線收縮肌電圖值無顯著差異，治療后的靜息和收縮肌電圖值無顯著差異，故指出表面肌電圖在預(yù)測生物反饋治療結(jié)果方面沒有明顯作用。但研究同時(shí)表示，在訓(xùn)練后至少4年內(nèi)保持了長期改善的患者中，觀察到了較低的基線靜息肌電位。需注意的是，該研究同時(shí)納入了便秘和大便失禁兩類患者，還需分別對兩類患者進(jìn)行進(jìn)一步研究以明確其意義。

3.1 提高肌肉功能 生物反饋能提高肛門擠壓壓力的幅度和持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而改善直腸與肛門的協(xié)調(diào)性，同步提高直腸壓力和改善肛門括約肌松弛，降低患者對直腸擴(kuò)張的感知閾值

。同時(shí)，它的視覺反饋能使患者正確并充分地完成盆底肌收縮，增強(qiáng)對盆腹腔器官的支持，提高治療有效性

。

3.2 矯正肌肉協(xié)同運(yùn)動模式 生物反饋能夠提高患者對肌肉運(yùn)動的感知，進(jìn)而在排便動作中提高同時(shí)對多部位肌肉的控制能力，形成正常的排便模式即在不過度緊張的情況下向直腸和肛管施加足夠的腹部推進(jìn)力，并保持肛門外括約肌和恥骨直腸肌的放松，以此消除盆底反常收縮引起的機(jī)械屏障(急性肛門直腸角)及大便的逆行蠕動來改善便秘及排便協(xié)調(diào)障礙

。

3.3 降低肌肉張力 長時(shí)間排便功能障礙的患者常伴隨著抑郁等情緒異常，而大腦的情緒中樞主要通過下丘腦-垂體軸和腦-腸軸影響腸道的運(yùn)動和感覺，抑郁癥被證實(shí)會增加盆底肌肉張力，降低直腸敏感性

。而生物反饋治療能使患者更好地控制盆底肌，促進(jìn)肌肉放松，降低張力并改善收縮性能，進(jìn)而緩解便秘。

3.4 神經(jīng)調(diào)節(jié) 研究發(fā)現(xiàn)便秘患者在生物反饋治療后發(fā)生了諸多改變，直腸粘膜血流量有明顯增加

，乙酰膽堿的釋放增加，一氧化氮的釋放減少

。直腸粘膜血流量是腸道外部自主神經(jīng)支配活動水平的指標(biāo)，以上兩種神經(jīng)遞質(zhì)的改變能增強(qiáng)副交感神經(jīng)的活動，抑制交感神經(jīng)的活動, 促進(jìn)胃腸平滑肌收縮。由此，生物反饋治療可以通過影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放繼而調(diào)整自主神經(jīng)活動，增強(qiáng)腸道微循環(huán)，從而縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，改善便秘。另有針對生物反饋治療大便失禁的研究觀察到，治療有效的患者出現(xiàn)了扣帶回的激活

，但其機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)與展望

排便功能障礙是康復(fù)科患者的常見問題，它常發(fā)生于中風(fēng)、脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的感覺或運(yùn)動障礙患者及直腸癌切除術(shù)后等患者。生物反饋已被證實(shí)對脊髓損傷患者排便功能障礙有效

，但目前國內(nèi)外康復(fù)工作者使用其進(jìn)行治療干預(yù)的卻不多，并且存在治療處方差異大，電刺激頻率、通斷比、波形等詳細(xì)參數(shù)并未設(shè)置等情況。臨床工作者應(yīng)對患者功能障礙詳加甄別，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)對治療參數(shù)進(jìn)一步探索。

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