邱海玲，蘇院珍,張斯齊,伍雅娟，劉浩波

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，由工業(yè)事故、交通事故等導(dǎo)致的骨折發(fā)生率也在呈逐年上升的趨勢(shì)，其中多發(fā)性骨折占有較大的比例。多發(fā)性骨折是指單一致傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的骨折，其中至少有1處危及生命[1]。多發(fā)性骨折多由高能量損傷所致，病人出現(xiàn)軀體移動(dòng)障礙、疼痛、大失血等，傷后并發(fā)癥多，若護(hù)理不當(dāng)將對(duì)病人的生命安全造成威脅[2]。糖尿病病人常因肢體遠(yuǎn)端血流灌注不良，周圍神經(jīng)病變，一旦肢體皮膚損傷極易導(dǎo)致?lián)p傷傷口難以愈合或遷延不愈[3]，加重病人全身感染，甚至導(dǎo)致死亡。多發(fā)骨折合并大面積皮膚損傷糖尿病病人的護(hù)理難度大，針對(duì)此類疾病護(hù)理，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少見。我科于2021年8月6日收治了1例多發(fā)骨折合并2型糖尿病病人，腰背部、臀部皮膚損傷總面積占體表面積的10%，經(jīng)過規(guī)范、精準(zhǔn)的分階段護(hù)理，病人康復(fù)良好，于2021年8月27日轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，55歲，已婚，務(wù)農(nóng)，身高168 cm，體重70 kg，2021年8月6日因車禍致全身多處骨折、皮膚損傷5 h急診入院，入院時(shí)病人意識(shí)清楚，呈痛苦面容，體溫37.1 ℃，脈搏117/min，呼吸20/min，血壓108/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度95%，隨機(jī)血糖10.8 mmol/L。病人腰背部、臀部及會(huì)陰部可見多處創(chuàng)面，其中左背部皮膚損傷面積約18 cm×10 cm，臀部及會(huì)陰部皮膚損傷面積約37 cm×29 cm，創(chuàng)面表皮脫落，基底蒼白，有淡黃色滲液，左髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛拒查，病人既往有糖尿病，規(guī)律服藥。入院診斷：左股骨中上段粉碎性骨折；左股骨大轉(zhuǎn)子骨折；蛛網(wǎng)膜下隙出血；左側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫；右顴弓骨折雙側(cè)蝶竇積液；右側(cè)第2肋骨到第6肋骨骨折；左側(cè)第3肋、第4肋骨骨折；糖尿病。8月10日病人在全身麻醉下行左股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，8月13日轉(zhuǎn)回病房，下肢深靜脈彩超示雙側(cè)小腿局部肌間靜脈血栓形成，CT示蛛網(wǎng)膜下隙出血較前減少，左側(cè)顳葉腦挫傷并血腫較前吸收，繼續(xù)予以吸氧、抗感染補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理、血糖控制、抗血栓等治療，經(jīng)過21 d的精心護(hù)理，病人腰背部大面積皮膚損傷已愈合，一般情況好，無不適主訴。出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度90°，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°。病人手術(shù)及皮膚護(hù)理效果滿意，好轉(zhuǎn)出院。各類護(hù)理評(píng)估評(píng)分見表1，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表2。

表1 各類護(hù)理評(píng)估表評(píng)分

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2 護(hù)理

2.1 皮膚創(chuàng)面護(hù)理 根據(jù)《傷口護(hù)理學(xué)》[4]傷口愈合時(shí)間分類，該病人的皮膚損傷屬于急性傷口，邀請(qǐng)傷口造口中心會(huì)診，并定期進(jìn)行傷口創(chuàng)面的評(píng)估，參照Falanga[5]提出的傷口分類原則及“壞死組織、感染和炎性反應(yīng)、傷口濕度、邊緣生長(zhǎng)(tissuenonviable,infection/inflammation,moisture，edge，TIME)” 傷口管理原則及在傷口床準(zhǔn)備中的應(yīng)用[6]，進(jìn)行創(chuàng)面分期護(hù)理。

2.1.1 炎癥期(第一階段) 入院時(shí)評(píng)估病人背部及左側(cè)臀部傷口基底蒼白，有淡黃色滲液，此期主要護(hù)理目標(biāo)是控制感染。入院后24 h內(nèi)予肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素，采用物理清創(chuàng)[7]結(jié)合紅外線光照治療方案[8]。具體流程：①選用0.9%氯化鈉+絡(luò)合碘以1∶1比例稀釋后清潔消毒創(chuàng)面，待干后局部涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，選用2層敷料局部覆蓋，第1層使用銀離子敷料抗感染，外層選用燒傷棉墊并用胸帶固定，嚴(yán)密觀察傷口敷料滲液情況，外層敷料有滲液予每天換藥1次。②病人傷口滲液較多，紅外線光照治療可有效減少傷口細(xì)菌負(fù)載，選擇紅外線局部照射，照射距離為40～50 cm，每次照射時(shí)間為20～30 min。連續(xù)換藥3 d后查看病人背部、腰部及右側(cè)臀部創(chuàng)面基底部紅潤(rùn)，滲液較前明顯減少，呈濕潤(rùn)狀態(tài)，左側(cè)大腿根部及會(huì)陰部還有部分壞死組織未脫落，仍處于炎癥階段，予創(chuàng)面消毒后繼續(xù)局部涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，覆蓋銀離子敷料，2021年8月10日病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)予以上述換藥處理。病人皮膚損傷面積大，為減少環(huán)境所致的污染，病房予以空氣消毒機(jī)定期消毒，室內(nèi)通風(fēng)使室內(nèi)空氣清新，調(diào)節(jié)室溫18～22 ℃，濕度50%～60%。經(jīng)過第一階段處理，病人傷口滲液量由前期的大量滲液減少為中量。

2.1.2 增生期(第二階段) 2021年8月14日，查看病人背部及左側(cè)臀部傷口創(chuàng)面滲液較前明顯減少，可見新生肉芽組織，觸之出血，面積分別減小約為5 cm×4 cm和9 cm×6 cm，此期的護(hù)理重點(diǎn)是修復(fù)損傷傷口，促進(jìn)纖維增生和再上皮化。細(xì)胞分子生物學(xué)研究表明，創(chuàng)傷愈合受多種肽類生長(zhǎng)因子調(diào)控，金因肽是采用DNA重組技術(shù)生產(chǎn)的高純度重組人表皮生長(zhǎng)因子，是一種多肽類細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)鱗狀上皮、血管內(nèi)皮等多種細(xì)胞生長(zhǎng)和調(diào)節(jié)蛋白合成的作用[9]。針對(duì)病人傷口情況，此階段采用金因肽外用聯(lián)合紅光照射治療[10]。具體流程：①予拆除敷料后暴露創(chuàng)面，局部噴金因肽待干，每日4～6次；②紅光照射每天2次，每次15～20 min。經(jīng)過第二階段處理，病人傷口創(chuàng)面已無滲液，可見新生的肉芽組織。

2.1.3 成熟期(第三階段) 此階段的護(hù)理目標(biāo)是完成組織重塑和恢復(fù)皮膚完整性。為維持傷口濕潤(rùn)度平衡，予賽膚潤(rùn)局部涂抹以滋潤(rùn)保護(hù)創(chuàng)面周圍皮膚，定期翻身，減少局部摩擦。經(jīng)過第三階段處理后2021年8月20日查看病人局部皮膚損傷處已結(jié)痂，待痂皮自行脫落。

2.2 疼痛護(hù)理 使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)量表[11]進(jìn)行不同階段的疼痛評(píng)估，多發(fā)傷病人有效鎮(zhèn)痛可以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)，針對(duì)該病人病情，采用預(yù)鎮(zhèn)痛模式[12]早期進(jìn)行疼痛干預(yù)。①入院時(shí)病人訴胸肋部、左下肢疼痛難忍，呈急性痛苦面容，采用VAS面部表情評(píng)分表評(píng)估疼痛為7分，予以0.9%氯化鈉48 mL+地佐辛10 mg以6.2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，病人用藥后靜息狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分降至3分，用藥過程中注意觀察病人的呼吸、脈搏、面色等情況。病人疼痛評(píng)分為2分后根據(jù)情況予暫停止痛藥物的泵入。②術(shù)后疼痛采用鎮(zhèn)痛泵自控給藥聯(lián)合中醫(yī)耳穴貼壓[13]進(jìn)行疼痛干預(yù)，自控鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間為術(shù)后48 h內(nèi)，耳穴貼壓請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診后選耳部皮質(zhì)、神門、交感等穴位采用王不留行籽進(jìn)行貼壓，指壓法每天4次，每次3 min，術(shù)前1 d開始至術(shù)后7 d，由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)操作。病人術(shù)后6 h、24 h、48 h VAS疼痛評(píng)分為2分。協(xié)助病人取功能位以減輕疼痛，由于病人入院時(shí)有蛛網(wǎng)膜下隙出血并肋骨骨折，根據(jù)《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)》推薦意見，為控制顱內(nèi)壓增高，增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓，協(xié)助病人頭部抬高 20°～30°[14],雙下肢使用體位墊，抬高15～20 cm，髖關(guān)節(jié)外展中立位，兩腿分開45°，避免會(huì)陰部皮膚受到擠壓或摩擦，側(cè)臥時(shí)，兩腿之間夾軟枕，保持功能位。對(duì)病人及家屬進(jìn)行創(chuàng)傷性骨折健康知識(shí)的宣教，采用輕音樂療法、看視頻、聊天等分散病人的注意力。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 糖尿病病人由于機(jī)體代謝紊亂，往往出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙、組織修復(fù)及抵抗力降低[15]，充分的營(yíng)養(yǎng)支持可以滿足該病人機(jī)體供能，直接或間接地增加機(jī)體的免疫和抗感染能力。

針對(duì)該病人病情分階段進(jìn)行血糖控制。①第一階段：入院至術(shù)前。邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)代謝需求和靜息代謝率、食物等值交換表[16]，計(jì)算該病人每日需要的能量約為1 600～1 910 kJ，3餐所需的能量分別為330～635 kJ。結(jié)合病人的飲食習(xí)慣制訂飲食處方，見表3。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督病人飲食，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食。②第二階段：術(shù)后至出院。此期控制血糖以更好地促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在第一階段飲食基礎(chǔ)上定期監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。病人住院期間空腹血糖控制在6.3～9.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.2～10.7 mmol/L。

表3 飲食處方

2.4 心理護(hù)理 急性創(chuàng)傷不僅給幸存者帶來軀體的傷害，同時(shí)嚴(yán)重影響病人的身心健康狀態(tài)[17]。為了預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生，心理護(hù)理不可忽視：①責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與病人溝通，每天溝通時(shí)間至少30 min，提供力所能及的幫助，建立病人對(duì)護(hù)士的信任感，用積極情緒影響病人，緩解其焦慮、恐懼的心理。②在進(jìn)行任何治療和護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，向病人解釋操作的目的及注意事項(xiàng)，保護(hù)病人的隱私，以消除病人的緊張心理。③指導(dǎo)家屬陪伴，滿足病人情感的需要，動(dòng)態(tài)了解病人的心理狀態(tài)，講解成功的病例，增加病人的信心。

3 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

3.1 下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓是股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致致命性肺栓塞的發(fā)生[18]。病人入院當(dāng)天雙下肢靜脈彩超示無下肢靜脈血栓形成，予物理預(yù)防：①術(shù)前囑病人每天飲水2 500 mL左右，患肢予以4～6 h按摩30 min，健肢予以自主運(yùn)動(dòng)；②避免在下肢進(jìn)行穿刺注射；③氣壓治療每天2次，每次20 min；④指導(dǎo)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)、腘繩肌收縮及股四頭肌收縮鍛煉，觀察患肢有無疼痛、腫脹，皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及肢體活動(dòng)情況。予定期復(fù)查雙下肢B超，2021年8月11日ICU雙下肢B超示左側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈血栓形成，請(qǐng)介入血管科會(huì)診，病人無出血傾向，予那曲肝素鈣(每支0.4 mL)，每隔12 h皮下注射1次，觀察藥物不良反應(yīng)，予暫?；贾茨?。8月25日雙下肢靜脈B超示雙下肢靜脈血流通暢，予繼續(xù)藥物預(yù)防。

3.2 肺部感染 病人合并有肋骨骨折，一般采用保守治療的方法，但肋骨骨折保守治療期間病人胸部疼痛較為明顯，往往不敢用力呼吸，導(dǎo)致病人出現(xiàn)肺功能下降[19]，早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，對(duì)改善病人肺活量有重要意義。具體措施有：①開窗通風(fēng)，每次30 min，使病房空氣流通；②抬高床頭15°～30°，保持口腔清潔，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，發(fā)放呼吸訓(xùn)練器，1 min吹氣或吸氣8～10次，每次10～15 min，每天3次；③給予復(fù)方異丙托溴銨2.5 mL+特布他林0.5 mg氧氣霧化吸入，每天2次；④給予病人行胸帶固定后翻身、叩背，力量的強(qiáng)弱及頻率以病人能承受為宜。

3.3 壓力性損傷 該病人多發(fā)骨折，臥床時(shí)間長(zhǎng)，體位受限，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，考慮病人存在顱腦損傷。為避免頻繁或不當(dāng)翻身加重病人顱腦損傷病情[20]，針對(duì)病人病情予以下措施預(yù)防病人壓力性損傷：①選用凝膠海綿墊，其由高彈性硅膠海綿組成，為靜態(tài)減壓墊，具有良好的彈性，可有效分散病人體表壓力，海綿中多孔結(jié)構(gòu)有利于皮膚表面水分蒸發(fā)，避免皮膚過度潮濕，延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間，降低翻身頻率。將傳統(tǒng)護(hù)理中每隔2 h翻身1次延長(zhǎng)為每隔4 h 翻身1次，減少體位變換過程中產(chǎn)生的摩擦力與剪切力作用，避免頻繁翻身對(duì)機(jī)體造成進(jìn)一步損傷。②每班做好皮膚交接，特別是骨隆突處及燙傷創(chuàng)面的交接。③保持床單位的整潔、干燥，發(fā)現(xiàn)污染時(shí)及時(shí)予以更換。④增加病人營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)全身抵抗力。

4 小結(jié)

該多發(fā)骨折并大面積皮膚損傷2型糖尿病病人，在根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度實(shí)施分階段的個(gè)性化的皮膚及飲食護(hù)理措施，通過全面評(píng)估及并發(fā)癥處理和預(yù)防。病人傷后12 d腰部、臀部、會(huì)陰部及背部皮膚全部愈合。在醫(yī)護(hù)人員密切配合下病人恢復(fù)良好，病人及家屬予以高度的肯定及贊揚(yáng)，如期出院。