足底筋膜炎(Plantar fasciitis,PF)常在觸診足底筋膜及其跟骨內側附著處出現(xiàn)疼痛，尤以靜息后剛開始行走時疼痛最明顯

。該病發(fā)病率約占人群的10%，于40～60歲達高峰，無性別差異

。盡管大部分患者可從現(xiàn)有臨床治療中受益，但約18%～50%的患者在治療后仍有癥狀，復發(fā)率達30%

。臨床實踐指南也指出,眾多治療方法對短病程(3個月以內)患者有一定效果,但在慢性PF患者中療效不理想

。因其病因目前尚未明確，需嘗試多元化的臨床治療手段，使該類患者更多獲益。

從國有糧食企業(yè)效率角度來看，大多數(shù)文獻認為國有企業(yè)與其他所有制企業(yè)相比效率更低。顧海等[19]比較了私營糧食企業(yè)和國有糧食企業(yè)，發(fā)現(xiàn)私營糧食企業(yè)可以有更多的利潤，原因在于私營糧食企業(yè)的經營成本往往低于國有糧食企業(yè)。姚洋等[20-21]分別利用第三次工業(yè)普查的數(shù)據(jù)和1995年工業(yè)普查的數(shù)據(jù)進行分析，結論顯示國有企業(yè)的效率低于非國有企業(yè)。Zheng Song等[22]研究了1994-1998年634家上市公司的數(shù)據(jù)，分析得出國有控股比重越高，企業(yè)運行效率越低。

王敬凱琢磨，張小波11時20分放學，李桂明12時55分在單位大門口碰到張秋，其間有95分鐘時間，那么，作案需要多少時間呢？20分？10分？甚至還短一些？如果真是李桂明作的案，那么，時間之謎又如何解開呢？王敬凱決定親自試一試。

從運動生物力學角度分析，髖關節(jié)為全身力學傳導樞紐，是諸多肌骨疾患治療中涉及的重要關節(jié)

。髖外展肌在步態(tài)過程中具有降低前足足底壓力峰值的功能

，提示髖周軟組織功能改變會影響下肢整體穩(wěn)定，加重遠端應力負荷，最終影響慢性PF的療效轉歸。另一方面，從肌筋膜理論出發(fā)，身體某一部位的筋膜限制會導致遠隔部位的過度緊張

。髖周緊張的筋膜張力有可能會向足部傳導，誘發(fā)足底癥狀?；谏鲜鰴C制，在增加患者足底固有肌及踝周肌力的基礎上，針對下肢整體肌力進行訓練，本研究擬探索下肢整體訓練聯(lián)合髖周筋膜手法對慢性PF疼痛及功能的影響，拓展慢性PF的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于我院門診就診的慢性PF患者56例。納入標準：符合PF的臨床診斷標準

；年齡>18周歲；足跟疼痛癥狀明顯[“第1步”數(shù)字疼痛評分("step 1" digital pain score，NPRS)>3分]，病程>3個月；單側足發(fā)??；自愿參與試驗并簽署知情同意書。排除標準：合并其他不穩(wěn)定癥狀，如出血性疾病、妊娠期婦女等；伴有其他下肢肌骨系統(tǒng)疾患及神經系統(tǒng)疾患；治療前2周進行過封閉等其他治療方法；雙側足發(fā)病；不能配合治療和測評。采用隨機數(shù)表法將所有受試者分為觀察組和對照組各28例。經3周治療，對照組脫落3例，觀察組脫落1例、數(shù)據(jù)不全2例，最終每組各25例完成試驗。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，有可比性，見表1。

1.2.3 下肢整體肌力訓練 每個動作10次/組，共3～5組，組間休息1min，受試者能較輕松完成3組時，即進入下一訓練動作。一次訓練5～10min，每周3次，持續(xù)3周

。訓練動作如下：動作1，“蚌式”運動。側臥位，訓練側在上，屈髖45°、屈膝90°，雙足并攏，保持足跟相貼。將上方腿外旋外展45°，使雙膝分開，保持姿勢2s后回到起始位置。如圖2a。動作2，側橋訓練。側臥位，訓練側在下方，保持雙側肩部、臀部、膝和足踝呈一條直線。然后用下側手臂支撐身體至側橋姿勢，將臀部從地板上抬離，軀干、臀部和膝的中線對齊。保持身體平衡前提下，將上側腿抬起并保持2s，然后放回。如圖2b。動作3，側向邁步上下臺階。身體側面朝向15～20cm高的臺階并站立于臺階上，將非訓練側足放于地面上。當足接觸地面時，同側膝關節(jié)做一弓步動作。訓練側,臀部發(fā)力將置于地面上的腿放回臺階上。如圖2c。

[譯文2]Observing abnormal behavior in an animal can be suggestive of a particular disease problem or poor management practice.

1.2.1 常規(guī)治療方案 ①沖擊波治療：采用體表解剖標志結合痛點定位，如有2個以上痛點，則分別給予治療?；颊呷「┡P位，先行定點標記，再涂抹耦合劑，選擇好處方及劑量，開始治療，采用2～3bar、5Hz、2000個脈沖/次進行垂直治療，每周治療1次，連續(xù)治療3周

。

成為養(yǎng)路工人那天起，他就和員工們團結一心，篤守干一行愛一行、愛一行鉆一行的信念，以踏石留印的態(tài)度，在平凡的崗位上，寫下了一生為養(yǎng)護事業(yè)奮斗的錚錚誓言。新形勢下的公路養(yǎng)護事業(yè)，面臨全新的工作、更高的要求，他說：“要更加嚴格地要求自己，把‘甘當鋪路石’作為自己的座右銘，哪里有養(yǎng)護任務就到哪里去，哪里工作最艱苦就到哪里去，按照上級要求和單位安排，努力做好科學養(yǎng)護和預防養(yǎng)護，提高養(yǎng)護質量，保證道路安全暢通，為交通事業(yè)發(fā)展作出新的更大貢獻?！睒銓嵉脑捳Z，沒有慷慨激昂、沒有夸夸其談，有的只是一個平凡養(yǎng)路工人的堅守和執(zhí)著。

1.2.2 髖周筋膜手法 手法放松臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌及內收肌筋膜，每部位2min，共8～10min，每周3次，連續(xù)治療3周

。①臀中肌：患者側臥位，治療側下肢屈髖屈膝放松位，治療者面向患者位于遠側，鷹嘴于患者髖至髂脊最高點連線的兩側下沉施壓，并囑患者膝關節(jié)前后滑動。如圖1a。②臀小肌：患者側臥位，治療者位于患者身后，一只手托住患者膝關節(jié)，被動外展治療側大腿，以放松臀中肌和淺層闊筋膜；另一側肘關節(jié)下沉以按壓深層臀小肌，然后囑患者慢慢內收大腿至中立位，通過交互抑制去除部分保護性張力。如圖1b。③髂脛束：患者體位同臀中肌，治療者位于患者身后，以前臂近端施壓于髂脛束上，并囑患者膝關節(jié)屈曲伸展。如圖1c。④內收?。夯颊邆扰P位，治療者面向患者站立，用拳頭輕壓患者大腿內側，滾動拳面，緩慢將內收肌群推離中線。如圖1d。

冠心病屬于臨床常見的心血管內科疾病，近年 來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其發(fā)生和發(fā)展同動脈粥樣硬化、血栓形成相關，臨床采取抗血栓形成貫穿在各類心血管疾病的預防和治療過程中，傳統(tǒng)的藥物阿司匹林一直是臨床常用藥物，但是其會帶來出血、肝腎損傷等一系列不良反應，且阿司匹林對于血小板作用缺乏一致性，長期應用存在阿司匹林抵抗。中醫(yī)學認為冠心病屬于“胸痹”范疇，發(fā)病病機為心脈瘀阻，淤血阻滯心脈，不通則痛，因此臨床主要采取活血化瘀為主的治療方法［1］。為了探討中西醫(yī)結合治療應用在老年冠心病患者中的效果，本院進行了觀察分析。

1.2 方法 2組均進行為期3周的康復治療。對照組給予常規(guī)治療，觀察組給予常規(guī)治療和下肢整體肌力訓練聯(lián)合髖周筋膜手法。

1.3 評定標準 對2組患者均于治療前、治療3周后進行以下評估。①美國矯形外科足踝協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)(The American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale, AOFAS)

：總分100分，按疼痛程度、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、反常步態(tài)情況、屈曲伸展受限情況、內外翻活動情況、踝-后足穩(wěn)定性情況、足部對線9個細則進行精細評定。分數(shù)越高，表示足部功能越好。②“第1步”數(shù)字疼痛評分(Numerical Pain Rating Scale, NPRS)

：根據(jù)患者晨起下地第1步的疼痛程度予以標記，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。③下肢Y平衡測試(Y-Balance Test, YBT)

:測試側單足站于 Y-Balance Test 測試板上，大腳趾緊貼紅線，足跟與二、三腳趾間隙形成的軸線位于測試板中間，雙手置于髂嵴上，游離腿盡量向3個方向伸出，順序為：正前-斜內后-斜外后，正式測試前每個方向進行3次練習，再行3次正式測試，每一測試間歇10s。測試人員讀取并記錄刻度尺上的數(shù)值作為每一方向的伸夠距離。測量股骨大轉子頂點到地面的垂直距離作為下肢長度。根據(jù)測試結果計算受試者的 Y-Balance Test 標準化指數(shù)，計算方法為：受試者3個方向夠伸距離之和÷(下肢長×3)。④髖周肌力評估:肌力評估采用美國HOGGAN公司microFET2徒手測力儀，主要測量髖關節(jié)外展及伸展肌群峰力值。受試者維持髖外展、伸展肌群抗阻肌力評估標準體位，測試者手持測力儀放置于受試者測試側大腿遠端近膝關節(jié)處，并囑其抗阻完成全范圍關節(jié)活動，測試者用力下壓與之對抗，維持5s。期間注意避免骨盆及軀干代償。每組肌力測試重復3次，每次測試間隔30s，取3次平均值。

2.3 2組患側髖周肌力比較 治療前，2組受試者患側髖外展及伸展肌群峰力值差異均無統(tǒng)計學意義。治療3周后，觀察組患側髖外展及伸展肌群峰力值明顯高于治療前及對照組(

<0.05)，對照組上述評定治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

②居家拉伸與放松：足底筋膜拉伸，取坐位，將患腳置于對側膝上，一手握足跟，一手牽拉前足及腳趾；小腿三頭肌拉伸，取仰臥位，浴巾置于足底，雙手握住浴巾兩端，保持膝關節(jié)伸直，將下肢向上拉起。要求受試者每天進行3組拉伸，每組拉伸3次，每次拉伸30s。每組3～5 min，連續(xù)治療3周

。③居家踝關節(jié)訓練：受試者取長坐位，先將彈力帶(22磅)置于足背，做踝關節(jié)的背屈抗阻訓練；再將彈力帶置于足底，做踝關節(jié)的跖屈抗阻訓練。每天進行3組訓練，每組各動作訓練3次，每次重復訓練10下。每組5 min，連續(xù)治療3周。

2 結果

2.1 2組AOFAS及NPRS評分比較 治療前，2組患者AOFAS、NPRS評分差異均無統(tǒng)計學意義。治療3周后，2組AOFAS評分較治療前明顯提高(

<0.05)，2組NPRS評分較治療前均明顯降低(

<0.05)，其中觀察組AOFAS評分明顯高于對照組(

<0.05)，治療后2組NPRS評分差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

目前，PF的臨床治療多參照指南推薦，如局部軟組織拉伸和體外沖擊波療法等

，但慢性PF患者受益有限，復發(fā)率高。另外，上述治療方法主要是促進炎癥緩解，在現(xiàn)有證據(jù)中，慢性PF的足底炎癥病理學依據(jù)尚不充分

。故上述主要集中于足踝局部的臨床處理方案，對促進癥狀緩解存在局限性。

2012年1月至2014年11月收住我院ICU進行亞低溫治療行脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測的顱腦損傷患者60例，GCS評分 3～7分，符合重度顱腦損傷診斷標準，排除既往有心肺疾病者。所有患者均行亞低溫治療，治療時間72 h。將60例患者隨機分為咪達唑侖復合芬太尼組（A組）和冬眠合劑組（B組），每組30例。兩組病例數(shù)、年齡、性別、GCS評分、SOFA評分等比較，差異無顯著性，具有可比性。

2.4 觀察組髖周肌力與下肢穩(wěn)定性、慢性PF癥狀的關系 治療后，患側髖外展肌群峰力值與AOFAS評分(

<0.05)、YBT值(

<0.05)具有相關性，患側髖伸展肌群峰力值與YBT值具有中度相關性(

<0.05)，見表5。

3 討論

2.2 2組患側YBT值比較 治療前，2組受試者患側YBT值差異無統(tǒng)計學意義。治療3周后，觀察組患側YBT值較治療前明顯提高，且明顯高于對照組(

<0.05)，對照組患側YBT值治療前后差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

以往研究發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)不穩(wěn)、髕骨疼痛綜合征等均存在髖部肌群顯著改變，從而影響下肢整體功能

。Kulig等

學者關于獲得性扁平足女性的研究發(fā)現(xiàn)，患側髖外展及外旋肌力明顯下降，認為髖外展肌群的功能受損，會導致步行中站立時骨盆在額狀面下降，從而增加股骨內收和內旋，股骨位置的改變會影響遠端關節(jié)，進而影響整個下肢力學。

本研究中，觀察組與對照組對比發(fā)現(xiàn)，通過3周治療，2組受試者AOFAS評分明顯提高(

<0.05)，NPRS評分明顯降低(

<0.05)，且觀察組AOFAS評分較對照組提高更明顯(

<0.05)，說明在緩解足底疼痛及功能障礙方面觀察組效果更佳；觀察組患側髖外展及伸展肌群峰力值較治療前明顯提高(

<0.05)，且均高于對照組(

<0.05)，表明下肢整體肌力訓練聯(lián)合髖周筋膜手法在改善下肢穩(wěn)定性和髖周肌力方面療效顯著。以上結果表明，在改善足底癥狀和功能活動方面觀察組明顯優(yōu)于對照組。

Jin

發(fā)現(xiàn)，PF同時伴有同側臀部、腰骶部不適時，通過髖周肌群干預，其PF療效改善更加明顯,這在我們的試驗中也有證實。試驗中，行髖周筋膜手法治療時發(fā)現(xiàn)，患側臀中肌前、中束及臀小肌常出現(xiàn)條索狀硬結，單獨針對臀中肌前束及臀小肌的手法治療往往就能明顯減輕足底疼痛癥狀。結合肌筋膜鏈理論，可能是因為臀中肌前束及臀小肌高緊張性交互抑制了臀中肌后束正常激活，使患側下肢更趨向于內旋狀態(tài)，并通過踝關節(jié)傳導至足部，迫使足部趨向于旋前，足弓變平，足底筋膜處于拉伸狀態(tài)，再疊加長期應力負荷造成其退行性勞損。小腿后方脛骨后肌等對足旋前有一定拮抗作用，當脛骨后肌因自身疲勞無法代償時足底疼痛機會增高。由于髖周肌肉功能異常引起的踝關節(jié)代償增加可能是反復發(fā)作的足部疼痛難以治愈的原因

。至于臀中肌前束及臀小肌高張的原因，可能與患者長期不良姿勢及不對稱發(fā)力等問題造成骨盆旋轉、側傾以及腰部肌肉失衡有關。后期，我們將進一步研究髖內旋肌與外旋肌形態(tài)學及運動學上的區(qū)別及其與足底疼痛關系、骨盆位置及腰腹部肌肉功能與足底疼痛的關系等。

研究中還發(fā)現(xiàn)，治療3周后，2組在AOFAS評分上有差異，而NPRS評分無顯著性差異，結合觀察組髖外展肌群與AOFAS評分表現(xiàn)出相關性，但與NPRS評分相關性不足，可能表明晨起疼痛水平僅反映患者癥狀的一個方面，并不一定代表其綜合能力，AOFAS可能更適合全面評估患者的整體表現(xiàn)。

本研究也存在一定局限性。諸如缺乏患者每日自我鍛煉依從性記錄，限制全面評估居家訓練對結果影響的能力；髖關節(jié)檢查集中于力量和穩(wěn)定性，未對髖靈活性進行評估等。

綜合以上，本研究提供的證據(jù)表明，針對慢性PF患者，下肢整體肌力訓練聯(lián)合髖周筋膜手法治療，在顯著提高髖周肌群力量和下肢穩(wěn)定性同時，可進一步促進足底疼痛與活動能力改善，其短期療效明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)治療方式。

[1] Pinrattana S, Kanlayanaphotporn R, Pensri P. Immediate and short-term effects of kinesiotaping and lower extremity stretching on pain and disability in individuals with plantar fasciitis: a pilot randomized, controlled trial[J]. Physiother Theory Pract, 2021,4:1-12.

[2] Baur D, Schwabl C, Kremser C, et al. Shear Wave Elastography of the Plantar Fascia: Comparison between Patients with Plantar Fasciitis and Healthy Control Subjects[J]. J Clin Med, 2021，10(11):2351.

[3] McPoil TG, Martin RL, Cornwall MW, et al. Heel pain--plantar fasciitis: clinical practice guildelines linked to the international classification of function, disability, and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2008，38(4):A1-A18.

[4] 韓云峰,茍艷蕓,李萌，等. 《國際功能、殘疾和健康分類·足跟痛/足底筋膜炎:2014修訂版》臨床實踐指南[J]. 康復學報,2019,29(1):2-20.

[5] Chang A H, Chmiel J S, Almagor O, et al. Hip muscle strength and protection against structural worsening and poor function and disability outcomes in knee osteoarthritis[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2019，27(6):885-894.

[6] Sadler S, Spink M, de Jonge XJ, et al. An exploratory study investigating the effect of foot type and foot orthoses on gluteus medius muscle activity[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2020，21(1):655.

[7] Mueller MJ, Sinacore DR, Hoogstrate S, et al. Hip and ankle walking strategies: effect on peak plantar pressures and implications for neuropathic ulceration[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1994,75(11):1196-1200 .

[8] 高文靜,李劍峰,王芳,等. 基于筋膜線理論的沖擊波治療肱骨外上髁炎臨床研究[J].中國康復,2018,33(3):215-217.

[9] Salvioli S, Guidi M, Marcotulli G. The effectiveness of conservative, non-pharmacological treatment of plantar heel pain: A systematic review with meta-analysis[J]. Foot (Edinb)，2017，33:57-67.

[10] Chew K, Leong D, Lin CY, et al. Comparison of autologous conditioned plasma injection, extracorporeal shockwave therapy, and conventional treatment for plantar fasciitis: a randomized trial[J]. PM &R , 2013, 5(12):1035-1043.

[11] 詹姆斯.厄爾斯，托馬斯.梅爾斯，翁長水，等.筋膜釋放技術:身體結構平衡調整[M].北京:北京科學技術出版社，2018，4:125-130.

[12] 約翰.吉本斯,王悅. 臀肌運動功能障礙評估與矯正指南[M].北京:人民郵電出版社，2019，10:152-199.

[13] Cinar E, Saxena S, Akkurt HE, et al. Extracorporeal shockwave therapy in the management of plantar fasciitis: A randomized controlled trial[J]. Foot (Edinb) , 2020,44:101679.

[14] Bishop C, Thewlis D, Hillier S. Custom foot orthoses improve first-step pain in individuals with unilateral plantar fasciopathy: a pragmatic randomised controlled trial[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2018,19(1):222.

[15] Schwiertz G, Brueckner D, Schedler S, et al. Performance and reliability of the Lower Quarter Y Balance Test in healthy adolescents from grade 6 to 11[J]. Gait Posture, 2019, 67: 142-146.

[16] 中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學分會, 肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療專家共識組. 肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療專家共識[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2019, 41(7):481-487.

[17] Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation[J]. J Am Podiatr Med Assoc, 2003,93(3):234-237.

[18] DeJong AF, Mangum LC, Hertel J. Ultrasound Imaging of the Gluteal Muscles During the Y-Balance Test in Individuals With or Without Chronic Ankle Instability[J]. J Athl Train, 2020,55(1):49-57.

[19] Fatima S, Bhati P, Singla D, et al. Electromyographic Activity of Hip Musculature During Functional Exercises in Participants With and Without Chronic Ankle Instability[J]. J Chiropr Med, 2020,19(1):82-90.

[20] Kulig K, Popovich JM Jr, Noceti-Dewit LM, et al. Women with posterior tibial tendon dysfunction have diminished ankle and hip muscle performance[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2011,41(9):687-694.

[21] Jin HL, Park JH, Jang WY. The effects of hip strengthening exercises in a patient with plantar fasciitis: A case report[J]. Medicine, 2019, 98(26):e16258.