程 津，葉 沙，李 靜

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的異常膨出，動(dòng)脈瘤在未破裂出血前，大多沒有明顯臨床表現(xiàn)。當(dāng)病人動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下隙出血，出現(xiàn)癡呆、偏癱、神經(jīng)異常等癥狀[1]。手術(shù)治療是目前臨床中最佳治療措施。開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)病人自身機(jī)體狀況要求較高，因而臨床中也常選擇栓塞治療。但手術(shù)對(duì)病人機(jī)體造成的創(chuàng)傷，病人術(shù)中身體條件的變化，以及病人在面對(duì)手術(shù)和疾病時(shí)產(chǎn)生的恐懼，均可導(dǎo)致病人出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)，因此，術(shù)后病人的康復(fù)手段同樣重要。常規(guī)干預(yù)措施包括術(shù)后體征觀察、并發(fā)癥的預(yù)防、心理干預(yù)和術(shù)后鍛煉等。對(duì)減少病人術(shù)后急性應(yīng)激障礙的發(fā)生和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有一定效果，但此類干預(yù)措施多在日常生活中進(jìn)行，對(duì)病人見效較慢。節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是通過提供給病人有節(jié)律的音樂或節(jié)拍，刺激病人運(yùn)動(dòng)中樞，促進(jìn)病人調(diào)整自己的運(yùn)動(dòng)模式與節(jié)奏達(dá)到一致，進(jìn)而提高病人的運(yùn)動(dòng)能力[2]。目標(biāo)設(shè)置是根據(jù)病人自身恢復(fù)情況制訂干預(yù)目標(biāo)和計(jì)劃，以提高病人遵從干預(yù)措施的積極性[3]。為此，我院特進(jìn)行基于目標(biāo)設(shè)置的節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)病人的影響研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年7月—2021年6月收治的100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后病人作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組、觀察組，每組50例。對(duì)照組：男29例，女21例；年齡45～62(55.38±4.71)歲；前段動(dòng)脈瘤23例，中段動(dòng)脈瘤9例，后段動(dòng)脈瘤18例。觀察組：男25例，女25例；年齡48～63(56.04±4.25)歲；前段動(dòng)脈瘤24例，中段動(dòng)脈瘤7例，后段動(dòng)脈瘤19例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)指證者；病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)；病人或病人家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在聽力受損或語言障礙者；合并有其他惡性腫瘤或臟器嚴(yán)重?fù)p害者；有人工耳蝸植入者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均根據(jù)臨床指南[4]給予基礎(chǔ)治療，對(duì)照組增加常規(guī)干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練。①心理干預(yù)：及時(shí)為病人反饋信息，告知手術(shù)情況及預(yù)后效果，通過叩背等肢體語言給予病人安全感。②并發(fā)癥干預(yù)：術(shù)后控制病人血壓，減少病人劇烈咳嗽，預(yù)防再次出血；若發(fā)現(xiàn)病人有動(dòng)作或語言方面的改變應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予下一步處理。③肢體擺放：術(shù)后保持病人肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)微屈，掌心向上，足部背屈；在病人病情允許下開展四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括肘關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋和手指伸展、手腕背伸等。④認(rèn)知干預(yù)：為病人選取一段文字，引導(dǎo)病人理解內(nèi)容含義；與病人交談過去事件，刺激病人記憶再現(xiàn)。

觀察組病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加基于目標(biāo)設(shè)置的節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：依據(jù)病人個(gè)人病情狀況設(shè)置訓(xùn)練目標(biāo)，確定病人每日應(yīng)完成的工作量。訓(xùn)練內(nèi)容：指導(dǎo)病人坐于座椅上，身體放松，根據(jù)治療師播放音樂節(jié)律完成指定內(nèi)容，并利用節(jié)拍器確定病人動(dòng)作頻率，然后播放對(duì)應(yīng)音頻。根據(jù)病人完成情況調(diào)整節(jié)拍數(shù)，然后繼續(xù)完成規(guī)定動(dòng)作。需完成動(dòng)作包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外旋、肩關(guān)節(jié)內(nèi)伸、外展，單側(cè)和雙側(cè)聳肩、木釘定點(diǎn)移位等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性 使用表面肌電分析系統(tǒng) SA7550檢測(cè)兩組病人干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展肌電值，計(jì)算協(xié)同收縮率。協(xié)同收縮率=拮抗肌肌電值/(主動(dòng)肌肌電值+拮抗肌肌電值)×100%；利用非平衡性協(xié)調(diào)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組病人上肢協(xié)調(diào)功能。包括對(duì)指、輕叩手、指鼻等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容計(jì)1～5分，得分越高說明病人上肢協(xié)調(diào)功能越好。

1.3.2 認(rèn)知功能 分別在干預(yù)前后利用簡(jiǎn)易智能檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)和洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知成套測(cè)試(Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)評(píng)估兩組病人認(rèn)知功能。MMSE量表包含地點(diǎn)定向、時(shí)間定向、語言記憶等，總分30分，得分<27分表示有認(rèn)知功能障礙；LOTCA包括思維運(yùn)作、知覺、定向等26項(xiàng)檢查，總分為115分，得分越高表示病人認(rèn)知功能越好。

1.3.3 急性應(yīng)激障礙 利用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford-Acute Stress Response Questionnaire,SASRQ)評(píng)估兩組病人干預(yù)前后急性應(yīng)激障礙水平。該量表包含反復(fù)體驗(yàn)、社會(huì)功能損害、警覺性、回避、分離5個(gè)維度30個(gè)條目，每條計(jì)0～5分，得分越高病人急性應(yīng)激障礙越明顯。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性比較

表2 兩組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后急性應(yīng)激障礙水平比較 單位：分

3 討論

血管內(nèi)栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用治療措施，但手術(shù)中微導(dǎo)管和介入導(dǎo)管等各項(xiàng)操作仍會(huì)損傷病人胼胝體下皮質(zhì)、額葉和前交通復(fù)合體功能，引發(fā)病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能失常[5]。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性和不可控性，以及術(shù)中病人機(jī)體條件的改變，加上病人對(duì)病情的恐懼感，均可導(dǎo)致急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。因此，病人術(shù)后的康復(fù)就顯得尤為重要。常規(guī)干預(yù)和康復(fù)措施雖對(duì)病人進(jìn)行專項(xiàng)干預(yù)，但其措施多為生活方面，短期內(nèi)對(duì)病人恢復(fù)影響較小[6]。節(jié)奏性聽覺刺激是將音樂作為一種暗示信號(hào)，來調(diào)整病人的身體活動(dòng)。而目標(biāo)設(shè)置為病人康復(fù)期的活動(dòng)規(guī)劃了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和目的[7]?；谀繕?biāo)設(shè)置的節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或許對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人栓塞術(shù)后恢復(fù)有不同作用。

本研究結(jié)果表示，干預(yù)后觀察組病人SASRQ量表中警覺性、反復(fù)體驗(yàn)、分離、回避和社會(huì)功能損害評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)，提示基于目標(biāo)設(shè)置的節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)減輕病人急性應(yīng)激障礙水平有明顯作用。當(dāng)病人遭受急性應(yīng)激障礙后，機(jī)體處于茫然狀態(tài)，出現(xiàn)恐懼等負(fù)性情緒，影響治療效果。節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用節(jié)奏性音樂刺激人體耳部和神經(jīng)，優(yōu)化了大腦對(duì)感官信息的接收，反復(fù)節(jié)律性的音樂還可刺激腦組織中央?yún)^(qū)域的邊緣系統(tǒng)發(fā)揮作用[8]。不僅如此，播放的音頻具有節(jié)律性，病人在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)需使用聽覺肌肉，從而促進(jìn)聲音信號(hào)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激活，減少病人在接收信息時(shí)外界的干擾，有利于病人情緒穩(wěn)定；不同情緒的音樂可喚起病人對(duì)應(yīng)的內(nèi)心情緒，還可轉(zhuǎn)移病人注意力，減少對(duì)恐懼事物的過分表達(dá)；而目標(biāo)的設(shè)置可使病人發(fā)現(xiàn)機(jī)體變化，為病人的治療提升信心，進(jìn)而降低病人的急性應(yīng)激障礙水平。研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組病人LOTC和MMSE評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)，證明基于目標(biāo)設(shè)置的節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提高病人認(rèn)知功能效果顯著。節(jié)奏性聽覺刺激是將音樂傳入內(nèi)耳，再影響聽覺中樞系統(tǒng)，此措施不僅可增強(qiáng)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，還可選擇性地改善病人血液循環(huán)，促進(jìn)損傷腦組織的康復(fù)；而音樂的節(jié)奏性還可對(duì)病人腦部功能區(qū)產(chǎn)生刺激，影響病人感覺中樞和語言中樞等，從而促進(jìn)病人注意力、記憶等認(rèn)知功能的恢復(fù)。

研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人上肢協(xié)調(diào)評(píng)分高于對(duì)照組，肘屈曲和肘伸展協(xié)同收縮率低于對(duì)照組(P<0.05)，證明基于目標(biāo)設(shè)置的節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提高病人上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性效果更顯著。目標(biāo)的設(shè)置可提高病人訓(xùn)練積極性，搭配節(jié)奏聽覺刺激，可控制病人機(jī)體產(chǎn)生節(jié)律性動(dòng)作，利于肢體間協(xié)調(diào)性的恢復(fù)。有研究認(rèn)為，人體內(nèi)存在節(jié)拍器，可引導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生上肢揮舞、晃動(dòng)等節(jié)律性動(dòng)作[9]。節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在病人外部展開聽覺刺激，此時(shí)機(jī)體內(nèi)部的節(jié)拍器與外部節(jié)奏趨向一致，使病人肌肉以自然方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，從而提高各訓(xùn)練內(nèi)容的效果[10]；節(jié)奏性音樂還可刺激病人前庭和耳蝸，內(nèi)耳接收到外部信息后不僅傳導(dǎo)至病人語言中樞，還可傳導(dǎo)至病人運(yùn)動(dòng)中樞[11]，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)，從而有利于提高病人上肢協(xié)調(diào)性。以往有學(xué)者曾探討了節(jié)奏性聽覺刺激在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后病人中的作用[12]，但其研究主要針對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)功能，本研究則增加認(rèn)知功能和急性應(yīng)激障礙相關(guān)指標(biāo)，擴(kuò)大了研究范圍。

綜上所述，實(shí)施基于目標(biāo)設(shè)置的節(jié)奏性聽覺刺激運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后病人的認(rèn)知功能，降低病人急性應(yīng)激障礙水平，并提高病人上肢協(xié)調(diào)性。本研究所用觀察指標(biāo)多為評(píng)分量表，具有一定主觀性，導(dǎo)致結(jié)果可能有偏倚，以后研究還應(yīng)增加客觀指標(biāo)進(jìn)行探討。