李凱平，劉麗萍，王 瑤

低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)因抗凝作用強(qiáng)，皮下注射后能形成有效血漿肝素濃度，快速而持續(xù)地降低高凝狀態(tài)，被廣泛地用于預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的抗凝治療[1-3]。但低分子肝素皮下注射在臨床操作中會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如皮下出血、疼痛、血腫、硬結(jié)等[4]。研究顯示，抗凝劑皮下注射后不良反應(yīng)發(fā)生大多與技術(shù)操作有關(guān)[5-7]。為規(guī)范抗凝劑皮下注射操作技術(shù)與流程，2019年中國靜脈介入聯(lián)盟、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會外周血管介入專業(yè)委員會發(fā)表《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識》(以下簡稱共識)[8]，然而臨床護(hù)士是否知曉共識并按規(guī)范操作還不得而知。本研究對重慶市某三級甲等醫(yī)院臨床護(hù)士關(guān)于低分子肝素皮下注射的相關(guān)知識、態(tài)度及行為進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，并探討其相關(guān)影響因素，旨在為制訂針對性的培訓(xùn)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調(diào)查的方法，按目的抽樣原則，2021年5月選取某三級甲等醫(yī)院低分子肝素使用頻率較多科室的臨床護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②從事臨床護(hù)理工作≥1年；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①來院進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)士；②近1年因產(chǎn)假、病假或外出進(jìn)修學(xué)習(xí)不在崗超過3個月的護(hù)士。

1.2 研究工具

1.2.1 問卷設(shè)計 采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5-10]，并經(jīng)相關(guān)專業(yè)人員討論修改后實(shí)施。①病人一般資料：包括性別、年齡、學(xué)歷、工齡、職稱、科室等。②護(hù)士對低分子肝素皮下注射知信行相關(guān)內(nèi)容：包括知識(15個條目)、態(tài)度(5個條目)、行為(13個條目)3個維度，共33個條目。知識維度含單選題和多選題，答錯或選項(xiàng)不完整計0分，答對計1分；態(tài)度維度和行為維度中7個條目采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”依次計1～5分；行為維度的其中6個條目采取二分類回答，答對計1分。問卷總分12～81分，得分越高說明低分子肝素皮下注射相關(guān)知識和態(tài)度越好，注射行為越規(guī)范。條目的得分率=(該條目實(shí)際得分/理論最高得分)×100%。問卷經(jīng)5名護(hù)理專家評審，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。經(jīng)30份現(xiàn)場調(diào)查預(yù)試驗(yàn)，問卷回答時間為2～4 min，具有較好的自明性和接受度；重測信度為0.838～0.918、內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.857～0.933。

1.2.2 調(diào)查方法 采用“問卷星”電子問卷進(jìn)行調(diào)查。首先課題組成員與所有參與調(diào)查科室的護(hù)士長溝通，說明調(diào)研目的，爭取積極配合，并統(tǒng)一發(fā)送問卷調(diào)查指導(dǎo)語。問卷星設(shè)置1個手機(jī)IP地址只能提交1次問卷。提交問卷352份，有效342份，有效率97.16%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，主要包括描述性分析，t檢驗(yàn)、方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士低分子肝素皮下注射知信行得分 本次調(diào)查對象342名護(hù)士，其中男12人，女330人；年齡22～53(31.45±5.60)歲。臨床護(hù)士低分子肝素皮下注射相關(guān)知識、態(tài)度、行為維度得分分別為(8.53±2.02)分、(22.05±3.29)分、(33.88±5.69)分，得分率分別為56.87%、88.20%、82.63%。

知識得分及行為的二分類條目得分情況見表1；相關(guān)態(tài)度得分及5等級行為條目得分情況見表2。其中知識維度得分最低的3個條目分別為：低分子肝素的絕對禁忌證(6.73%)、低分子肝素的適應(yīng)證(16.67%)、低分子肝素皮下注射的不良反應(yīng)(24.56%)。

表1 低分子肝素皮下注射相關(guān)知識及行為二分類條目得分情況(n=342)

表2 低分子肝素皮下注射態(tài)度及五等級行為條目得分情況(n=342)

2.2 不同特征臨床護(hù)士低分子肝素皮下注射知信行得分比較 不同學(xué)歷、工齡、職稱護(hù)士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；“是否知曉共識”和不同科室分布的護(hù)士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同臨床特征護(hù)士低分子肝素注射知信行總分比較 單位：分

2.3 不同科室臨床護(hù)士知信行總分組間多重比較 進(jìn)一步進(jìn)行組間多重比較(SNK檢驗(yàn))發(fā)現(xiàn)，血管外科、婦科、骨科與腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科+腦外科、神內(nèi)科臨床護(hù)士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同科室臨床護(hù)士知信行總分組間多重比較

3 討論

3.1 臨床護(hù)士對低分子肝素皮下注射的規(guī)范操作認(rèn)知不足 藥物治療為臨床護(hù)理工作中的重要內(nèi)容之一，護(hù)理人員是否正確掌握給藥知識直接影響用藥安全。本研究顯示，臨床護(hù)士對低分子肝素皮下注射認(rèn)知得分率僅56.87%，對低分子肝素的藥物禁忌證、適應(yīng)證和不良反應(yīng)認(rèn)識不足，說明臨床護(hù)士工作中自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)。有研究顯示僅20.54%的護(hù)士會主動學(xué)習(xí)獲得藥物知識[11]。同時，臨床護(hù)士對低分子肝素腹部皮下注射的范圍、是否抽回血、注射完畢是否可以不按壓止血相關(guān)知識掌握不好。腹壁是皮下注射首選部位[9]，注射部位上起自左右肋緣下1 cm，下至恥骨聯(lián)合上1 cm，左右至臍周10 cm，避開臍周2 cm以內(nèi)。預(yù)灌式低分子肝素皮下注射不抽回血、穿刺點(diǎn)無滲血時可以不按壓，這與傳統(tǒng)的皮下注射操作規(guī)范不同。因?yàn)槠は陆M織由結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松，少有毛細(xì)血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進(jìn)針，很難抽回血，如勉強(qiáng)換手操作，容易導(dǎo)致針尖移位，加重組織損傷；且預(yù)灌式注射劑針頭短、細(xì)，創(chuàng)傷小，如按壓不當(dāng)均易引起毛細(xì)血管破裂出血[6]。對特殊人群(如孕婦、兒童)是否可以注射低分子肝素的得分率也偏低，可能與調(diào)查的大多數(shù)科室收治兒童、孕婦少，對特殊人群的關(guān)注度不夠。所以，科室應(yīng)結(jié)合科室的實(shí)際需求及時培訓(xùn)臨床研究進(jìn)展的新知識、新理論，以提高臨床護(hù)士整體知識水平。

本研究中臨床護(hù)士對低分子肝素皮下注射態(tài)度較積極。護(hù)士對規(guī)范執(zhí)行低分子肝素皮下注射可提高病人用藥依從性持的得分率為83.80%。研究顯示，規(guī)范低分子肝素皮下注射，不僅會減少皮下出血，同時會減輕疼痛[12-13]。疼痛還與諸多因素如注射周圍環(huán)境、針頭型號(長度、直徑)、進(jìn)針角度、進(jìn)針時呼吸時相、注射劑量以及注射時間等有關(guān)[9，14-15]。因此，規(guī)范低分子肝素皮下注射操作，可以減輕病人疼痛，從而增加病人舒適度，提高用藥依從性。

總體來說，臨床護(hù)士對低分子肝素皮下注射的規(guī)范行為水平落實(shí)較好，但仍存在一些問題。選擇腹壁注射時護(hù)士注射前囑病人屈膝的得分率為76.40%。屈膝的目的是確保注射局部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶，使藥液直接注入皮下組織內(nèi)，最大限度減輕疼痛和皮下出血[16]；護(hù)士在注射前詢問是否有低分子肝素過敏史的得分率為77.00%，雖然低分子肝素過敏的發(fā)生率不高[17]，但一旦發(fā)生會給病人帶來一定的不良后果[18]。本研究中臨床護(hù)士對低分子肝素皮下注射的認(rèn)知得分較低而行為得分較高，可能與臨床護(hù)士更注重實(shí)際操作，對相關(guān)的理論知識掌握不全；是否調(diào)查對象的自評行為優(yōu)于實(shí)際操作，有待現(xiàn)場觀察驗(yàn)證。

3.2 不同科室護(hù)士低分子肝素皮下注射的知信行得分存在差異 研究顯示：不同學(xué)歷、工齡、職稱的護(hù)士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究不一致[19]。分析其原因：工齡長、高職稱的護(hù)士在臨床中承擔(dān)基礎(chǔ)操作少，且對新知識、新技術(shù)自主學(xué)習(xí)能力不足；而高學(xué)歷的護(hù)士在學(xué)校未進(jìn)行相關(guān)知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)，繼續(xù)教育也未能及時更新相關(guān)知識培訓(xùn)?！笆欠裰獣怨沧R”是低分子肝素皮下注射知信行總分的影響因素(P<0.01)，但共識的知曉情況還不容樂觀，僅為47.08%(161/342)，可能因?yàn)楣沧R為2019年8月頒布，不到1年的時間臨床關(guān)注不足。近年來，護(hù)理相關(guān)專家共識相繼發(fā)表[20-21]，標(biāo)志著臨床護(hù)士越來越重視利用科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。血管外科、骨科、婦科臨床護(hù)士的低分子肝素皮下注射知信行總分顯著高于其他的護(hù)士，可能這些科室是VTE發(fā)生和治療的重點(diǎn)科室，重視度高且有最新的指南[22-24]供參考，還與科室注重新知識、新理論的學(xué)習(xí)有關(guān)。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士對低分子肝素皮下注射的規(guī)范操作認(rèn)知不足，提示相關(guān)科室需關(guān)注臨床研究新進(jìn)展，及時更新和培訓(xùn)新知識、新方法，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。本研究的不足在于僅調(diào)查重慶市1所三級綜合醫(yī)院的臨床護(hù)士，結(jié)果可能存在選擇性偏倚，多中心、大樣本及現(xiàn)場觀察等研究方法將有待進(jìn)一步探索。