陳曉霞，吳 慧，陳春美

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計,15%的糖尿病病人會出現(xiàn)糖尿病足,因此并發(fā)癥而截肢者占11%～24%，截肢后30 d內(nèi)病死率高達10%[1]。糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性病，需終身服藥治療，但部分病人往往不能遵醫(yī)囑規(guī)范治療而容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，糖尿病足是糖尿病中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療難度大，易加重病人的心理負擔(dān)，嚴(yán)重影響治療效果。為了幫助病人提高健康信念、重視自身健康，降低糖尿病足的危害，本研究嘗試將時機理論應(yīng)用于糖尿病足病人的健康教育中，旨在提高糖尿病足病人的認知、心理和行為。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年6月在廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院住院的76例糖尿病足病人為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足 Wagner的分級標(biāo)準(zhǔn)[2]；②病人有足麻、足部疼痛、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)，累及單足或雙足、1處或多處潰瘍；③病人知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥不能完成調(diào)查者，如患有精神系統(tǒng)疾病昏迷者；②已參與其他糖尿病教育項目研究者；③妊娠糖尿病者。按照隨機數(shù)字表法將76例病人分為對照組和觀察組各38例。觀察組男24例，女14例；年齡(60.03±3.17)歲；糖尿病病程(7.90±3.05)年；糖尿病足Wagner分級：1級21例，2級8例，3級6例，4級3例。對照組男23例，女15例；年齡(59.91±3.20)歲；糖尿病病程(7.88±2.98)年；糖尿病足Wagner分級：1級22例，2級7例，3級5例，4級4例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)教育管理。評估病人對疾病的認知度和日常生活能力，給予相關(guān)知識的宣教，提供糖尿病康復(fù)信息和心理指導(dǎo)，協(xié)助生活護理，協(xié)助降糖用藥，以調(diào)整血糖和營養(yǎng)神經(jīng)等治療，告知病人保持生活規(guī)律，嚴(yán)格控制飲食，給予低脂、低糖類食物，積極鍛煉，出院后監(jiān)測血糖，按要求服藥，1個月內(nèi)返回醫(yī)院復(fù)檢或護士上門訪問。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于時機理論的護理干預(yù)。Cameron等[3]于2008年提出了時機理論，其框架護理是通過時機理論的5個階段(診斷期、治療期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期)，為病人及照顧者提供持續(xù)動態(tài)的護理教育及干預(yù)措施以滿足病人及照顧者變化的需求。本課題組人員集中學(xué)習(xí)時機理論，并在劃分的5個階段上分別制訂了護理干預(yù)的路徑和方案。見表1。

表1 糖尿病足病人時機理論下的5個階段干預(yù)策略

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心理狀況 采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[4]對病人的心理狀況進行測評。HAMD量表采用24項版本的量表進行評價，總分>35分為重度抑郁，21～35分為中度抑郁，8～20分為輕度抑郁，<8分為無抑郁。

1.3.2 健康信念 采用健康信念模型量表(The Champion Health Belief Model Scale,CHBMS)[5]對病人的健康信念進行測評。該量表共6個維度36個條目，包括感知到的易感性(5個條目)、感知到的嚴(yán)重性(7個條目)、感知到的益處(6個條目)、感知到的障礙(6個條目)、健康動力(7個條目)和自我效能(5個條目)。量表采用Likert 5級計分法，“完全不同意”計1分，“不同意”計2分，“不確定”計3分，“同意”計4分，“完全同意”計5分。得分越高表示病人采取相應(yīng)健康行為的信念越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后HAMD得分比較 單位：分

表3 干預(yù)前后兩組病人健康信念水平比較 單位：分

3 討論

3.1 基于時機理論的護理干預(yù)可提高糖尿病足病人的心理素質(zhì) 糖尿病為目前臨床中最常見慢性代謝性疾病之一，隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活水平提高、生活習(xí)慣改善及飲食結(jié)構(gòu)改變，糖尿病發(fā)病率顯著升高，為危及人們健康公共衛(wèi)生問題[6]。糖尿病足是其最嚴(yán)重的、醫(yī)療花費最多的慢性并發(fā)癥之一[7]，表現(xiàn)為下肢感覺障礙、皮膚破潰等，對病人生活、健康、工作均造成嚴(yán)重的影響。據(jù)付曾瑞等[8]對住院糖尿病足病人的負性情緒調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮、抑郁發(fā)生率分別為41.5%和44.0%。由于糖尿病病人病情反復(fù)，血糖異常增高，機體長期處于病變狀態(tài)，機體免疫力嚴(yán)重下降，造成人體各組織器官功能損害，活動耐力差，病人容易出現(xiàn)抑郁情緒，本研究在干預(yù)前對病人進行心理狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兩組病人均處于中度抑郁(HAMD 評分20～34分)，病人不僅表現(xiàn)為精神上抑郁造成情感障礙，而且存在自主神經(jīng)功能紊亂及軀體不適。時機理論是將慢性病的康復(fù)過程分成不同的護理階段，在不同階段分別給予針對性干預(yù)，提供本階段的護理需求。在病人“診斷期”與其建立友好的護患關(guān)系，通過了解病人面對疾病的心態(tài)以及所面臨的困難以及醫(yī)療經(jīng)濟的來源，是否接受現(xiàn)實愿意改變自己，幫助病人明確康復(fù)目標(biāo)，提高健康責(zé)任感，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣。在“治療期”用鼓勵的語言對其進行教育，主動告知糖尿病足的治療原則及配合方法，促進病人主動積極配合降血糖和足部治療，不放任自己。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，糖尿病為不可根治疾病，提高病人自我管理能力，對幫助病人提高血糖控制、足部干預(yù)，改善病人生活質(zhì)量有重要價值[9]。在“出院準(zhǔn)備期”為病人出院回家養(yǎng)病提前做準(zhǔn)備，保證其從醫(yī)院到家庭的安全過渡，讓病人加入微信工作群，在群內(nèi)定時推送健康知識和解答疑惑，提醒復(fù)查。在“調(diào)整期”“適應(yīng)期”，了解病人出院后的起居環(huán)境、家庭功能和就醫(yī)條件、血糖儀和試紙是否購買便利等，定時召開聯(lián)誼會，組織康復(fù)病人參加專題會議，分享經(jīng)驗，使病人在同伴內(nèi)互相學(xué)習(xí)、交流，盡可能掌握多些糖尿病足知識，做到控制飲食、適當(dāng)運動、規(guī)范用藥，熟悉糖尿病足護理，正確掌握血糖監(jiān)測操作。時機理論目前在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，尤其是針對慢性病人的延續(xù)性護理[10-13]，糖尿病足是2型糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其截肢率和致殘率均較高，將時機理論應(yīng)用于糖尿病足病人的護理干預(yù)中很有必要，在實踐中產(chǎn)生了預(yù)期的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人HAMD得分低于對照組(P<0.05)，說明基于時機理論的護理干預(yù)可以提高糖尿病足病人的心理素質(zhì)。

3.2 基于時機理論的護理干預(yù)可以提高糖尿病足病人的健康信念水平 據(jù)相關(guān)研究顯示，大部分糖尿病足病人存在就診不及時的現(xiàn)象[14-15]。糖尿病足是由糖尿病發(fā)展而來，治療時間較長甚至無法根治，因此多數(shù)糖尿病病人因認知不足等原因而未采取保護自身健康的行為，即健康信念水平低下而影響個人就醫(yī)的意愿。在干預(yù)前對病人進行健康信念調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兩組病人得分偏低。健康信念是健康促進行為的基礎(chǔ)，提升病人健康信念水平，可促進其形成并堅持健康行為[16],糖尿病足病人健康信念水平影響病人的治療積極性。以時機理論為框架，在中心理念上把疾病分為診斷、穩(wěn)定、準(zhǔn)備、實施及適應(yīng)期5個階段,在不同階段滿足病人的不同需求。先是與病人建立良好的關(guān)系，讓病人感受被關(guān)懷、理解和支持的友好氣氛，幫助病人提高血糖控制、足部干預(yù)，逐步改善病人生活質(zhì)量。再則，評估病人面臨的心理壓力，了解病人對治療的心態(tài)，在“治療期”通過針對性開展宣傳教育，幫助病人建立健康信念，改變原來錯誤的認識，如“無癥狀的糖尿病不需要治療”“體育運動會引發(fā)糖尿病低血糖危險”“糖尿病不能長期治療”等僵化思想，強調(diào)此病可防可治，只要病人能“管住嘴、邁開腿”，堅持規(guī)范治療就能延緩疾病發(fā)展，以此提高其健康動力。在“調(diào)整期”對出院回家病人進行持續(xù)性指導(dǎo)，教會病人評估疾病的嚴(yán)重程度，讓他們學(xué)會簡單的救護知識，懂得糖尿病的常見并發(fā)癥如糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等對身體的危害，提高自我護理能力如正確自測血糖值，懂得自我注射胰島素，掌握高或低血糖的應(yīng)急處理方法等。在“適應(yīng)期”幫助其制訂抗病計劃和策略，開辦“糖尿病專題會”相互間分享與疾病斗爭的經(jīng)驗，提高感知到的益處和障礙，樹立和保持健康信念非常重要。以時機理論為基礎(chǔ)的護理干預(yù)已在臨床應(yīng)用中有較成功的報道[17-21]，本研究在時機理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上制定了護理干預(yù)的路徑和方案，實施后取得了理想的效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人健康信念得分高于對照組(P<0.05)，說明基于時機理論的護理干預(yù)可以提高糖尿病足病人的健康信念水平。

4 小結(jié)

時機理論是根據(jù)不同階段為病人制訂針對性的護理干預(yù)措施，不僅為病人提供疾病知識與自我護理技能，還教會病人如何調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的生活方式，在飲食、運動、休息等方面，提高認知和覺悟，提高健康動力和自我效能，有了積極的健康信念，使病人以坦然、樂觀的態(tài)度積極面對疾病，堅持規(guī)范治療，延緩糖尿病足的發(fā)展，提高生命質(zhì)量。研究證明，基于時機理論的護理干預(yù)可以提高糖尿病足病人的心理素質(zhì)和健康信念水平，促進病人提高健康動力和自我效能，改善健康結(jié)局。但本研究對糖尿病足病人的時機理論下的護理干預(yù)屬于探索性研究，而且樣本量較少，隨訪時間短，因此存在著局限性，還待進一步深入，加大研究例數(shù)，并觀察遠期效果。讓時機理論實現(xiàn)了醫(yī)療-社區(qū)-家庭的“無縫式分離協(xié)作”模式[22]，關(guān)注病人不同階段的需求，擴展護理應(yīng)用領(lǐng)域。