楊麗靜 陶 晶 沈偉富

(杭州市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中心杭州 310006) (杭州市衛(wèi)生健康委員會(huì)杭州 310006) (杭州市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中心杭州 310006)

1 引言

2019年8月《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》發(fā)布，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品管理制度，加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用全程管理[1-2]。同年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》[3]將處方點(diǎn)評(píng)作為醫(yī)療質(zhì)量合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。有研究顯示處方點(diǎn)評(píng)對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥有一定積極作用[4-5]。但區(qū)域性處方點(diǎn)評(píng)涉及醫(yī)院處方上傳、點(diǎn)評(píng)、反饋、報(bào)告分析等環(huán)節(jié)，具有工作量大、環(huán)節(jié)多、人員多、耗時(shí)長(zhǎng)、需長(zhǎng)效管理等特點(diǎn)。因此充分利用信息技術(shù)，建立一種精細(xì)化區(qū)域性處方點(diǎn)評(píng)長(zhǎng)效閉環(huán)管理模式，形成區(qū)域內(nèi)對(duì)合理用藥情況深入分析、評(píng)價(jià)、監(jiān)管的科學(xué)管理體系，是保證處方點(diǎn)評(píng)成效、提升區(qū)域合理用藥水平的關(guān)鍵，也是目前亟待研究解決的課題。

2 全處方點(diǎn)評(píng)閉環(huán)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 整體情況

2.1.1 背景 2016年6月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指出要夯實(shí)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)，推進(jìn)公共衛(wèi)生大數(shù)據(jù)應(yīng)用。各地區(qū)積極響應(yīng)建立數(shù)據(jù)中心。杭州市于2018年建立區(qū)域數(shù)據(jù)中心，各市級(jí)醫(yī)院建立院內(nèi)數(shù)據(jù)平臺(tái)。隨著《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的印發(fā)，杭州市衛(wèi)健委上線區(qū)域全處方集中點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，制定全市統(tǒng)一用藥知識(shí)規(guī)則庫(kù)，對(duì)市屬10家醫(yī)院所有門診、急診、處方和住院醫(yī)囑等全部用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)管理，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)抽樣手工點(diǎn)評(píng)向全處方自動(dòng)化點(diǎn)評(píng)模式轉(zhuǎn)變。隨后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線院內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)管理系統(tǒng)，設(shè)置適合本院的個(gè)性化用藥規(guī)則并以此對(duì)用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行合理性控制。目前存在市級(jí)醫(yī)院院內(nèi)數(shù)據(jù)平臺(tái)-院內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)和衛(wèi)健委數(shù)據(jù)中心-委處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)互不相通、平行布局的現(xiàn)象，點(diǎn)評(píng)規(guī)則、范圍和結(jié)果存在差異，且委平臺(tái)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋整改落地等方面存在無(wú)法追蹤現(xiàn)象。針對(duì)上述問題，為保證區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)的長(zhǎng)期成效和精細(xì)化管理要求，建立一套精細(xì)化區(qū)域性處方點(diǎn)評(píng)長(zhǎng)效閉環(huán)管理流程，見圖1。

圖1 處方點(diǎn)評(píng)2級(jí)閉環(huán)管理流程

2.1.2 2級(jí)閉環(huán)管理具體流程 醫(yī)院內(nèi)部對(duì)用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行處方自動(dòng)點(diǎn)評(píng)，組織相關(guān)人員進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)并將最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果上傳至委平臺(tái)端；委平臺(tái)端對(duì)全市所有用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)點(diǎn)評(píng)并對(duì)比醫(yī)院端和委平臺(tái)點(diǎn)評(píng)結(jié)果；結(jié)果存在差異的部分由各家醫(yī)院組織相關(guān)人員進(jìn)行申訴；衛(wèi)健委組織相關(guān)臨床和藥學(xué)質(zhì)控專家對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行抽樣人工點(diǎn)評(píng)；人工抽樣點(diǎn)評(píng)認(rèn)為不合理的相關(guān)處方下發(fā)各醫(yī)院進(jìn)行整改，相關(guān)醫(yī)院反饋整改落實(shí)情況。按照該流程不斷循環(huán)推進(jìn)，最終達(dá)到醫(yī)院和委平臺(tái)端點(diǎn)評(píng)規(guī)則統(tǒng)一、點(diǎn)評(píng)結(jié)果一致的目的，從而更全面、有效地提升合理用藥水平。

2.2 技術(shù)架構(gòu)

2.2.1 概述 處方閉環(huán)管理系統(tǒng)基于當(dāng)前衛(wèi)生專網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，采用瀏覽器/服務(wù)器(Browser/Server，B/S)架構(gòu)模式，分為前端架構(gòu)、后端架構(gòu)和數(shù)據(jù)處理架構(gòu)3部分。

2.2.2 前端總體架構(gòu) 基于模型-視圖-視圖模型(Model-View-View Model，MVVM)架構(gòu)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)漸進(jìn)式用戶界面構(gòu)建框架Vue。該架構(gòu)由Model、View、ViewModel 3部分構(gòu)成，Model 層代表數(shù)據(jù)模型，可在Model中定義數(shù)據(jù)修改和操作的業(yè)務(wù)邏輯；View代表用戶操作UI組件，負(fù)責(zé)將數(shù)據(jù)模型轉(zhuǎn)化成UI展現(xiàn)出來；ViewModel是同步View和Model的對(duì)象。Vue是輕量級(jí)UI構(gòu)建框架，具有雙向數(shù)據(jù)綁定、組件化、數(shù)據(jù)和結(jié)構(gòu)分離、虛擬DOM、運(yùn)行速度快等特點(diǎn)。優(yōu)秀的架構(gòu)模式、豐富的應(yīng)用組件、響應(yīng)式數(shù)據(jù)綁定、虛擬化DOM操作、自底向上的增量開發(fā)設(shè)計(jì)在充分保證開發(fā)效率的同時(shí)大幅改善用戶界面使用體驗(yàn)。

2.2.3 后端總體架構(gòu) 系統(tǒng)采用微服務(wù)的面向服務(wù)架構(gòu)(Service Oriented Architecture，SOA)體系，是一種云原生架構(gòu)方法，其核心是將龐大應(yīng)用程序拆分為許多松散耦合且可獨(dú)立部署的較小組件或服務(wù)。這些服務(wù)通常各有堆棧，包括數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)模型；通過REST API，事件流和消息代理的組合相互通信；服務(wù)總體是按業(yè)務(wù)能力拆分組織，分隔服務(wù)的線通常稱為有界上下文。微服務(wù)架構(gòu)可以通過相當(dāng)簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)和組織收益更大的價(jià)值，如可以更輕松地更新代碼，更快速地支持業(yè)務(wù)更新迭代。團(tuán)隊(duì)可以為不同組件使用不同堆棧。組件可以彼此獨(dú)立地進(jìn)行縮放，減少因必須縮放整個(gè)應(yīng)用程序而產(chǎn)生的成本。系統(tǒng)后端基于Java語(yǔ)言，使用業(yè)務(wù)較為認(rèn)可、使用較為廣泛的開源SOA服務(wù)治理解決方案Dubbo實(shí)現(xiàn)。

2.2.4 數(shù)據(jù)架構(gòu)層 處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)控平臺(tái)涉及兩級(jí)數(shù)據(jù)，第1級(jí)數(shù)據(jù)為市級(jí)數(shù)據(jù)平臺(tái)的原始數(shù)據(jù)和系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng)產(chǎn)生的結(jié)果數(shù)據(jù)，第2級(jí)為醫(yī)院內(nèi)部點(diǎn)評(píng)產(chǎn)生的結(jié)果數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)傳輸層面采用Oracle GoldenGate數(shù)據(jù)復(fù)制傳輸解決方案，是一種基于日志的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)復(fù)制解決方案，能夠?qū)崿F(xiàn)大量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)捕捉、變換和投遞，實(shí)現(xiàn)源數(shù)據(jù)庫(kù)與目標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)同步，保持亞秒級(jí)的數(shù)據(jù)延遲，醫(yī)院本地醫(yī)療數(shù)據(jù)與大數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)交互，有效保障傳輸質(zhì)量和及時(shí)性。技術(shù)架構(gòu)，見圖2。

圖2 處方閉環(huán)管理系統(tǒng)架構(gòu)

3 系統(tǒng)主要功能模塊

3.1 基礎(chǔ)元數(shù)據(jù)管理

3.1.1 概述 數(shù)據(jù)管理模塊指所有市屬醫(yī)院的全處方和醫(yī)囑等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，以及醫(yī)院自動(dòng)點(diǎn)評(píng)或人工點(diǎn)評(píng)的最終審核結(jié)果上傳到市衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心平臺(tái)，進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和核驗(yàn)后進(jìn)行相關(guān)管理。

3.1.2 藥品比對(duì) 系統(tǒng)可按照批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品名稱、劑型、廠家和規(guī)格等信息對(duì)藥品進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別匹配，任選上述選項(xiàng)進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)。對(duì)于勾選選項(xiàng)，醫(yī)院藥品和系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品完全相同則二者比對(duì)成功。自動(dòng)識(shí)別成功的數(shù)據(jù)進(jìn)入點(diǎn)評(píng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，未能識(shí)別的數(shù)據(jù)需要醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行人工比對(duì)判斷。

3.1.3 藥品字典管理 系統(tǒng)收錄國(guó)家相關(guān)藥品目錄品種，如醫(yī)院新增超出系統(tǒng)藥品庫(kù)目錄范圍的自制劑等藥品或者國(guó)家新上市藥品時(shí)，則對(duì)藥品目錄進(jìn)行新增管理。

3.1.4 數(shù)據(jù)檢查 對(duì)進(jìn)入系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)范圍內(nèi)的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)量進(jìn)行檢查，如某醫(yī)院上傳門診信息完善，但住院信息數(shù)據(jù)條數(shù)為0等，此時(shí)本條數(shù)據(jù)因?yàn)椴煌暾麑⒉患{入點(diǎn)評(píng)范圍。通過數(shù)據(jù)量簡(jiǎn)單檢查，便于各家醫(yī)院補(bǔ)傳相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.2 點(diǎn)評(píng)管理

3.2.1 概述 點(diǎn)評(píng)管理模塊主要對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行全量或?qū)ｍ?xiàng)點(diǎn)評(píng)，可設(shè)立點(diǎn)評(píng)范圍、項(xiàng)目等點(diǎn)評(píng)任務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng)，也可對(duì)指定范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)。

3.2.2 系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng) 新建點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目并對(duì)點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目相關(guān)信息如項(xiàng)目名稱、狀態(tài)(全部、樣本抽取中、點(diǎn)評(píng)進(jìn)行中、點(diǎn)評(píng)已結(jié)束)和類型(全部、門診處方、住院醫(yī)囑)等信息進(jìn)行設(shè)定，點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目設(shè)置完成后系統(tǒng)根據(jù)藥品點(diǎn)評(píng)規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)點(diǎn)評(píng)。

3.2.3 點(diǎn)評(píng)結(jié)果申訴 醫(yī)院可見平臺(tái)端系統(tǒng)自動(dòng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，與上傳至本系統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)于對(duì)比結(jié)果有異議的相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院可進(jìn)行申訴，在系統(tǒng)填寫申訴理由，如現(xiàn)有系統(tǒng)規(guī)則錯(cuò)誤、醫(yī)院未進(jìn)行超處方用藥備案等。

3.2.4 抽樣人工點(diǎn)評(píng) 委平臺(tái)端根據(jù)各醫(yī)院申訴情況對(duì)申訴較多的藥品如抗菌藥物、基本藥物、抗腫瘤藥物等進(jìn)行按比例隨機(jī)抽樣，將樣本指派給相關(guān)點(diǎn)評(píng)專家進(jìn)行人工2次點(diǎn)評(píng)。

3.2.5 點(diǎn)評(píng)結(jié)果處理 處方點(diǎn)評(píng)最終結(jié)果以抽樣人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果為準(zhǔn)，各醫(yī)院根據(jù)最終結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理，如醫(yī)生確實(shí)違規(guī)用藥則進(jìn)行處罰整改，對(duì)該醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)追蹤，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)到人的用藥合理性管理，提升追蹤效果；如最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果為醫(yī)院點(diǎn)評(píng)規(guī)則有誤，則系統(tǒng)可對(duì)醫(yī)院端點(diǎn)評(píng)規(guī)則進(jìn)行攔截處理。

3.3 知識(shí)管理

系統(tǒng)智能化自動(dòng)點(diǎn)評(píng)的基石與核心模塊，根據(jù)國(guó)家相關(guān)用藥指南及藥品說明書等信息轉(zhuǎn)化為知識(shí)圖譜，主要包含患者具體情況如性別、年齡、體重、過敏藥物、孕產(chǎn)狀態(tài)、診斷、檢驗(yàn)值等，對(duì)配伍禁忌、用法用量、溶媒選擇、濃度判斷、離子濃度、過敏、給藥途徑、給藥頻率、給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)、重復(fù)用藥、相互作用、特殊人群(兒童、老年人、孕產(chǎn)、哺乳)、肝功能不全、腎功能不全等審查內(nèi)容進(jìn)行規(guī)則設(shè)定，也可根據(jù)相關(guān)管理部門對(duì)藥品具體使用權(quán)限進(jìn)行單一規(guī)則或多重規(guī)則設(shè)定，根據(jù)相關(guān)管理科室或行政部門等要求進(jìn)行不同藥品、劑型、給藥途徑等自定義規(guī)則設(shè)置，從而個(gè)性化制定用藥管理要求。

3.4 報(bào)表展示

系統(tǒng)提供不同分類、不同維度的12類基礎(chǔ)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)和管理報(bào)表?；A(chǔ)業(yè)務(wù)報(bào)表包括門診/住院用藥適宜性分析、門診/住院藥品用藥問題統(tǒng)計(jì)、門診/住院基本藥物使用情況、門診/住院質(zhì)子泵抑制劑使用情況、門診/住院中藥使用情況、門診/住院抗菌藥物使用情況、門診/住院抗菌藥物使用分析、門診/住院輸液藥物使用情況、門診/住院抗菌藥物輸液情況、門診/住院國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況、門診/住院省重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況、門診/住院藥品使用金額分析、門診/住院藥費(fèi)增長(zhǎng)分析、全院藥品使用分析、全院藥品使用排名等。管理報(bào)表主要針對(duì)醫(yī)院和委平臺(tái)端點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)比、原因分析及整改落實(shí)追蹤等情況展示。

3.5 數(shù)據(jù)安全管理

委端處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)構(gòu)建了完整的市級(jí)處方點(diǎn)評(píng)2級(jí)管理閉環(huán)，為委端管理人員、市級(jí)醫(yī)院合理用藥管理人員等提供多類別、多層次的用戶使用，構(gòu)建數(shù)據(jù)安全管理模塊。該模塊包括系統(tǒng)功能權(quán)限管理、系統(tǒng)數(shù)據(jù)權(quán)限管理、核心數(shù)據(jù)隱私管理3個(gè)版塊。在系統(tǒng)功能權(quán)限管理方面，通過用戶角色拆分、功能權(quán)限拆分、功能權(quán)限維護(hù)等進(jìn)行靈活的角色與功能配置，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同角色的功能權(quán)限限制。在系統(tǒng)數(shù)據(jù)權(quán)限管理方面，通過對(duì)不同用戶設(shè)置不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)可見權(quán)，實(shí)現(xiàn)不同用戶機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)查詢及使用權(quán)限控制。在核心數(shù)據(jù)隱私管理方面，特別是在系統(tǒng)2次點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)中，采用對(duì)點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)生信息等核心數(shù)據(jù)隱藏及加密等方式，實(shí)現(xiàn)2次點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)“雙盲點(diǎn)評(píng)”效果，保障2次點(diǎn)評(píng)結(jié)果公平。

4 應(yīng)用效果

4.1 保證數(shù)據(jù)同源，避免點(diǎn)評(píng)遺漏

市級(jí)醫(yī)院處方數(shù)據(jù)大多來自院內(nèi)數(shù)據(jù)中心，而委平臺(tái)端處方數(shù)據(jù)大多來自醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)備份庫(kù)，經(jīng)常出現(xiàn)平臺(tái)端和醫(yī)院端點(diǎn)評(píng)總量和范圍不一致現(xiàn)象。構(gòu)建2級(jí)閉環(huán)管理流程后，兩端結(jié)果進(jìn)行比對(duì)則避免處方數(shù)據(jù)點(diǎn)評(píng)遺漏問題，確保點(diǎn)評(píng)對(duì)象覆蓋全處方。

4.2 追蹤問題處方，確保整改到位

以往點(diǎn)評(píng)模式，市衛(wèi)健委根據(jù)平臺(tái)端點(diǎn)評(píng)結(jié)果下發(fā)整改要求，醫(yī)院通過紙質(zhì)件反饋整改措施，無(wú)法確認(rèn)問題處方整改落實(shí)是否到位。構(gòu)建閉環(huán)管理流程后可追蹤到問題處方最后整改落實(shí)時(shí)間和措施，對(duì)問題處方醫(yī)師后續(xù)處方進(jìn)行標(biāo)記，便于改進(jìn)觀察。

4.3 攔截錯(cuò)誤規(guī)則，提升用藥合理性

由于醫(yī)院端和平臺(tái)端的點(diǎn)評(píng)規(guī)則庫(kù)互不相通，醫(yī)院點(diǎn)評(píng)規(guī)則可以根據(jù)院內(nèi)需求進(jìn)行修改，存在藥品超規(guī)則使用且未到上級(jí)部門備案問題，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，因缺乏用藥依據(jù)而被認(rèn)定責(zé)任承擔(dān)方。構(gòu)建閉環(huán)管理流程后可對(duì)醫(yī)院錯(cuò)誤規(guī)則進(jìn)行攔截，從而防止超說明書用藥現(xiàn)象，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。

4.4 覆蓋廣泛，效果明顯

系統(tǒng)業(yè)務(wù)覆蓋杭州市屬10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年均處方量約930萬(wàn)。系統(tǒng)每月對(duì)市屬10家醫(yī)院所有處方進(jìn)行自動(dòng)點(diǎn)評(píng)，每季度集中開展點(diǎn)評(píng)優(yōu)化工作并出具最終點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)通報(bào)，結(jié)果明顯、效果顯著。以2019年第3季度為例，醫(yī)院集中針對(duì)10類處方使用合理性問題進(jìn)行申訴優(yōu)化，申訴點(diǎn)超100項(xiàng)。衛(wèi)健委針對(duì)申訴問題，組織專家參與集中點(diǎn)評(píng)審核，最終優(yōu)化結(jié)果為：一是接受申訴，優(yōu)化用藥合理性規(guī)則49項(xiàng)。其中委端接受建議并主動(dòng)優(yōu)化規(guī)則共26項(xiàng)；接受并做好備案處理問題1項(xiàng)；接受并處理委端信息平臺(tái)數(shù)據(jù)源問題22項(xiàng)。二是駁回申訴問題共57項(xiàng)。其中駁回并要求醫(yī)院整改院內(nèi)問題37項(xiàng)；駁回并要求醫(yī)院做超說明書用藥備案問題共18項(xiàng)；駁回并要求醫(yī)院HIS程序修改數(shù)據(jù)傳入問題2項(xiàng)。

5 結(jié)語(yǔ)

基于市級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)健委數(shù)據(jù)中心的區(qū)域全處方閉環(huán)管理模式應(yīng)用推動(dòng)了醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)進(jìn)一步治理，數(shù)據(jù)統(tǒng)籌達(dá)到“一數(shù)一采”效果，提升有效利用率，保證醫(yī)院端和平臺(tái)端數(shù)據(jù)一致性。同時(shí)2級(jí)閉環(huán)管理模式應(yīng)用能夠追蹤問題處方及其開方醫(yī)生，有利于提高藥物治療安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和治療水平[6]，便于相關(guān)監(jiān)管部門全面掌握臨床用藥數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步制定管理決策提供依據(jù)。