孫廣勝，張億橋，葉年英，周牛牛，黃 均

(深圳市康寧醫(yī)院 廣東深圳518000)

精神分裂癥是臨床較常見的精神疾病，約占住院精神病患者的50%[1]。精神分裂癥表現(xiàn)為思維、情感、行為等精神活動(dòng)障礙或不協(xié)調(diào)的精神疾病，病情遷延、復(fù)發(fā)率高，會(huì)對(duì)患者、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重影響[2]。攻擊行為指患者在心理、社會(huì)或精神因素影響下產(chǎn)生自殺、自傷、傷人、毀物等舉動(dòng)，是精神科常見的不良事件，對(duì)患者自身、其他患者、醫(yī)護(hù)人員而言均是潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件[3]。雖然保護(hù)性約束能夠有效預(yù)防患者攻擊行為，但具有一定弊端。治療性溝通技術(shù)是通過有目的的護(hù)患溝通，引導(dǎo)患者向積極方向發(fā)展的護(hù)理干預(yù)方法，其以患者為中心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其了解疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸[4]。引導(dǎo)式教育是醫(yī)護(hù)人員引發(fā)、引導(dǎo)、教育等干預(yù)措施，提高患者自主運(yùn)動(dòng)意識(shí)，有娛樂性、節(jié)律性，增強(qiáng)患者興趣并促使其參與[5]。2019年1月1日～2020年1月1日，我們對(duì)收治的46例住院精神分裂癥患者實(shí)施治療性溝通技術(shù)結(jié)合引導(dǎo)式教育，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的92例住院精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；②年齡≥18歲者；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清或無法進(jìn)行語言交流者；②嚴(yán)重軀體疾病者；③合并其他精神疾病者；④酒精或藥物依賴者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各46例。觀察組男27例、女19例，年齡24～69(45.64±8.71)歲；病程1～18(8.61±3.28)年；住院時(shí)間1～7(3.13±1.04)年。對(duì)照組男25例、女21例，年齡20～68(44.85±8.95)歲；病程1～22(8.94±3.06)年；住院時(shí)間1～9(3.30±1.17)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予精神科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)、健康教育及疑問解答，患者自愿參與康復(fù)科提供的健康活動(dòng)及訓(xùn)練，同時(shí)評(píng)估患者攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高?；颊呓o予干預(yù)措施降低攻擊行為的發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者攻擊行為的征兆并呼叫其他護(hù)理人員進(jìn)行協(xié)助，安撫患者并穩(wěn)定其情緒，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或保護(hù)性約束，做好保護(hù)性約束患者基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予治療性溝通技術(shù)結(jié)合引導(dǎo)式教育，主要內(nèi)容如下。

1.2.2.1 治療性溝通技術(shù) ①建立合作關(guān)系。通過開放式及封閉式相結(jié)合的交談方式，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)不愿意住院患者采用迂回的方式進(jìn)行勸說，從簡單的聊天形式作為切入點(diǎn)，如“最近是睡眠不好？心情比較煩躁嗎？”“心情不好的話，要不您先暫時(shí)住下來，醫(yī)生幫您調(diào)整一下，您看可以嗎？”，站在患者角度考慮，讓其參與決策并幫助分析利弊，引導(dǎo)患者主動(dòng)住院觀察；幫助不愿服藥患者，分析服藥益處及不遵醫(yī)囑服藥可能出現(xiàn)的后果。②共情溝通：理解患者由于用藥導(dǎo)致身體不適及不良反應(yīng)，傾聽患者主訴，給予安慰及支持，講解疾病相關(guān)知識(shí)、藥物治療及相關(guān)不良反應(yīng)，減輕其因?yàn)閷?duì)疾病及藥物未知導(dǎo)致的焦慮、抑郁情緒。當(dāng)出現(xiàn)攻擊行為征兆時(shí)，護(hù)理人員先與患者溝通，分析沖動(dòng)帶來的后果，幫助穩(wěn)定情緒，滿足其合理要求，并且指導(dǎo)患者應(yīng)用其他宣泄方式轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂、看書、運(yùn)動(dòng)、拳擊等。當(dāng)以上措施無效時(shí)，給予短暫性的保護(hù)性約束措施，避免傷及自己或其他人，待其情緒穩(wěn)定后給予解除。聯(lián)合患者共同制訂治療目標(biāo)，按照計(jì)劃完成治療及護(hù)理工作，在此期間肯定患者配合及努力，鞏固治療效果，并及時(shí)了解患者情緒狀態(tài)，給予針對(duì)性指導(dǎo)及干預(yù)。③非語言溝通：在與患者溝通時(shí)站在其正前方或靠右側(cè)1.0～1.2 m處，當(dāng)患者具有攻擊征兆時(shí)進(jìn)行退讓；與患者溝通時(shí)身體前傾，面帶微笑，眼神自然地停留在患者眉眼與肩膀之間，同性之間給予握手、拍肩、擁抱等較親密的非語言行為給予支持及安慰；當(dāng)患者積極配合治療及護(hù)理、取得改善及進(jìn)步時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予贊揚(yáng)的動(dòng)作及眼神，使患者從中獲得自信及成就感。

1.2.2.2 引導(dǎo)式教育 ①認(rèn)知、感知訓(xùn)練：將患者較熟悉的物品放于面前，引導(dǎo)思考并講述物品名稱、用途及相關(guān)事物等，鍛煉患者認(rèn)知功能；根據(jù)興趣愛好等具體情況，引導(dǎo)并促使患者參與機(jī)體娛療活動(dòng)，包括聽音樂、看書、打牌、下棋、廣播操、玩游戲等，提升患者生活樂趣，并對(duì)表現(xiàn)突出者給予獎(jiǎng)勵(lì)，刺激患者感官功能。②社交訓(xùn)練：對(duì)患者溝通及人際交往進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，應(yīng)用模擬場景培養(yǎng)患者正確的社交處事方法，并對(duì)其中出現(xiàn)的問題給予糾正，使患者之間及護(hù)患之間和諧相處；在特殊的日子或節(jié)日為患者創(chuàng)造相應(yīng)的氛圍，并引導(dǎo)其回憶此時(shí)的場景，重溫這類特殊時(shí)刻。③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：由康復(fù)師、醫(yī)生及護(hù)理人員結(jié)合患者具體身體情況，制訂合適的運(yùn)動(dòng)方案，使用規(guī)范的語言指導(dǎo)患者執(zhí)行，主要包括自主進(jìn)餐、整理床鋪、自行穿衣等簡單日?；顒?dòng)，然后給予進(jìn)階運(yùn)動(dòng)如慢跑、跳繩等。④情景導(dǎo)向訓(xùn)練：由護(hù)理人員引導(dǎo)患者至具體的訓(xùn)練位置，介紹相應(yīng)的環(huán)境、在場人員、今日日期及天氣等相關(guān)情況，然后由患者進(jìn)行復(fù)述；另外，選取天氣適宜時(shí)組織患者外出散心，接觸大自然從而放松身心。

1.3 觀察指標(biāo) ①攻擊行為：采用外顯攻擊行為量表(MOAS)[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后攻擊行為，該量表分為言語攻擊、財(cái)產(chǎn)攻擊、自身攻擊、體力攻擊4項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)攻擊危害程度給予×1，×2，×3，×4的加權(quán)分，每項(xiàng)按照嚴(yán)重程度采用5級(jí)評(píng)分法，總分為4項(xiàng)加權(quán)分之和，分?jǐn)?shù)越高表示攻擊危險(xiǎn)程度越高。②精神病性癥狀：采用簡明精神病量表(BPRS)[8]評(píng)估兩組干預(yù)前后精神病性癥狀，該量表包括焦慮抑郁、思維障礙、激活性、缺乏活力、敵對(duì)猜疑5個(gè)維度，共18項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高表示精神病性癥狀越嚴(yán)重。③社會(huì)支持：采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[9]評(píng)估兩組干預(yù)前后社會(huì)支持，該量表包括客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持程度越高。④社會(huì)功能：采用住院精神病患者社會(huì)功能評(píng)定量表(SSFPI)[10]評(píng)估兩組干預(yù)前后社會(huì)功能，該量表包括日常生活能力、動(dòng)性和交往情況、社會(huì)活動(dòng)技能3個(gè)因子，采用5級(jí)評(píng)分法，總分0～48分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)功能越良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組攻擊情況比較 見表1。

表1 兩組攻擊情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后MOAS、SSFPI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MOAS、SSFPI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后BPRS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后BPRS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較(分，

3 討論

精神分裂癥屬于終身性慢性疾病，主要表現(xiàn)為興奮、幻覺及妄想等[11]。隨著生活及工作壓力的增加，精神分裂癥發(fā)病率在增長，不僅影響身心健康，還對(duì)家人及社會(huì)造成影響，且部分精神分裂癥患者存在攻擊行為傾向，危害自身及他人生命安全。因此，如何利用心理護(hù)理預(yù)防精神分裂癥患者攻擊行為，使其適應(yīng)社會(huì)是精神分裂癥臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。

治療性溝通技術(shù)是通過有目的的呼喚溝通，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，然后通過疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育，引導(dǎo)患者向積極方面進(jìn)展[12]。引導(dǎo)式教育是根據(jù)患者身體情況及功能缺損程度制訂多方面的訓(xùn)練計(jì)劃，通過聽、說、做等方式，恢復(fù)患者相應(yīng)功能，患者在進(jìn)行自主的活動(dòng)時(shí)會(huì)體驗(yàn)大腦支配肢體活動(dòng)的感覺，提升康復(fù)興趣及信心[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組暴力行為發(fā)生率及保護(hù)性約束使用率均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示治療性溝通技術(shù)結(jié)合引導(dǎo)式教育能夠改善精神分裂癥患者攻擊行為。分析其原因：在治療性溝通技術(shù)中，共情護(hù)理能夠在患者出現(xiàn)攻擊行為征兆時(shí)，給予保護(hù)性約束的過程中進(jìn)行有效溝通，患者感受到被尊重及被理解，護(hù)理人員責(zé)任心被調(diào)動(dòng)，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的良好建立，降低攻擊行為及醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率。同時(shí)在患者被精神分裂癥的癥狀支配無法控制自身行為時(shí)，使用保護(hù)性約束前與患者進(jìn)行協(xié)商，尊重患者意愿，在進(jìn)行約束過程中做好心理建設(shè)及安慰，約束后加強(qiáng)觀察并給予心理疏導(dǎo)，盡量減輕患者身體及心理不適，讓患者感受保護(hù)性約束的必要性及優(yōu)勢，而不是將保護(hù)性約束看作是懲罰或屈辱的工具。在住院期間，護(hù)理人員始終注重與患者溝通交流，協(xié)助患者合理宣泄自身情緒，轉(zhuǎn)移注意力，使患者理解并主動(dòng)配合治療及護(hù)理工作，保證醫(yī)療安全。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組MOAS、BPRS評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明治療性溝通技術(shù)結(jié)合引導(dǎo)式教育能夠有效改善患者精神癥狀。分析其原因：精神分裂癥患者需長期接受藥物治療及系統(tǒng)的精神康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)式教育能夠使患者自愿、輕松地接受疾病知識(shí)教育，糾正對(duì)疾病及治療的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而以良好的認(rèn)知面對(duì)疾病及壓力，給予多方面訓(xùn)練，提升恢復(fù)效果。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)分泌類似嗎啡功能的內(nèi)啡肽，有效緩解壓力，使患者產(chǎn)生愉悅感，促使病情緩解。積極的社會(huì)支持能夠改善住院精神分裂癥患者的主觀能動(dòng)性，提升主觀、客觀支持及患者對(duì)支持的利用程度，能夠使患者獲得更多的社會(huì)支持，改善患者恢復(fù)學(xué)習(xí)及工作能力的效果，增加社會(huì)功能及回歸社會(huì)的可能性[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組SSRS、SSFPI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因：通過引導(dǎo)式教育使患者主觀能動(dòng)性得到有效培養(yǎng)，加之醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助，引導(dǎo)患者利用社會(huì)支持、感受社會(huì)支持，動(dòng)員患者參加多種訓(xùn)練活動(dòng)，引導(dǎo)其在活動(dòng)中獲得支持感，提升社會(huì)功能。

綜上所述，治療性溝通技術(shù)結(jié)合引導(dǎo)式教育在精神分裂癥患者中應(yīng)用效果良好，能夠降低攻擊行為發(fā)生率，確?；颊?、醫(yī)護(hù)人員安全，提升社會(huì)支持及社會(huì)功能，從而緩解病情嚴(yán)重程度。