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        基于關(guān)鍵點控制原理的神經(jīng)外科危重癥病人預防漏尿方案優(yōu)化實踐

        2022-05-27 07:20:58艷,陳
        全科護理 2022年15期
        關(guān)鍵詞:危重癥

        李 艷,陳 璐

        神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室意識障礙、肌力減退、尿失禁、建立人工氣道、機械通氣、癲癇發(fā)作、譫妄、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等病人多,病情危重且變化快,往往需要留置導尿管解決排尿問題[1-2]。研究顯示,留置導尿管病人中漏尿的發(fā)生率為21%~30%[3-4]。一方面,漏尿?qū)е聦蚬軣o法有效承接尿液、記錄尿量,影響病情的觀察。另一方面,尿液長期浸泡刺激局部皮膚,誘發(fā)皮損皮炎和感染的發(fā)生[5-6],而且臨床護理人員需要反復清理漏尿,更換床單和尿墊,增加了護理工作量。因此,如何解決神經(jīng)外科危重癥病人的漏尿問題迫在眉睫。盡管醫(yī)護人員已認識漏尿的不利影響,但目前國內(nèi)外針對漏尿的研究主要聚焦于漏尿影響因素的探索,相關(guān)的預防干預措施尚不多見,缺乏系統(tǒng)化的處理措施。關(guān)鍵點控制原理核心是對整個過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與質(zhì)量標準的重點著重進行把控,從而達到控制全局的目的[7-9],目前主要應用于健康教育、經(jīng)濟管理、院校教學等領(lǐng)域,有效改善了病人的健康結(jié)局,提高了管理效率,提升了教學的質(zhì)量,取得了良好效果[10-12]。本研究從留置導尿的關(guān)鍵點出發(fā),優(yōu)化設(shè)計預防漏尿方案,旨在減少漏尿的發(fā)生,為病人的舒適護理提供更多的依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 采用方便抽樣法,選取某三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的病人作為研究對象。納入標準:①入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室、年齡≥18歲的病人;②因病情原因遵醫(yī)囑需要留置導尿管的病人;③病人或家屬同意參加本研究。排除標準:①現(xiàn)已存在泌尿系統(tǒng)感染的病人;②因神經(jīng)源性膀胱、脊髓系統(tǒng)疾病導致尿道括約肌松弛的病人;③既往進行過泌尿系統(tǒng)手術(shù)的病人;④有腎臟基礎(chǔ)疾病病人。選取2021年1月—2021年6月收治的63例病人作為試驗組;選取2020年7月—2020年12月收治的65例病人作為對照組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 兩組病人一般資料比較

        1.2 干預方法

        1.2.1 對照組 按常規(guī)流程行留置導尿管操作。①消毒外陰后插管前將內(nèi)層導尿包置于病人兩腿間打開,戴上無菌手套,鋪洞巾;注入20 mL生理鹽水試充氣囊,確保氣囊無滲漏再抽出生理鹽水;潤滑導尿管前端至氣囊后4~6 cm(男性病人至氣囊后20~22 cm),置于一次性彎盤內(nèi);②消毒尿道口;③插尿管:一手暴露尿道口,一手持血管鉗持尿管輕輕插入尿道4~6 cm(男性病人提起陰莖,與腹壁成60°插入20~22 cm),見尿后再插入2~3 cm,根據(jù)導尿管上注明的氣囊容積向氣囊內(nèi)注入等量的無菌生理鹽水,向外輕拉導尿管至遇阻力,連接尿袋;④定期更換尿管,如遇到阻塞等情況遵醫(yī)囑及時更換。

        1.2.2 試驗組

        1.2.2.1 關(guān)鍵點一(留置導尿管前的全面評估與個性化準備) ①識別漏尿高危人群:在文獻研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上總結(jié)神經(jīng)外科監(jiān)護室病人漏尿的高危因素,包括年齡≥65歲、女性、譫妄、深度鎮(zhèn)靜、預計留置導尿管的時間≥8 d、呼吸機正壓通氣、使用甘露醇、呋塞米等脫水劑治療[13-17]。當病人合并上述高危因素≥2個時將其納入為漏尿的高危病人。②選擇合適的導尿管進行留置導尿:非高危病人選擇14~16Fr導尿管,高危病人選擇18~20Fr導尿管。③留置導尿管前均勻擴張氣囊:用15 mL的生理鹽水預充導尿管水囊2次,使其均勻擴張,必要佩戴無菌手套進行調(diào)整氣囊塑形。

        1.2.2.2 關(guān)鍵點二(留置導尿管中精準測量置入深度、改良固定方法、預防氣囊萎縮) ①測量標記導尿管的長度:一名護士協(xié)助,測量并標記導尿管刻度(女性6 cm處,男性22 cm處);②導尿管置入后向氣囊內(nèi)注入氣囊容積等量的無菌生理鹽水;③向外輕拉導尿管至遇阻力,停頓10~15 s連接尿袋;④固定尿管方法的改良:病人尿管固定處皮膚先貼敷一張3M透明貼膜,然后在貼膜上方進行再次固定,即將3M彈力膠布剪成“目”字形,用粗的棉線穿過“目”字的中央兩橫線的地方,將導尿管與集尿袋連接處的接頭固定在“目”字的中央兩橫線的地方,打一個活結(jié);女性病人將導尿管固定在大腿上段約1/3的內(nèi)側(cè),導尿管沿腿下方固定于床下;男性病人將導尿管繞過恥骨聯(lián)合,固定在左下或者右下腹部,將尿袋掛于床下;⑤預防氣囊萎縮方法:每周回抽、測量氣囊液體量,使氣囊內(nèi)液體保持在15 mL,防止因氣囊內(nèi)液體不足無法封閉尿道口導致漏尿的發(fā)生。

        1.2.2.3 關(guān)鍵點三(留置導尿管后動態(tài)評估和處置) ①觀察:每班觀察尿色、量和性狀,觀察尿液引流是否通暢,是否存在混濁、是否有沉淀、絮狀物,警惕因尿管堵塞或尿路感染導致漏尿的發(fā)生;②更換導尿管:無特殊情況,乳膠導尿管每隔14 d更換1次,硅膠導尿管每1個月更換1次;當病人出現(xiàn)漏尿時在排除引流不暢、膀胱痙攣、腹內(nèi)壓驟然增高、固定不牢固、氣囊液體不足等因素的前提下,確定為導尿管過細導致的漏尿時更換大2號的導尿管。

        1.3 評價指標

        1.3.1 漏尿 病人安靜狀態(tài)時有尿液從病人的導尿管旁滲出或者流出,浸漬會陰部皮膚、床單或者床墊等情況[18],即評價為出現(xiàn)漏尿。收集入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間發(fā)生漏尿的病人例數(shù)。

        1.3.2 會陰及骶尾部皮膚異常情況 會陰及骶尾部皮膚異常情況包括:局部皮膚潮濕完整,顏色發(fā)紅或呈粉色或亮紅色,邊界不清;皮膚破損,有水皰、脫皮、滲血或滲液;觸診發(fā)現(xiàn)皮膚溫度高,病人主訴有燒灼感、疼痛感[19]。收集入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間會陰及骶尾部皮膚異常的病人例數(shù)。

        1.3.3 護士滿意度 采用0~10數(shù)字評分法,由科室16名護士對優(yōu)化方案實施前后漏尿處理的滿意度進行打分。0分表示非常不滿意,10分表示非常滿意??偡?~10分,分數(shù)越高表示護士越滿意。

        1.4 資料收集方法 對2名神經(jīng)外科普通病房的護士進行資料收集的培訓,考核合格后由其負責數(shù)據(jù)資料的收集;收集的數(shù)據(jù)由2人分別單獨進行錄入校對,并由專門的人員進行數(shù)據(jù)分析。

        2 結(jié)果

        表2 兩組病人漏尿、會陰及骶尾部皮膚情況比較 單位:例

        表3 優(yōu)化方案實施前后護士滿意度評分比較 單位:分

        3 討論

        3.1 降低神經(jīng)外科危重癥病人留置導尿管漏尿發(fā)生的重要性和必要性 一方面,神經(jīng)外科危重癥病人留置導尿管漏尿影響尿量的觀察,增加臨床護理人員皮膚護理的工作量[20],因此建立預防留置導尿管漏尿的管理方案十分關(guān)鍵。另一方面,神經(jīng)外科危重癥病人漏尿原因錯綜復雜,主要與下列因素有關(guān)[21-22]:尿道松弛、留置導尿管過細、水囊塑形欠佳或注液量不足、導尿管固定不善,導致留置導尿管無法完全貼合尿道口;留置導尿管受壓、扭曲、尿鹽沉積、膀胱壓力或者腹內(nèi)壓力增高,導致留置導尿管引流尿液不暢,尿液從留置導尿管周邊溢出。綜上所述,如何基于漏尿的原因,制訂科學、合理、可行的導尿管留置關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理方案是值得探討的方向。

        3.2 改良導尿管留置方案有利于減少神經(jīng)外科危重癥病人漏尿和皮膚完整性受損的發(fā)生,提高護士的滿意度 本研究結(jié)果顯示,改良導尿管留置方案有利于減少漏尿的發(fā)生,與楊建英等[3,23-24]研究結(jié)果一致,考慮主要與以下因素有關(guān):①重視神經(jīng)外科危重癥病人漏尿高危因素,早期識別漏尿高風險病人,從而選擇不同型號大小的留置導尿管,減少因?qū)蚬苓^細誘發(fā)漏尿的發(fā)生;②留置導尿管前多次充盈、塑形留置導尿管的水囊,每周回抽、測量氣囊液體量,避免因氣囊漏氣、液體不足、形狀不規(guī)則無法緊密貼合導尿管和尿道口之間的縫隙導致漏尿的發(fā)生;③準確測量標記置入導尿管的刻度,置入后牽拉導尿管10~15 s,采用3M透明貼膜、彈力膠布、棉線三者聯(lián)合的固定方法,防止因?qū)蚬苤萌肷疃炔粔?、氣囊未準確、有力地卡頓在尿道口導致的漏尿;④重點關(guān)注留置導尿管期間尿量、尿色及性狀,并定期更換導尿管,及時處理因沉淀、絮狀物堵塞尿管、導尿管性能降低導致的漏尿。

        皮膚長期或反復暴露于尿液中可導致皮膚紅斑、水腫、浸漬、剝脫、破損、丘疹和水皰的形成[25]。本研究中試驗組病人會陰及骶尾部皮膚異常情況發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。主要因為改良導尿管留置方案減少了病人漏尿的發(fā)生,降低了尿液浸漬會陰及骶尾部皮膚機會,從而減少局部皮膚損害情況的發(fā)生。

        隨著病人漏尿和皮膚完整性受損的發(fā)生率降低,護士更換床單、清洗會陰部、花費于皮膚護理的時間減少,有助于減少護士工作量,在一定程度上有助于提高護士的滿意度。

        4 小結(jié)

        加強神經(jīng)外科危重癥病人漏尿的管理,對病人的病情觀察、減少臨床工作量具有重要意義。改良導尿管留置方案在減少漏尿的發(fā)生、降低皮膚完整性受損方面優(yōu)于常規(guī)護理。但本研究存在一定的不足:受研究時間和收治病人等因素的影響,本研究樣本量較小、觀察時間較短,后期可開展大樣本量、長時間的隨訪來探討改良導尿管留置方案的效果。

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