吳震濤 吳泰來

(華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢 430000)

1 引言

在線健康社區(qū)是大眾討論健康主題、尋求支持、分享經(jīng)驗以及交流情感的在線平臺，已成為重要健康信息來源[1]。目前在線健康社區(qū)醫(yī)患互動情況欠佳。例如在好大夫在線平臺注冊的醫(yī)生較多，但是患者更多關(guān)注少數(shù)專家級醫(yī)生[2]。在線醫(yī)療資源未被充分利用，這一現(xiàn)象可能與醫(yī)患間缺乏信任有關(guān)。此外由于網(wǎng)絡(luò)具有未知性和風(fēng)險性，在無法與醫(yī)生面對面進(jìn)行交流時患者感知風(fēng)險增加，進(jìn)而造成患者對醫(yī)生不信任，而醫(yī)生因長期沒有患者咨詢而放棄維護(hù)，嚴(yán)重影響患者就醫(yī)體驗和醫(yī)生工作效率等。本文試對在線健康社區(qū)患者對醫(yī)生信任度的影響因素進(jìn)行研究并提出相關(guān)建議。

2 文獻(xiàn)綜述

2.1 在線健康社區(qū)

在線社區(qū)也稱為虛擬社區(qū)，是提供特定主題信息供多用戶交互的溝通交流媒介[3]。Porter C E、Devaraj S和Sun D[4]認(rèn)為虛擬社區(qū)是互聯(lián)網(wǎng)上具有共同愛好或相似目的、彼此之間有情感交流的用戶集合體。在線健康社區(qū)概念來自于虛擬社區(qū)，是虛擬社區(qū)在內(nèi)容及功能上的細(xì)化[5]，是醫(yī)生與患者分享醫(yī)療或保健知識的新渠道[6]，個人可以分享健康經(jīng)驗、提出健康問題、尋求或提供支持[7]。Goh J M、Gao G和Agarwal R[8]指出在線健康社區(qū)能夠提供一個超越地理限制的替代論壇，是支持性的社會網(wǎng)絡(luò)資源。趙棟祥[5]認(rèn)為在線健康社區(qū)可以看作一個含有信息、用戶和社區(qū)3要素的系統(tǒng)。在線健康社區(qū)是健康問題關(guān)注者交流經(jīng)驗、知識和情感的重要平臺[9]。本文認(rèn)為在線健康社區(qū)是虛擬社區(qū)中的一個類型，是虛擬社區(qū)與醫(yī)療健康領(lǐng)域相結(jié)合的新興產(chǎn)物，是提供討論健康主題、尋找社會支持、分享經(jīng)驗以及情感交流等服務(wù)和功能的在線平臺。

2.2 在線健康社區(qū)中醫(yī)患不信任現(xiàn)象

2.2.1 定義 王彩云[10]提出不信任的定義是個體在認(rèn)為目標(biāo)對象能力不足、不稱職、缺乏善意的預(yù)期下保護(hù)自身免受傷害的一種狀態(tài)。本文認(rèn)為在線健康社區(qū)中的醫(yī)患不信任與人際間不信任的定義本質(zhì)相同。但是由于網(wǎng)絡(luò)的虛擬性和風(fēng)險性、在線健康社區(qū)的情境特殊性，二者前置因素可能不同。

2.2.2 口碑因素 Gruen T W、Osmonbekov T和Czaplewski A J[11]研究發(fā)現(xiàn)在線社區(qū)口碑能夠影響其用戶對產(chǎn)品的感知。與傳統(tǒng)口碑傳播相比，網(wǎng)絡(luò)口碑傳播范圍更廣、速度更快，對消費者信息搜索行為、在線購買決策和態(tài)度具有較顯著影響[12]。在線消費者所感知到的在線評論可信度則決定這種影響力的大小[13]。此外在線健康社區(qū)口碑較好的醫(yī)生會更受患者青睞[14]。

2.2.3 醫(yī)患溝通因素 在線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境存在信息不確定性和隱私泄露風(fēng)險等問題，這些潛在隱患會阻礙醫(yī)患有效溝通[15]。據(jù)統(tǒng)計大約80%的醫(yī)療糾紛是由醫(yī)患間溝通不到位引起[16]，醫(yī)患間溝通質(zhì)量低下最終導(dǎo)致關(guān)系惡化，造成雙方對就醫(yī)過程均不滿意，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患信任度下降[17]。

2.2.4 其他因素 從用戶角度出發(fā)，患者是在線健康社區(qū)產(chǎn)品和服務(wù)的消費者。鄢平、嚴(yán)中華和林海等[18]研究發(fā)現(xiàn)用戶反饋機制和第3方認(rèn)證對國內(nèi)在線消費者的不信任和信任都具有顯著影響，但二者前置因素不同，即不信任和信任是異維度但能共存的兩個不同概念。從社區(qū)角度出發(fā)，在線健康社區(qū)是特殊類型網(wǎng)站，大眾對網(wǎng)絡(luò)的感知通常存在恐懼、不安全或緊張等情緒，在線不信任體現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)用戶不安全感知，因此不信任在充滿風(fēng)險的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中是重要影響因素[19]。目前有關(guān)在線不信任的研究發(fā)展相對遲緩且不成熟[20]。

3 理論基礎(chǔ)與研究模型

3.1 理論基礎(chǔ)

3.1.1 社會技術(shù)系統(tǒng)理論 由英國Tavistock人際關(guān)系研究所于1951年提出，其目的是提升組織生產(chǎn)效率[21]。該理論認(rèn)為組織是由社會系統(tǒng)和技術(shù)系統(tǒng)相互作用而形成的社會技術(shù)系統(tǒng)，即由正式組織、非正式組織、技術(shù)系統(tǒng)、成員素質(zhì)等因素形成的復(fù)合系統(tǒng)，只有通過社會與技術(shù)系統(tǒng)同時優(yōu)化才能達(dá)到經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)最優(yōu)化。而在線健康社區(qū)可以看作一個組織系統(tǒng)，因此在線健康社區(qū)中患者對醫(yī)生不信任的影響因素可以通過該理論從社會和技術(shù)兩個層面進(jìn)行分類。

3.1.2 信任過程模型 由Johns J L于1996年提出，該模型主要包含4個階段[22]。第1階段，吸收潛在受托人和相關(guān)情況信息(即風(fēng)險評估)。第2階段，涉及處理前一階段吸收的信息，信息處理會導(dǎo)致委托人對潛在受托人的可信度產(chǎn)生感知(即信托歸屬)。如果潛在受托人被認(rèn)為是足夠可信的，那么委托人就進(jìn)入一種信任關(guān)系。第3階段，這種關(guān)系被定義為愿意承擔(dān)脆弱性并依賴某人、某物按預(yù)期執(zhí)行。第4階段，涉及在具體情況下建立信任關(guān)系而產(chǎn)生的后果，見圖1。雖然信任和不信任不是一個連續(xù)體的兩端，但二者形成過程相似，均可看作一種風(fēng)險處理機制，因此將信任過程模型作為理論基礎(chǔ)。

圖1 信任過程模型

3.2 研究模型及假設(shè)

基于社會技術(shù)系統(tǒng)理論和信任過程模型從社會和技術(shù)方面分別選取兩個前置因素：缺乏社會支持和在線負(fù)面口碑、缺乏結(jié)構(gòu)保障和差的界面設(shè)計，探索性地整合出在線健康社區(qū)中患者對醫(yī)生的不信任模型，見圖2。上述前置因素可能導(dǎo)致患者對在線健康社區(qū)醫(yī)生產(chǎn)生不信任信念，將不信任信念分為惡意、無能力、欺騙性3個維度進(jìn)行衡量[23]。當(dāng)患者感知到在線健康社區(qū)醫(yī)生是有惡意、無能力或者具有欺騙性就會產(chǎn)生不信任，最終造成患者對在線健康社區(qū)產(chǎn)生不持續(xù)使用意愿。根據(jù)以上分析，提出研究假設(shè)：H1：患者對在線健康社區(qū)醫(yī)生的不信任會正面影響患者的不持續(xù)使用意愿；H2：患者的不信任傾向會正面影響其對在線健康社區(qū)醫(yī)生的不信任；H3a：患者的惡意感知會正面影響其對在線健康社區(qū)醫(yī)生的不信任；H3b：患者的無能力感知會正面影響其對在線健康社區(qū)醫(yī)生的不信任；H3c：患者的欺騙性感知會正面影響其對在線健康社區(qū)醫(yī)生的不信任；H4a：缺乏社會支持會正面影響患者的惡意感知；H4b：缺乏社會支持會正面影響患者的無能力感知；H4c：缺乏社會支持會正面影響患者的欺騙性感知；H5b：在線負(fù)面口碑會正面影響患者的無能力感知；H5c：在線負(fù)面口碑會正面影響患者的欺騙性感知；H6a：缺乏結(jié)構(gòu)保障會正面影響患者的惡意感知；H6b：缺乏結(jié)構(gòu)保障會正面影響患者的無能力感知；H6c：缺乏結(jié)構(gòu)保障會正面影響患者的欺騙性感知；H7a：差的界面設(shè)計會正面影響患者的惡意感知；H7b：差的界面設(shè)計會正面影響患者的無能力感知；H7c：差的界面設(shè)計會正面影響患者的欺騙性感知。

圖2 在線健康社區(qū)中患者對醫(yī)生不信任研究模型

4 研究設(shè)計與數(shù)據(jù)收集

4.1 問卷設(shè)計

通過回顧電子商務(wù)、信息系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生等領(lǐng)域相關(guān)研究，參考已有問卷測量項形成調(diào)查問卷，設(shè)計完成后的問卷經(jīng)專家、學(xué)者審核逐步修改和完善；通過問卷預(yù)發(fā)放，根據(jù)調(diào)查對象反饋結(jié)果對調(diào)查問卷進(jìn)行修正，確定問卷最終版。問卷測度項采用李克特7級量表設(shè)計，1表示“非常不同意”，7表示“非常同意”。調(diào)查問卷共包含10個測量變量、38個測度項。

4.2 數(shù)據(jù)收集

通過問卷星和Credamo(見數(shù))兩個線上平臺進(jìn)行調(diào)查問卷的發(fā)放與收集，問卷調(diào)查過程歷時1個多月，經(jīng)過匯總與整理共回收在線問卷419份，剔除無效問卷32份，最終確定387份有效問卷，問卷調(diào)查回收率達(dá)到92.3%，見表1。

表1 在線健康社區(qū)中患者對醫(yī)生不信任的影響因素描述性統(tǒng)計結(jié)果

4.3 研究數(shù)據(jù)信效度分析

采用SPSS 22.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行信度和效度檢驗。適用性檢驗，其中KMO檢驗值為0.967，Bartlett球體檢驗卡方值為8 037.302，Bartlett球體檢驗卡方統(tǒng)計值顯著性概率為0.000，上述結(jié)果說明完全滿足主成份分析的可行性標(biāo)準(zhǔn)。問卷數(shù)據(jù)信效度檢驗采用Cronbach’s α、組合信度(Construct Reliability, CR)均大于0.7，以及平均方差提取量(Average Variance Extracted，AVE)大于0.5的判定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，對模型進(jìn)行信效度檢驗，見表2。各個潛變量的Cronbach’s α均大于0.7且AVE均在0.5以上，說明調(diào)查問卷具有較高信度和較好內(nèi)部一致性、收斂效度。

表2 各因子標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷、Cronbach’s α、CR和AVE值

續(xù)表2

4.4 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因素檢驗方法評估共同方法變異(Common Method Variance，CMV)。進(jìn)行Harman單因素檢驗的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：通過未旋轉(zhuǎn)的因子負(fù)荷矩陣提取出的第1個因子是否能解釋總方差的50%以上，或者所提取出的每個因子的可釋方差是否都小于20%[24]。檢驗結(jié)果顯示所提取所有因子的可釋方差均小于20%(提取因子的最大可釋方差為16.371%<20%)，見表3。因此問卷數(shù)據(jù)不會造成嚴(yán)重的CMV問題，對研究結(jié)果不會產(chǎn)生誤導(dǎo)性影響。

表3 Harman單因素檢驗結(jié)果

4.5 研究模型整體適配度

采用Amos 23.0進(jìn)行模型適配度檢驗，見表4，主要選用χ2、χ2/df、GFI、AGFI、RMSEA、NFI、IFI、CFI等適配指標(biāo)。適配指數(shù)結(jié)果顯示χ2=114.184,χ2/df=2.284，小于臨界值3；RMR=0.069，小于臨界值0.05；RMSEA=0.068，小于臨界值0.08；GFI=0.940，NFI=0.941，IFI=0.966，CFI=0.966，上述適配指數(shù)均大于臨界值0.9；AGFI=0.906，大于0.8的臨界值。因此研究模型適配指標(biāo)擬合值全部符合推薦值范圍，說明理論模型與所收集研究數(shù)據(jù)二者間擬合度較高。構(gòu)建的研究模型是可行、可接受的。

表4 結(jié)果方程模型適配度指標(biāo)值

4.6 研究假設(shè)檢驗

根據(jù)假設(shè)檢驗結(jié)果，17個研究假設(shè)均通過T檢驗，其路徑系數(shù)分別在置信度P<0.001、P<0.01、P<0.05的水平上全部顯著，見表5。通過Amos23.0軟件獲得模型和路徑系數(shù)，見圖3。

表5 假設(shè)檢驗結(jié)果

圖3 假設(shè)模型標(biāo)準(zhǔn)化輸出結(jié)果

5 討論

5.1 醫(yī)生增加時間投入，加強與患者的交流與互動

大部分患者在使用在線健康社區(qū)時更多是為了咨詢健康相關(guān)問題和知識，目前部分在線健康社區(qū)醫(yī)生無法及時回復(fù)患者咨詢，與患者溝通時間較少，令患者產(chǎn)生在線健康社區(qū)缺乏社會支持的感知，加深患者對在線健康社區(qū)醫(yī)生的不信任感，可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化及患者對在線健康社區(qū)產(chǎn)生不持續(xù)使用意愿。因此在線健康社區(qū)入駐醫(yī)生應(yīng)加大時間投入，與患者進(jìn)行高質(zhì)、高效的交流與互動，提升其對社會支持(信息和情感支持)的感知，以緩解在線健康社區(qū)中醫(yī)患間的不信任。

5.2 提高服務(wù)品質(zhì)，打造良好的在線口碑

在線健康社區(qū)口碑較為重要，運營者要注重維護(hù)，提高在線健康社區(qū)服務(wù)品質(zhì)，最大程度地滿足患者需求，提升患者對在線健康社區(qū)的認(rèn)可度并減少負(fù)面評價。

5.3 完善結(jié)構(gòu)保障，加強患者安全和隱私保護(hù)

在線健康社區(qū)經(jīng)常涉及付費問診等在線交易和疾病隱私信息，因此患者較關(guān)注財產(chǎn)安全、隱私保護(hù)問題。良好的結(jié)構(gòu)保障是患者安心使用在線健康社區(qū)的前提。對此國家應(yīng)完善相關(guān)網(wǎng)絡(luò)法律制度，對網(wǎng)絡(luò)犯罪給予嚴(yán)厲打擊并形成威懾；在線健康社區(qū)運營者及相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)加強在線健康社區(qū)維護(hù)、監(jiān)督和監(jiān)管，提高在線健康社區(qū)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和防護(hù)措施，以保障患者合法權(quán)益、減輕患者對在線健康社區(qū)的不信任感。

5.4 優(yōu)化界面設(shè)計，提高在線健康社區(qū)質(zhì)量

界面設(shè)計是在線健康社區(qū)質(zhì)量的直接表現(xiàn)[25]。好的界面設(shè)計能夠使患者輕松找到所需信息和功能模塊，提高患者使用體驗，反之則無法較好滿足患者需求，帶來不良體驗，加深患者不信任信念，阻礙其與在線健康社區(qū)醫(yī)生的溝通與互動。因此應(yīng)完善在線健康社區(qū)界面設(shè)計，提高在線健康社區(qū)質(zhì)量，方便患者使用，對促進(jìn)在線健康社區(qū)中良好醫(yī)患關(guān)系的形成發(fā)揮積極作用。

6 結(jié)語

從社會和技術(shù)層面兩方面著手，探討在線健康社區(qū)中患者對醫(yī)生不信任的影響因素。研究存在一定局限性：第一，調(diào)查問卷僅在線上發(fā)放收集，而受訪者在線上和線下兩個不同情境下填寫問卷心態(tài)不一樣，可能會導(dǎo)致問卷收集數(shù)據(jù)結(jié)果有所偏差；第二，調(diào)查問卷測量項借鑒國外文獻(xiàn)中已有量表并進(jìn)行適當(dāng)刪減和修改，但在翻譯和修改過程中，受英語水平所限以及研究情景不同的影響可能造成歧義，測量結(jié)果難免產(chǎn)生偏差。