韓繼瑩，王 會，程 佳，徐倩倩，肖合存

(山東大學第二醫(yī)院 山東濟南250031)

尿毒癥是慢性腎功能不全的晚期表現(xiàn)，由于腎臟功能下降，人體無法通過腎臟產(chǎn)生尿液，人體代謝產(chǎn)生的產(chǎn)物、毒素和過多的水分無法排出體外，從而引起身體損害，隨著透析時間延長，透析患者對護理服務的要求越來越多。血液透析作為腎臟代替治療的方式之一，是將患者體內(nèi)血液引流體外，并在透析機器內(nèi)與透析液完成交換，代替腎臟部分排泄功能，調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡，最終將凈化的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。在血液凈化治療期間，90%的工作由護士承擔，而血液凈化治療不同于其他護理方式，具有治療周期長、花費大等特點，另外，透析患者會存在抵觸、焦慮、悲觀的心理問題，護理人員的責任心和執(zhí)行力會直接影響透析患者的治療效果和生活質(zhì)量，故而，我們提出首次透析負責制管理模式，促使護理人員提升個人工作能力，完善護理工作內(nèi)容，提升護理管理質(zhì)量。2019年6月1日～2020年5月1日，我們對收治的48例首次血液透析患者實施首次透析負責制管理模式，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的96例首次血液透析患者作為研究對象。納入標準：①具有血液透析指征者；②在患者和家屬知情同意下進行研究。排除標準：①存在治療禁忌證者；②有精神疾病或溝通障礙者。將患者隨機分為觀察組和對照組各48例。觀察組男26例、女22例，年齡36～73(56.7±5.8)歲；對照組男27例、女21例，年齡37～74(55.4±6.3)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)護理管理措施對患者介紹環(huán)境、透析指導、用藥指導、生活指導及心理護理，在透析過程中出現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥進行對癥處理。但缺乏針對性、健康教育內(nèi)容固定，因患者受教育程度、年齡不同，對相同健康教育內(nèi)容接受程度不同，因此，患者健康教育知曉程度存在明顯差異。

1.2.2 觀察組 采用首次透析負責制護理模式，具體內(nèi)容如下。①制訂首次透析負責制的方案。制訂首次透析負責制查檢表，由醫(yī)生結(jié)合臨床實際工作提供建議，并結(jié)合首因效應對患者接觸治療問題進行總結(jié)，對可能影響后期維持性血液透析的因素進行歸納，從而調(diào)整護理工作的內(nèi)容。該查檢表應對護理人員目前的工作進行指導，包括對患者全程護理分析，如飲食護理、并發(fā)癥預防、自我護理、健康教育等[1]。②護理人員執(zhí)行首次透析負責制，制訂執(zhí)行流程。對首次入院開展血液透析治療的患者進行責任護士負責制，向患者講解透析的作用、目的及產(chǎn)生的不適感，幫助患者穩(wěn)定情緒，能夠按照醫(yī)護人員的要求開展治療。責任護士了解患者化驗結(jié)果、病情進展、心理變化及家庭支持情況，依據(jù)患者的實時情況進行一對一、分階段講解，按照透析前、中、后出現(xiàn)的不同問題有針對性地進行教育[2]。在制訂流程過程中，患者治療期間的整個閉環(huán)從開始透析到維持透析，包括因病情改變?nèi)朐褐委?，同樣由責任護士進行追蹤隨訪，針對患者病情改變的危險誘因制訂新的、有針對性的健康教育[3]。此外，在健康教育和飲食指導方面，根據(jù)分管患者認知能力采取不同健康教育方式，對認知能力差者避免使用“克”“優(yōu)質(zhì)蛋白”等專業(yè)性強的詞語，可使用量化詞語，將優(yōu)質(zhì)蛋白具體到食物名稱如“一個雞蛋大小”，使患者更直觀接受，貼近生活。③教育培訓制度的完善。在教育培訓方面，加強血液凈化護士專業(yè)能力的培訓，定期進行業(yè)務學習，提高護士業(yè)務水平，注重護士溝通能力、應變能力的培訓，提高護士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)有深度的責任護士[4]。④完善管理制度。完善科室制度，確保工作有流程、有考核、有對比，定期匯報分管患者的病情進展及治療情況，責任護士的同一患者對比，不同責任護士分管的患者對比，比較患者透析充分性、血紅蛋白達標率、血清白蛋白達標率、血壓達標率、尿素清除率、心理問題和生活治療，調(diào)查患者對責任護士的滿意度，使護理人員對患者的護理效果可以量化對比，提高護理人員的責任心和執(zhí)行力，結(jié)合患者管理情況和實際情況實施獎勵措施，加入并完善責任護士評優(yōu)機制，由此提升護理人員工作積極性。

1.3 評價指標 比較兩組血紅蛋白達標率(>100 g/L)、血清白蛋白達標率(>35 g/L)、血壓達標率[<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、尿素清除率及對護理服務的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組血紅蛋白、血清白蛋白、血壓達標、尿素清除指數(shù)比較 見表1。

表1 兩組血紅蛋白、血清白蛋白、血壓達標、尿素清除指數(shù)比較[例(%)]

2.2 兩組滿意度比較 觀察組滿意度為91.67%(44/48)，對照組滿意度為81.25%(39/48)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

首次透析負責制屬于新興的護理制度，能針對護理人員的工作流程進行規(guī)范化梳理，完善各項制度，制訂符合實際情況的護理方案，具有可行性、合理化、科學化、規(guī)范化等優(yōu)勢。傳統(tǒng)的護理模式，護士對所有患者“一視同仁”，面對患者詢問時，因不熟悉患者首要問題，只是告知尿毒癥患者通常問題，解決不了主要問題，患者對護士滿意度下降，從而使患者治療依從性下降，患者不配合甚至抵觸，治療效果和生活質(zhì)量下降，如此導致惡性循環(huán)，不利于患者遠期生存率。而采用首次透析負責制的護理模式，在患者首次透析時指派責任護士，責任護士對管理的患者做到全面掌握，根據(jù)醫(yī)生建議和首因效應制訂有針對性的護理方案，在患者進入透析室后有人管，隨著透析的進展，患者出現(xiàn)問題有人可問，并針對特點提出合理的護理措施。對首次透析負責制的實施，執(zhí)行的關(guān)鍵在于責任護士的綜合能力，所以在對護理人員常規(guī)護理培訓的同時，注重提升綜合能力和業(yè)務專項水準，確保護理人員在工作中對護理操作有熟練度，在專業(yè)知識水平具有扎實基礎(chǔ)，在面對護理問題時具有獨自或合作解決問題的能力；具有批判性思維，對未出現(xiàn)的問題產(chǎn)生預見性，并通過合理的措施，避免患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；具有良好的心理溝通能力，幫助患者緩解心理壓力,使其快速接受透析治療，加強患者護理依從性，才能更好地開展后續(xù)工作；此外，對準備接受透析患者，注重分析透析目的、作用、重要性；對首次透析患者透析方式存在抵觸或擔憂的情緒，缺乏實際認知，要求護理人員充分發(fā)揮以患者為中心的護理服務，提升患者治療依從性和舒適性[5-6]。

在首次透析負責制的實施中，首先，應當結(jié)合主治醫(yī)生的診斷結(jié)果對患者治療活動實施干預，選擇責任護士了解患者實際情況做好基礎(chǔ)教育，結(jié)合實際情況開展個體化指導[7]。其次，建立血液透析健康教育路徑，向患者及家屬講解血液透析的重要性、透析探視制度、透析原理、治療過程、需要配合的事項、如何維持干體重，同時指導患者對血管通路具有自我檢查意識，加強內(nèi)瘺維護和用藥指導[8]。在健康教育上注重飲食原則和營養(yǎng)建議，但大多數(shù)護士在健康教育方面缺乏主觀能動性。在營養(yǎng)建議方面，由于目前健康指導缺乏統(tǒng)一的標準，血液凈化護士對透析患者飲食指導實施起來相對困難。因而，應加強對血液凈化臨床護士的營養(yǎng)培訓，幫助樹立正確的臨床角色，提供學習機會，提升營養(yǎng)健康行為[9]。最后，通過多種方式組織護理人員加強專業(yè)知識、心理護理等培訓，更好地學習血液凈化知識，從根本上提升專業(yè)護理技能。護理人員應具有溝通技巧，應變能力，可完善管理體系，明確護理目標，選擇適合的護理方案[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血紅蛋白達標率、血清白蛋白達標率、血壓達標率、尿素清除率及滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明在首次透析負責制管理模式中，護理人員能夠打破常規(guī)護理的定式思維，按照工作要求完成護理任務，提升護理人員的工作執(zhí)行能力。個人的執(zhí)行力是將想法變成行動，將行動變成結(jié)果，保質(zhì)保量地完成工作；團隊執(zhí)行力表現(xiàn)的則是戰(zhàn)斗力、競爭力和凝聚力，提升血液凈化護理人員整體的執(zhí)行力，有助于血液凈化中心優(yōu)質(zhì)護理團隊的建設。另外，在實施這一管理模式下，護理人員熟悉掌握了護理流程、護理內(nèi)容，充分地了解患者的實際狀況，并能夠結(jié)合個人差異提供個體化護理服務[11]。在培訓、專項能力提升下，更好地強化初級護理人員能力，遇到問題積極尋求解決問題的方案，并在完整的培訓考核中提升自己。護士隊伍整體素質(zhì)的不斷提高，專科護士技術(shù)水平的不斷加強，是護理發(fā)展的臨床需求，“以病人為中心”的整體護理理念，滿足患者身心健康需求是現(xiàn)階段的工作目標。在研究中提出，首次透析負責制管理模式可加強對患者針對性服務，并提升護理人員工作判斷力、助理能力，從而提升職業(yè)成就感。

綜上所述，對尿毒癥這一特殊的群體，采用首次透析負責制管理模式進行管理，不僅可以提升護理人員責任心和執(zhí)行力，提升團隊競爭力，還可以使透析患者具有歸屬感，提高生活質(zhì)量。