李 微，彭麗華，張 玲，李顯蓉

最新報道顯示，結(jié)直腸癌目前居全球發(fā)病譜第3位和死因譜第2位，發(fā)病逐漸呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡趨于年輕化。國內(nèi)約75%的大腸癌為低位直腸癌。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)+乙狀結(jié)腸永久性腸造口是最常用的手術(shù)治療方式之一。因此，腸造口病人的數(shù)量也急劇增長。腸造口俗稱“人工肛門”，外科醫(yī)生將腸管拉至腹壁、縫合固定，以此幫助人體排便。我國腸造口人群基數(shù)大，對腸造口的護(hù)理存在巨大需求，早在1987年便有關(guān)于腸造口護(hù)理的文章發(fā)表。然而，隨著國家政策的變化及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腸造口護(hù)理研究內(nèi)容等隨之發(fā)生改變。因此，掌握腸造口領(lǐng)域發(fā)展動向與趨勢，有利于推動腸造口護(hù)理服務(wù)體系的完善。CiteSpace軟件是一款數(shù)據(jù)可視化的軟件，通過對文獻(xiàn)的計量分析，能及時掌握學(xué)科發(fā)展動向與趨勢，分析該領(lǐng)域研究熱點、前沿。本研究將運用CiteSpace軟件對我國腸造口護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞、作者、機構(gòu)進(jìn)行可視化分析，探索腸造口領(lǐng)域的研究熱點以及發(fā)展趨勢，為腸造口護(hù)理進(jìn)一步研究提供參考。

1 方法與資料來源

1.1 資料來源 文獻(xiàn)來自中國知網(wǎng)的期刊數(shù)據(jù)庫，以“腸造口護(hù)理”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索時限為2000年—2020年，檢索結(jié)果限定為全部期刊文獻(xiàn)，排除碩博論文、會議文獻(xiàn)、報紙及英文文獻(xiàn)。共檢索出學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)1 337篇，逐一閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后人工刪除重復(fù)、與主題無關(guān)的文獻(xiàn)，最終納入1 221篇文獻(xiàn)。

1.2 研究方法 采用CiteSpaceV.5.5.R2軟件進(jìn)行可視化分析。將納入的文獻(xiàn)以refworks格式導(dǎo)出，以download_txt格式命名保存到input文件夾中，軟件自動轉(zhuǎn)換格式為download_converted.txt保存到output文件夾中。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入 CiteSpace中并設(shè)置相關(guān)參數(shù)：設(shè)置時間切片(time slicing)為2000年—2020年；時間切片為1年；閾值設(shè)置Top=50；其余設(shè)置默認(rèn)值。根據(jù)數(shù)據(jù)需求設(shè)置參數(shù)，分別對納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞、作者、機構(gòu)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分布情況 圖1顯示腸造口護(hù)理研究文獻(xiàn)在中國知網(wǎng)發(fā)文量隨年代變化情況。2000年—2020年間關(guān)于腸造口護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)量逐年穩(wěn)步增長，于此期間，第1篇北大核心文獻(xiàn)是趙京霞[2]于2000年在護(hù)士進(jìn)修雜志發(fā)表的題目為“小腸移植術(shù)后腸造口的觀察與護(hù)理”的文章。2019年發(fā)文量最多，達(dá)到149篇。20年平均年發(fā)表量為66篇。只有在2010年—2011年有短暫的發(fā)文數(shù)量下降，而2012年—2020年發(fā)文量則出現(xiàn)快速增長。由圖1可知，20年間我國腸造口護(hù)理領(lǐng)域文章產(chǎn)量較高，表明在該領(lǐng)域的研究活躍。本研究截止時間為2020年1月，故2020年發(fā)文量驟減。

圖1 2000年—2020年腸造口護(hù)理研究年發(fā)文量分布

2.2 研究熱點及研究前沿

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞是文章主要內(nèi)容的總結(jié)，將其可視化更加便于人們分析某領(lǐng)域的研究熱點及熱點的演變趨勢。運用CiteSpace軟件對腸造口護(hù)理研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，選擇節(jié)點類型(node types)為關(guān)鍵詞(keyword)，剪枝方式[3]為尋徑網(wǎng)絡(luò)算法(pathfinder)，合并同義詞，生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。如圖2所示，共有930個節(jié)點、2 123條連線，節(jié)點大小反映關(guān)鍵詞頻次的高低，節(jié)點越大表明關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高。除了“腸造口護(hù)理”檢索詞外，(結(jié))直腸癌、生活質(zhì)量、延續(xù)性護(hù)理及并發(fā)癥為高頻關(guān)鍵詞(見表1)。由圖2分析可得，結(jié)直腸癌是研究關(guān)注的熱點疾病，特別是在對疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)方面是研究關(guān)注方向；延續(xù)性護(hù)理是腸造口護(hù)理的研究前沿，尤其是通過微信等信息化的延續(xù)性護(hù)理是未來研究趨勢；腸造口人群的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力是該領(lǐng)域的核心評價指標(biāo)；造口相關(guān)并發(fā)癥是研究關(guān)注熱點，其中對糞水性皮炎、皮膚黏膜分離的護(hù)理是熱點研究方向；心理護(hù)理、健康教育是腸造口護(hù)理研究關(guān)注重點。

圖2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

表1 排名前10位的熱點關(guān)鍵詞

2.2.2 突現(xiàn)詞分析 突現(xiàn)詞[4]是指眾多學(xué)者突然研究某領(lǐng)域，使關(guān)鍵詞在某個時間段內(nèi)暴發(fā)出現(xiàn)。如圖3所示，使用CiteSpace中的突現(xiàn)詞(burst term)功能形成的圖譜，有利于學(xué)者分析研究內(nèi)容的遷移發(fā)展變化。在2000年—2020年突現(xiàn)時間較早的詞是“人工肛門”，是早期受關(guān)注的主題；2016年出現(xiàn)突現(xiàn)強度最高的關(guān)鍵詞是延續(xù)性護(hù)理(24.930 8)，表明延續(xù)性護(hù)理一直處于研究前沿，也是國內(nèi)腸造口傳統(tǒng)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)折點；近幾年受關(guān)注的關(guān)鍵詞是糞水性皮炎、生活質(zhì)量、結(jié)直腸癌，突現(xiàn)強度最高的是結(jié)直腸癌(5.448 3)，表示對結(jié)直腸癌疾病的研究是目前腸造口護(hù)理的研究前沿。同時，也表明越來越多的病人正視、關(guān)注腸造口，以及對疾病、造口相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和長期照顧；突現(xiàn)時間最長的關(guān)鍵詞是心理護(hù)理，說明國內(nèi)研究者十分關(guān)心造口病人的心理健康問題。

圖3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

2.2.3 發(fā)文機構(gòu)分布 如圖4所示，發(fā)文最多的機構(gòu)是天津市人民醫(yī)院，共發(fā)文7篇，其次是河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院、青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，發(fā)文6篇。節(jié)點間有3處連線代表機構(gòu)間有合作，分別是青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院與青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院和河南省人民醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院；川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科。其余機構(gòu)合作不密切甚至無合作，表明核心研究機構(gòu)并未形成。另外，發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)≥4篇的機構(gòu)有17個，其中高等院校2所，醫(yī)院15所，腸造口護(hù)理研究以醫(yī)院臨床為主要研究基地。

圖4 發(fā)文機構(gòu)合作圖譜

2.2.4 作者合作網(wǎng)絡(luò)分布 衡量一門學(xué)科科學(xué)的發(fā)展，發(fā)表文獻(xiàn)的研究者是重要的參考指標(biāo)[5]，也是文獻(xiàn)計量學(xué)的重要研究內(nèi)容之一。運行CiteSpace軟件，參數(shù)設(shè)置：節(jié)點選擇作者(author)，時間切片為1年，閾值TOP=20，生成研究作者合作圖譜。如圖5所示，每個節(jié)點代表一個作者，連線代表作者間的合作關(guān)系。鄭學(xué)風(fēng)與其他16名作者構(gòu)成的合作群最大，周圍還散在分布1人或2人的小型合作團隊。從發(fā)文量來看，排名前3位的作者有徐洪蓮、陸連芳、彭南海，各自都發(fā)表6篇文章，她們在腸造口護(hù)理領(lǐng)域較為活躍，具有一定影響力?？傮w來看，研究者合作較為松散(網(wǎng)絡(luò)密度=0.001 5)，團隊輻射范圍小。根據(jù)普萊斯定律公式(N=0.749×Nmax×1/2)計算結(jié)果可知，發(fā)文量大于3篇即為核心作者。本研究中共有96位核心作者，共發(fā)表 341篇文章。另外，研究者間的合作主要存在于高產(chǎn)作者之間，且團隊規(guī)模較小也較為分散。

圖5 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

3 討論

3.1 腸造口護(hù)理研究現(xiàn)狀 我國在腸造口領(lǐng)域的護(hù)理研究日漸成熟，臨床實踐發(fā)展迅速。根據(jù)CiteSpace軟件分析可知，2000年—2020年我國腸造口護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)文量總體呈上升趨勢，表明腸造口護(hù)理成為一個專科護(hù)理方向，并越來越受到護(hù)理人員的關(guān)注。在中國知網(wǎng)以“腸造口護(hù)理”為主題詞進(jìn)行檢索，關(guān)于腸造口護(hù)理最早1篇文獻(xiàn)發(fā)表于1987年，相較于國外而言我國腸造口護(hù)理研究開展較晚[6]，首屆“腸造口培訓(xùn)班”于1988年在上海軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院舉辦，之后成立了我國首個造口聯(lián)誼會，該組織意味著我國造口工作的開始。另外，我國腸造口護(hù)理研究主要以醫(yī)療機構(gòu)為主要基地，各大研究機構(gòu)間處于比較松散的狀態(tài)，沒有形成緊密的作者合作網(wǎng)絡(luò)。腸造口?？谱o(hù)理的發(fā)展進(jìn)步任重而道遠(yuǎn)。

3.2 研究熱點及發(fā)展趨勢分析

3.2.1 結(jié)直腸癌是腸造口護(hù)理熱點研究疾病 綜合分析可知，結(jié)直腸癌是研究熱點疾病。大腸癌是結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，為常見的消化道惡性腫瘤之一。目前發(fā)病率居全球癌癥發(fā)病率譜、死因譜前3位，占癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的10.0%和9.4%[1]。結(jié)直腸癌好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸和回盲部，病人常以血便為關(guān)鍵癥狀[7]，臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤類型的不同而不同。①息肉型：腹部疼痛、血便為主，腹部腫塊；②狹窄型：腹痛、便秘、腹瀉交替出現(xiàn)，血便；③潰瘍型：腹痛、血便，易引發(fā)腸腔梗阻。癌癥的高發(fā)率導(dǎo)致腸造口病人數(shù)量也急劇增長。數(shù)據(jù)表明，我國每年有50%～60%[8]結(jié)直腸癌病人行永久性造口術(shù)。該術(shù)式雖挽救了癌癥病人的生命，但也造成病人生理-心理-社會功能的改變。術(shù)后病人會對專業(yè)人員產(chǎn)生很大的依賴，往往需通過專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。隨著國內(nèi)腸造口專業(yè)化護(hù)理的需求增大，造口治療師(enterostomal therapist,ET)成為了腸造口護(hù)理領(lǐng)域中的專家型臨床護(hù)士。圖2關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中“造口治療師”證明了?？谱o(hù)士的重要性。

3.2.2 延續(xù)性護(hù)理是腸造口護(hù)理的研究前沿 2001年我國開始引入延續(xù)性護(hù)理理念，以慢性疾病病人為研究對象，此時未涉及腸造口領(lǐng)域。2011年國家衛(wèi)生健康委將延續(xù)性護(hù)理模式納入《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》，此后延續(xù)性護(hù)理模式成為被關(guān)注的焦點。圖3突現(xiàn)圖譜中“延續(xù)性護(hù)理”從2016年開始突現(xiàn)至2020年，突現(xiàn)強度24.930 8，文獻(xiàn)的高產(chǎn)量表明了延續(xù)性護(hù)理的研究熱度。造口自身特點要求病人終身護(hù)理、終身佩戴造口袋，由此產(chǎn)生的一系列操作使病人對專業(yè)護(hù)理的需求具有連續(xù)性、依賴性、協(xié)調(diào)性。延續(xù)性護(hù)理能確保病人在不同場所(家庭、醫(yī)療場所)及不同層次的醫(yī)療場所間獲得一系列[9]的健康照顧行為，幫助病人回歸家庭、社會，出院后得到更好的護(hù)理，降低再入院率和減少并發(fā)癥。

近幾年，延續(xù)性護(hù)理模式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，包括醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化、多學(xué)科協(xié)作服務(wù)模式、信息技術(shù)平臺。尤其是在2018年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》后，延續(xù)性護(hù)理結(jié)合信息技術(shù)平臺成為研究熱點前沿。腸造口病人實施延續(xù)性護(hù)理的方式有微信、QQ、造口聯(lián)誼會、入戶或電話隨訪、造口門診等。研究表明，利用微信平臺對腸造口病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)有較好的效果，通過微信平臺的語音、圖片、視頻傳送等功能實現(xiàn)與病人的實時、高效交流?？傊?，延續(xù)性護(hù)理為腸造口病人護(hù)理提供了一種新模式，有效改善腸造口病人的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助病人恢復(fù)社會功能。然而，互聯(lián)網(wǎng)平臺[10]作為一個高效、新型的資源平臺，如何發(fā)展成為成熟的護(hù)理服務(wù)模式、如何建立護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管機制、如何保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和病人隱私，這幾個問題需要研究人員不斷探索和完善。未來，延續(xù)性護(hù)理研究仍將是腸造口護(hù)理領(lǐng)域的熱點前沿。

3.2.3 生活質(zhì)量、自護(hù)能力是腸造口護(hù)理研究的評價指標(biāo) 從共現(xiàn)圖譜顯示，生活質(zhì)量節(jié)點大小排列第4位，出現(xiàn)頻次170次，中心性為0.29，表明生活質(zhì)量是腸造口護(hù)理結(jié)局的重要指標(biāo)。生活質(zhì)量是一個廣泛而多維的概念，是一個人對整體健康和幸福的主觀評價，包括了身體、心理、社會和精神的健康狀態(tài)[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整體觀的發(fā)展要求臨床不僅僅評估病人的臨床癥狀和生理疾病，更要求治療的全過程應(yīng)考慮人類生活的方方面面。研究學(xué)者通過大量的隨機對照試驗證明，腸造口病人對疾病的接受程度[12]、社會適應(yīng)能力[13]、心理健康水平[14]、自我效能感[15]越高生活質(zhì)量越好。另外，結(jié)合共現(xiàn)圖譜和突現(xiàn)圖譜看，自護(hù)能力(突現(xiàn)時間2016年—2020年，強度3.934 2)也是腸造口結(jié)局的第二大評價指標(biāo)。從時間上看，自我護(hù)理能力不足是腸造口病人出院后面臨的主要問題。羅惠明等[16]通過隨機對照試驗，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對研究組病人進(jìn)行自護(hù)能力培訓(xùn)，結(jié)果表明科學(xué)的干預(yù)不僅提高病人的自護(hù)能力，還可以提升病人的生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極幫助病人正確應(yīng)對腸造口，主動幫助病人及家屬提高造口護(hù)理相關(guān)知識和技能，積極引導(dǎo)病人接受腸造口以及身體形象上的改變，縮短適應(yīng)期，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2.4 造口并發(fā)癥是腸造口護(hù)理研究的熱點方向 據(jù)研究統(tǒng)計，國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11%～60%，國內(nèi)為16.3%～53.8%[17]。Leblanc等[18]指出超過80%的造口病人在術(shù)后2年內(nèi)會經(jīng)歷造口周圍皮膚并發(fā)癥。并發(fā)癥[17]分為兩大類：①造口本身并發(fā)癥包括造口局部缺血/出血、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口水腫、皮膚黏膜分離、造口肉芽腫、造口脫垂等；②造口周圍皮膚并發(fā)癥包括造口潮濕相關(guān)性皮膚損傷(MASD)、刺激性皮炎(糞水性皮炎)、皮膚超敏/過敏反應(yīng)、真菌感染等以及各種醫(yī)用黏合劑相關(guān)的機械損傷。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中出現(xiàn)了與腸造口并發(fā)癥相關(guān)的2個節(jié)點，表明糞水性皮炎、皮膚黏膜分離是研究熱點方向。糞水性皮炎是指糞便、腸液等長時間對造口周圍皮膚產(chǎn)生強烈的化學(xué)刺激引起的皮膚糜爛。分析原因主要是造口底盤與皮膚粘貼不牢導(dǎo)致滲液[19]、底盤裁剪過大[20]、腸造口周圍皮膚不平整[21]。目前，糞水性皮炎以預(yù)防為主，如術(shù)前合理的造口定位、使用凸面底盤、支撐棒、正確裁剪底盤。而已經(jīng)發(fā)生的皮炎，臨床具有成熟的護(hù)理干預(yù)措施：使用藻酸鹽銀離子敷料、防滲漏敷料等產(chǎn)品與常規(guī)皮膚黏膜護(hù)理方法相結(jié)合。皮膚黏膜分離發(fā)生原因主要是造口局部壞死、感染、營養(yǎng)不良或使用類固醇藥物等[22]。國內(nèi)外應(yīng)對皮膚黏膜分離相對趨于一致：預(yù)防性使用防漏膏和可塑貼環(huán)，治療以局部保守治療為主，嚴(yán)重者使用海藻酸敷料。

3.2.5 心理護(hù)理、健康教育是研究關(guān)注熱點 從突現(xiàn)圖表可以直觀看到，“心理護(hù)理”從2001年開始突現(xiàn)，直到2011年，突現(xiàn)時間長達(dá)10年，突現(xiàn)強度3.448 2，說明心理護(hù)理是腸造口護(hù)理研究的關(guān)注熱點。腸造口病人的心理問題常表現(xiàn)焦慮、抑郁、生氣、失落、悲傷、厭惡、恐懼等負(fù)性情緒。一方面，腸造口的主要疾病原因是結(jié)直腸癌。癌癥本身就是一大刺激源[23]，面對癌癥的診斷時病人常感到悲傷和恐懼，不僅要擔(dān)心術(shù)后癌癥會復(fù)發(fā)，還要擔(dān)心腸造口是否會限制社會活動和影響生活方式。另一方面，經(jīng)歷結(jié)直腸癌根治術(shù)后永久性腸造口對于病人及家屬而言是陌生、未知的，造口病人將會終身面臨身體形象的改變、身體功能的喪失和自我照顧困難等問題。再者，國內(nèi)造口病人常被要求在住院期間掌握造口護(hù)理相關(guān)的知識和技能，短期的學(xué)習(xí)對首次造口病人可能導(dǎo)致心理焦慮。

圖2中“健康教育”節(jié)點較明顯，說明健康教育也是腸造口護(hù)理的研究熱點。健康教育的目的是向病人及家屬提供護(hù)理相關(guān)知識和技術(shù)，確保病人在出院后、家庭中獲得獨立護(hù)理的能力。多數(shù)病人是首次經(jīng)歷和了解造口，護(hù)理經(jīng)驗幾乎沒有。在住院期間掌握腸造口護(hù)理的基本技能是術(shù)后護(hù)理教育的首要任務(wù)。因此，住院期間尤其是在出院前的準(zhǔn)備對造口病人至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)特別注意這類病人，通過提供健康教育和心理支持，給予造口病人積極、正面的心理干預(yù)與指導(dǎo)，提高病人的滿意度。腸造口病人的生活質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員的健康教育息息相關(guān)。護(hù)士應(yīng)及時掌握造口病人不同階段的心理狀態(tài)，給予病人合理的健康教育與心理輔導(dǎo)，幫助病人及家屬正確掌握腸造口自我護(hù)理的相關(guān)知識、技能，避免因?qū)膊≈R匱乏導(dǎo)致的緊張、焦慮、失眠等負(fù)性心理。

4 小結(jié)

本研究運用CiteSpace軟件對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫收錄的腸造口護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞、作者、發(fā)文機構(gòu)進(jìn)行可視化分析，為完善我國腸造口護(hù)理領(lǐng)域提供參考依據(jù)。近20年，我國腸造口護(hù)理文獻(xiàn)總體呈現(xiàn)增長趨勢，學(xué)術(shù)研究活躍。研究熱點疾病是結(jié)直腸癌，研究人群是結(jié)直腸癌病人；延續(xù)性護(hù)理是研究前沿，尤其是通過微信等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行造口護(hù)理干預(yù)是未來演變趨勢；造口并發(fā)癥是研究熱點，尤其是糞水性皮炎、皮膚黏膜分離的護(hù)理是研究熱點方向；生活質(zhì)量、健康教育是研究關(guān)注的熱點。腸造口護(hù)理研究以醫(yī)院為主要研究基地，且核心研究機構(gòu)尚未形成，研究者間的合作主要存在于高產(chǎn)作者之間，團隊規(guī)模較小也較分散。未來應(yīng)加強研究者和研究者機構(gòu)間的學(xué)術(shù)合作，關(guān)注該領(lǐng)域的研究前沿，加大對腸造口護(hù)理研究的深度和廣度，從而全面推進(jìn)腸造口護(hù)理向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。