腦卒中具有發(fā)病急、致殘率高、死亡率高的特點

，腦卒中后抑郁(post stroked epression，PSD)是腦血管疾病常見并發(fā)癥，極大地影響患者的預(yù)后及其生活質(zhì)量

，同時PSD也是腦卒中患者自殺的誘因之一，其發(fā)生率為50%～60%

。由于并不完全明確的PSD病因，故其臨床治療以腦卒中及其二級預(yù)防為主

。對于腦卒中后抑郁患者，醫(yī)護(hù)及家屬更加關(guān)注的是患者的肢體運動功能的恢復(fù)，而往往忽視了患者的心理障礙。本研究將團(tuán)體治療應(yīng)用于PSD患者的手工活動訓(xùn)練中，觀察患者的上肢功能和情緒狀態(tài)的改善情況，取得了積極效果，研究結(jié)果如下。

急性病豬主要為敗血癥變化，慢性病例有典型的病變在盲腸、結(jié)腸，甚至回腸?？梢娔c壁淋巴濾泡腫脹隆起，以后發(fā)生壞死和潰瘍。腸黏膜呈彌漫性壞死性糜爛，表面被覆一層灰黃色或黃綠色易剝離的麩皮樣物質(zhì)，腸壁粗糙增厚。重癥病例，腸壁大片壞死脫落，肝、脾和腸系膜淋巴結(jié)常可見到針尖大灰黃色壞死灶或灰白色結(jié)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年10月在洪湖市人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的PSD患者58例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中后抑郁定義

，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)評分≥8分；患者為首次發(fā)病，病程不超過6個月；患者認(rèn)知與言語功能正常；偏癱側(cè)上肢及手Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期

。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病、或有自殺、暴力傾向者；合并有其他嚴(yán)重疾病不能參與治療者；近期服用過抗抑郁藥物者。隨機(jī)將患者分為2組，對照組Brunnstrom分期III～I(xiàn)V期12例，Ⅴ期17例；觀察組III～I(xiàn)V期11例，Ⅴ期18例。2組其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)肌肉電刺激、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練等

，40min/d，5d/周。對照組在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上每天由2名作業(yè)治療師進(jìn)行一對一的手工活動訓(xùn)練，活動項目包括剪紙、豆貼畫、手工編織等

，30min/d，5d/周。觀察組由相同的2名作業(yè)治療師將29名患者分為2個團(tuán)體，其中上肢及手Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ的患者有2組，共11例，Brunnstrom分期Ⅴ期的患者有3組，共18例。團(tuán)體手工活動的內(nèi)容包括：①每個團(tuán)體推舉一位患者充當(dāng)團(tuán)長，由團(tuán)長在首次團(tuán)隊活動時引導(dǎo)團(tuán)員進(jìn)行自我介紹，并在后續(xù)活動當(dāng)中協(xié)助治療師管理該團(tuán)隊；②治療師依據(jù)團(tuán)隊成員功能狀態(tài)選擇合適的手工活動，如剪紙，要求該團(tuán)隊在一定時間內(nèi)共同完成一件剪紙作品，由團(tuán)長將劃線、描圖、剪紙、粘貼等具體任務(wù)分配給團(tuán)員，各成員齊心協(xié)力，在作品完成后一起合影留念；③治療師鼓勵團(tuán)隊成員及時說出活動當(dāng)中遇到的困難與解決辦法，治療師進(jìn)行點評與指導(dǎo)，并在集體會議上鼓勵大家相互交流成功經(jīng)驗，治療師給予肯定與表揚，鼓勵大家將學(xué)到的經(jīng)驗應(yīng)用到日常生活當(dāng)中；④治療師每周五下午召開集體團(tuán)體會議，將各團(tuán)體本周內(nèi)的手工作品集中展示，評選出最優(yōu)作品和進(jìn)步最大團(tuán)隊并給予一定獎勵，號召各團(tuán)隊向優(yōu)秀學(xué)習(xí)；⑤根據(jù)團(tuán)隊成員功能進(jìn)步情況，治療師及時調(diào)整活動內(nèi)容，使得活動更具趣味性與挑戰(zhàn)性?；顒訒r間30min/d，5d/周。2組均治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①簡式Fugl-Meyer 運動功能評分量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)

，該量表評估患者上肢外展、前屈、手觸腰椎、前臂旋轉(zhuǎn)以及手指抓握、伸展等功能性動作，共33項，0～2分/項，共66分，分?jǐn)?shù)越高，表示上肢與手功能越好。②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)

，HAMD從抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等24個方面評估患者的情緒與心理狀態(tài)，總分76分；得分<8分：正常；得分在8～20分：可能有抑郁癥；得分在21～35分，肯定有抑郁癥；得分>35分，嚴(yán)重抑郁癥。③改良 Barthel 指數(shù)( Modified Barthel Index，MBI)

，評估患者的日常生活活動能力，包括穿衣、洗漱、進(jìn)食等10個方面，共100分，分?jǐn)?shù)高低與日常生活活動能力呈正相關(guān)。分別在治療前、治療4周后由一名不參與該研究的作業(yè)治療師對58名患者進(jìn)行上述評估并記錄。

PSD是腦卒中患者最常見的心理健康問題之一，具有較高的臨床研究意義

，研究顯示，PSD不僅加重患者的軀體癥狀，延緩受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且會對患者的認(rèn)知功能造成嚴(yán)重影響，PSD越嚴(yán)重，患者的認(rèn)知功能恢復(fù)越困難

，同時PSD對患者的整體康復(fù)帶來極大不利，甚至?xí)黾幽X卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險

。目前關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，綜合多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果，PSD的發(fā)病原因可概括為社會-心理-生理學(xué)機(jī)制

，涉及社會心理學(xué)、神經(jīng)基因遺傳學(xué)等，大量研究證實心理與生理因素在PSD發(fā)病率中起主要作用

。臨床上PSD的治療最常用的方法是服用抗抑郁藥物，但長期服藥會增加患者的生理心理負(fù)擔(dān)，近些年來，針刺

、心理治療逐漸被應(yīng)用于PSD的治療當(dāng)中，取得了不錯的效果。

2 結(jié)果

治療前，2組患者的FMA、MBI與HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組患者的FMA與MBI均明顯提高，觀察組提高幅度大于對照組(

<0.05)，2組HAMD評分較治療前明顯下降，觀察組下降幅度明顯大于對照組(

<0.05)。見表2。

3 討論

本研究將團(tuán)體治療應(yīng)用到PSD患者的康復(fù)治療當(dāng)中，結(jié)果顯示，相比于對照組，治療4周后觀察組的FMA與MBI得分提高幅度更大，HAMD得分降低幅度更大，說明團(tuán)體手工活動對于PSD患者的上肢功能、情緒狀態(tài)、日常生活活動能力的改善具有積極作用。

團(tuán)體治療最早用于治療心理及精神疾病患者

，后來逐漸應(yīng)用于腦卒中患者的治療

。PSD患者常表現(xiàn)為情緒低落、郁郁寡歡，本研究將上肢與手功能相近的PSD患者劃為一個團(tuán)體，使成員之間能夠理解彼此的處境，緩解焦慮心理

，之后在治療師的組織下協(xié)作完成一件手工作品，通過成員間相互幫助與鼓勵，使團(tuán)隊形成一種溫馨和睦的“大家庭”氛圍，有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)訓(xùn)練效果

，并且在團(tuán)體手工活動中，成員之間可以相互監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)自身存在的異常運動模式，通過治療師指導(dǎo)或成員間相互幫助，及時糾正該異常運動，達(dá)到運動再學(xué)習(xí)的目的，有利于提升成員的上肢運動能力

。治療師要及時調(diào)整訓(xùn)練計劃，使活動難度始終與成員功能相契合，從而使患者保持訓(xùn)練熱情。任麗平

認(rèn)為溫暖的團(tuán)體氛圍可以提高個體人際交往技巧與解決人際問題的能力，為抑郁癥患者提供了必要的社會支持。

同時,假設(shè)正弦信號的頻率為一未知常數(shù),所以其導(dǎo)數(shù)必然為0。故令其中μs為頻譜密度為Φs的白噪聲[15],綜上,我們可以得到:

解決策略：教師可以拋給學(xué)生一個主題或問題，例如以“植樹造林”為主題，結(jié)合考點展開聯(lián)想（包含了、涉及了哪些科學(xué)知識等），完成一幅思維導(dǎo)圖。這樣的思維導(dǎo)圖將不同人的不同思維直接展示出來，教師可以根據(jù)學(xué)生暴露出的這些思維特點，及時調(diào)整教學(xué)方式，有效進(jìn)行分層教學(xué)，取長補(bǔ)短，為每個學(xué)生創(chuàng)造整體發(fā)展的機(jī)會，優(yōu)化他們的思維品質(zhì)，為中考復(fù)習(xí)找準(zhǔn)方向，提高復(fù)習(xí)的有效性。

手工訓(xùn)練可以提高腦卒中患者的上肢與手功能

，通過主動運動刺激大腦皮層相應(yīng)區(qū)域，啟動潛伏的神經(jīng)通路，對骨骼肌進(jìn)行支配產(chǎn)生運動，重建正常的運動模式

。同時肢體的主動運動還可以刺激副交感神經(jīng)，使患者身心放松，改善抑郁

。而提倡將活動中所學(xué)到的技巧經(jīng)驗應(yīng)用到日常生活當(dāng)中可能是患者M(jìn)BI評分提升的關(guān)鍵

。

綜上所述，團(tuán)體手工活動訓(xùn)練對PSD患者的上肢功能、情緒狀態(tài)與日常生活能力都具有顯著的改善作用，值得臨床推廣和應(yīng)用。本研究的局限性在于樣本量過少，并且對于團(tuán)體治療改善PSD患者神經(jīng)生理方面的機(jī)制研究尚不完善，下一步我們將會對神經(jīng)生理層面的影響進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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